anexo ix - solicitud deportistas
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ANEXO IX DEPORTISTAS SOLICITUD SUBVENCIÓN PARA DEPORTISTAS INDIVIDUALES DE BREÑA ALTA PARA EL AÑO 2015. DATOS GENERALES Nombre y Apellidos:__________________________________________________________ N.I.F.:___________________Fecha de Nacimiento: ________________________________ Dirección:__________________________________________________________________ C.P. y Localidad:______________________Tlfnos.:________________---______________ Correo electrónico.: DATOS DEL CLUB AL QUE PERTENECE: Nombre:___________________________________________________________________ Domicilio Social:____________________________________________________________ Modalidad Deportiva:_________________________________________________________ Breña Alta, a___de_________________de 2015. Firma del Deportista Firma del Presidente del Club Firma del Secretario Sello del Club SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE BREÑA ALTA La falsedad en documento público es un delito tipificado por el Código Penal. Los datos que se suministren se regirán por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, siendo tratados conforme a las exigencias legales y guardándose las medidas que garantizan su confidencialidad.
