Formulario Declaración Jurada De Situación Socioeconómica

Medida de Independencia Funcional
DECLARACION JURADA DE SITUACION SOCIOECONOMICA
Lugar y fecha ....../......../..........
DATOS DEL AFILIADO
N° AF:
APELLIDO Y NOMBRE:
CALLE:
BARRIO:
N°:
ESTADO CIVIL:
EDAD:
LOCALIDAD:
ACTIVIDAD:
INGRESOS:
TE:
EDAD:
BENEFICIARIO DE LA SOLICITUD:
ESTADO CIVIL:
DATOS DEL GRUPO CONVIVIENTE
ESTADO CIVIL
APELLIDO Y NOMBRE
PARENTESCO
ACTIVIDAD
EDAD
INGRESOS
.
ASPECTO ECONOMICO Y HABITACIONAL
VIVIENDA
TIPO DE
VIVIENDA
BUENO
MUY BUENO
LADRILLOS
TECHOS
Sede Central
Marcelo T. de Alvear 758.
Bº Güemes - Córdoba.
ZINC
CHAPA
LOZA
ALQUILADA
PRECARIA
CASA INDIVIDUAL
DEPARTAMENTO
ESTADO
GENERAL
MUROS
PRESTADA
PROPIA
OTROS
OTROS
Horario de atención:
de 08:00 a 20:00 hs.
DETERIORADA
TERMINACION Revoque
SERVICIOS
Pintura
LUZ ELECTRICA
$
CANT
DORMITORIOS
CANT. BAÑOS
SIN TERMINAR
Pisos
AGUA CTE.
E-mail: [email protected]
www.apross.gov.ar
GAS
NAT.
Medida de Independencia Funcional
DECLARACION JURADA DE SITUACION SOCIOECONOMICA
OTROS BIENES A DECLARAR
COBERTURA SOLICITADA Y GASTO QUE DEMANDA
EXPONGA TODOS LOS DETALLES DE INTERES PARA UNA MEJOR EVALUACION DEL CASO
.
QUIEN SUSCRIBE..............................................................................DNI N°............................................
DECLARA BAJO JURAMENTO QUE LO MANIFESTADO PRECEDENTEMENTE SE AJUSTA EN UN TODO
A LA VERDAD REAL, CONOCIENDO LA DISPOSICION DEL ART. 293 DEL CODIGO PENAL,
REGLAMENTACION ESPECIFICA DEL APROSS.
...................................................................
FIRMA DEL AFILIADO
OPINION PROFESIONAL
........................................................................
FIRMA PROFESIONAL INTERVINIENTE
Sede Central
Marcelo T. de Alvear 758.
Bº Güemes - Córdoba.
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