¿Qué hacer con el paciente hipertenso arterial resistente al

¿Qué hacer con el paciente hipertenso
arterial resistente al tratamiento?
Raúl F. Echeverría
Universidad Nacional de La Plata,
Buenos Aires, Argentina
Para algunos expertos un paciente tiene hipertensión resistente o refractaria cuando no se logra la meta de
una presi ón arterial (PA) normal habiéndosele prescripto tratamiento con 3 o más drogas en combinación y
dosis adecuadas y que incluyan un diurético (D), otros agregan el requisito de que también se le hayan
indicado modificaciones en el estilo de vida [1] .
Combinaciones apropiadas son aquellas que incluyen drogas de distinto mecanismo de acci ón, y dosis
adecuadas, según nuestro parecer, son las medias, aunque algunos hablan de dosis casi máximas [2] .
La meta de PA normal es < 140-90mmHg aunque debemos recordar que en los diabéticos es <130-80mmHg
y en los nefrópatas con proteinuria mayor a 1g/día < 125-75mmHg. En los pacientes con hipertensión
sistólica aislada la meta es PA sist ólica < 160mmHg.
Antes de catalogar al paciente como resistente al tratamiento es necesario estar seguro que sus cifras de PA
sean realmente iguales o superiores a 140-90mm Hg y deslindar valores falsamente elevados que pueden
deberse a:
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Utilizaci ón de un manguito inadecuado en pacientes obesos.
Hipertensión arterial (HA) en el consultorio y PA normal en el MAPA o en la toma domiciliaria: HA de
chaquetilla blanca en pacientes tratados, también llamada hipertensión de consultorio.
Pseudohipertensión en pacientes añosos con rigidez arterial: la PA medida con el esfigmanómetro no
se normaliza con el tratamiento que, además, ocasiona síntomas de hipoperfusión cerebral ya que la
presi ón intraarterial es normal.
Descartadas estas circunstancias que son las causas de la denominada "hipertensión refractaria espuria" lo
primero que debemos hacer, desde un punto de vista práctico, es asegurarnos que el paciente esté
cumpliendo con las indicaciones, tanto en lo referente a la medicación como a las modificaciones saludables
en el estilo de vida, especialmente en cuanto a tabaquismo y a consumos excesivos de alcohol y de sal. Ante
la menor duda con respecto a la observancia de la dieta hiposódica se medir á la natriuresis, que no deberá
exceder de 100 mEq/día.
Comprobada la adherencia al tratamiento y ante la persistencia de la HA debemos investigar sus posibles
causas, tabla 1.
Tabla 1. POSIBLES CAUSAS DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL RESISTENTE
Condiciones asociadas
Obesidad - Resistencia a la insulina
Apnea del sueño
Dolor y/o estrés mental crónicos
Interacción medicamentosa
Drogas antiinflamatorias no esteroideas incluyendo los
inhibidores de la COX-2
Anticonceptivos orales
Corticoesteroides
Simpaticomiméticos (descongestivos nasales,
anfetaminas, cafeína)
Cocaína
Eritropoyetina
Ciclosporina
Hipertensión arterial secundaria
Insuficiencia renal
Enfermedad renovascular
Hiperaldosteronismo primario
Enfermedades tiroideas
Feocromocitoma
La obesidad de tipo central o abdominal con una circunferencia de la cintura > 102 cm en el varón y > 88 cm
en la mujer es uno de los rasgos definitorios del sindrome metabólico o de resistencia a la insulina. Este
sindrome puede interferir con el logro de la meta de PA [3] . El tratamiento consiste en la reducción de peso y
el aumento de la actividad física.
La apnea del sueño debe sospecharse en sujetos obesos que roncan, tienen episodios de apnea observada
durante el sueño y presentan somnolencia diurna. El tratamiento adecuado, reducción de peso y
eventualmente oxígeno a presión positiva, puede mejorar el control de la hipertensi ón [4] .
El estrés crónico, los estados de ansiedad y las crisis de pánico pueden interferir con el control de la HA
los resultados de distintas formas de psicoterapia no han sido concluyentes.
[5] ,
Las DAINE, incluyendo los inhibidores de la COX-2, pueden interferir el efecto antihipertensivo de los IECA
mediante su acción sobre las prostaglandinas vasodilatadoras [6] ; además pueden causar retención de agua
y sodio y de esta forma antagonizar la acci ón de todos los f ármacos, con la excepci ón, quizá, de los
bloqueantes cálcicos.
Las mujeres que toman anticonceptivos orales tienen una mayor prevalencia de HA y estos fármacos podrían
ser causa de hipertensi ón resistente; al ser suspendidos, la PA desciende lentamente [7] .
La administraci ón crónica de corticoesteroides, a través de su efecto mineralocorticoide, provoca retención de
agua y sal e hipertensión volumen dependiente.
Los efectos de las aminas simpaticomiméticas son el resultado de su actividad agonista α-adren érgica y
pueden interferir con la respuesta al tratamiento antihipertensivo [8].
Debe descartarse el consumo de cocaína en todo paciente que concurra a un servicio de urgencia por
problemas relacionados con la HA [9] .
Los pacientes trasplantados de corazón, riñón o hígado que reciben ciclosporina presentan HA en 50-70%.
Esta droga produce vasoconstricci ón renal y retenci ón de agua y sodio llevando a una hipertensión volumen
dependiente. Los D, los bloqueantes cálcicos (BC) y los inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA) son de utilidad [10].
Un tercio de los pacientes que reciben eritropoyetina recombinante humana presenta HA debido al aumento
de las resistencias periféricas lo que obliga a la reducción de la dosis y en algunos casos a la suspensión del
fármaco [11] .
Hipertensión arterial secundaria
La hipertensión arterial secundaria es frecuente entre los pacientes con resistencia al tratamiento y su
presencia debe ser investigada en aquellos en quienes se hayan excluido las causas anteriormente
mencionadas o presenten síntomas o signos característicos de causas específicas. Describiremos los
elementos de sospecha y los primeros estudios; si éstos son positivos el paciente debería ser derivado a un
centro especializado para completar su evaluaci ón y tratamiento.
La insuficiencia renal se detecta en los estudios básicos de laboratorio de todo hipertenso que en esa
circunstancia mostrarán una creatininemia elevada y una depuración de creatinina disminuida que si es
menor de 40 ml/minuto hace que los D tiac ídicos pierdan eficacia, pudiendo ocasionar resistencia al
tratamiento. Deberán ser reemplazados por los D de asa, que en el caso de la furosemida deberá
administrarse en, al menos, dos tomas diarias.
La hipertensión renovascular es causada por estenosis de la arteria renal que puede asentar en el tronco o
en las ramas de división extra o intraparenquimatosas; es producida por ateroesclerosis en el 63% de los
casos y en el 32% de los mismos por la enfermedad fibromuscular; en el resto, se debe a fístulas
arteriovenosas, aneurismas, embolias, arteritis, neurofibromatosis, defectos técnicos en la anastomosis de la
arteria renal postrasplante renal y compresiones extrínsecas provocadas por causas diversas. La estenosis
ateroesclerótica predomina en los hombres de más de 45 años y la ocasionada por la enfermedad
fibromuscular en las mujeres jóvenes. Los criterios clínicos que la sugieren son:
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Soplo sistodiastólico epigástrico, subcostal, en el flanco o lumbar.
HA acelerada o maligna.
Rriñón pequeño unilateral.
HA severa en los niños, los adultos j óvenes, o luego de los 50 años.
Inicio o agravamiento súbitos de la HA a cualquier edad.
Deterioro inexplicable o súbito de la función renal.
HA refractaria a un tratamiento apropiado con tres drogas.
Deterioro de la función renal por el empleo de IECA.
Enfermedad ateroesclerótica extensa en los territorios cerebral, coronario y periférico.
El mejor procedimiento incruento para investigar la presencia de la HRV parece ser el centellograma renal
con Tc 99-Acido dietilenetiamina pentaacético (DTPA). La presencia de una asimetría en la captación del
DTPA por los riñones tiene, para el diagnóstico de HRV, una sensibilidad de 71% y una especificidad de 75%
[12] . Existe asimetría en la captación del DTPA cuando están presentes uno o más de los siguientes
indicadores [12] :
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Una captación por el riñón isquémico de 40% o menos del total.
Un retraso en el pico de la captaci ón máxima en el riñón isquémico de, por lo menos, 5 minutos.
Una retención superior a 20% en el riñón isquémico a los 15 minutos.
Si el centellograma con DTPA se realiza 60 minutos después de una toma de 25 mg de captopril, los
indicadores de asimetría recién mencionados adquieren una sensibilidad de 94% y una especificidad de 95%
para el diagnóstico de HRV [13] . Cuando esta prueba es positiva, un segundo centellograma con DTPA sin
captopril puede dilucidar si los hallazgos corresponden a la presencia de una estenosis de la arteria renal
(mejora la captación) o a una enfermedad parenquimatosa unilateral (sin cambios en el segundo
centellograma).
El hiperaldosteronismo primario es causado por un adenoma productor de aldosterona o por hiperplasia
suprarrenal idiopática. Históricamente su frecuencia se estimaba en no m ás del 1% en la poblaci ón de
hipertensos cuando la sospecha surgía a partir del hallazgo de una kalemia < 3,5 mEq/L o < 3 mEq/L cuando
el paciente estaba recibiendo diuréticos. La comprobación de que existen casos con kalemias normales
(alrededor de 50%) hizo que se utilizara la relación aldosterona/renina para el diagnóstico y a partir de ese
momento su frecuencia, según algunos autores, puede llegar al 10% [14] [15]. Galley y colaboradores
comunican una prevalencia de 17% en hipertensos mal controlados [16] . En 88 pacientes con hipertensión
resistente Calhoun y colaboradores [17] encontraron 18 casos de hiperaldosteronismo primario (20%).Ante
una hipokalemia el paso siguiente es medir potasio en orina de 24 horas, si es mayor de 30 mEq/día
corresponde determinar la actividad de renina plasmática y si ésta es baja se deberá continuar con el dosaje
de aldosterona.
Dada la alta prevalencia de hiperaldosteronismo primario en los pacientes con hipertensión resistente su
presencia deberá investigarse también en aquellos sin hipokalemia. En estos casos el mejor test parece ser
la determinación de la relación en plasma de aldosterona/actividad de renina. En el estudio de Calhoun [17]
todos los pacientes estuvieron con un régimen antihipertensivo estable durante al menos un mes previo a la
evaluaci ón, no se interrumpió ningún medicamento salvo espironolactona, amilorida o triamtireno que fueron
reemplazados por hidroclorotiazida y se normalizó la kalemia con potasio oral hasta alcanzar un nivel > 3,5
mEq/L. Una relación elevada (> 20%) aldosterona en plasma/actividad de renina plasmática tuvo una
sensibilidad de 89% y una especifidad de 71% que se corresponden con valores predictivo positivo de 44% y
negativo de 96%. Catorce sujetos con hiperaldosteronismo primario confirmado fueron tratados con
espironolactona y tuvieron una reducción significativa de sus valores de PA.
La HA secundaria a un feocromocitoma puede ser resistente al tratamiento y aun presentar aumentos de la
PA con la toma de betabloqueantes. La hipertensión puede ser sostenida o con episodios de paroxismos con
elevaciones importantes de la PA acompañadas de cefalea, temblores, sudoración, palidez, palpitaciones y
taquicardia. El procedimiento más simple de detección es la medición de metanefrinas urinarias.
El hipotiroidismo, especialmente frecuente en las personas de edad avanzada, debe ser tenido en cuenta ya
que es causa hipertensi ón resistente [18] . Ante la sospecha clínica se deberá solicitar la determinación
plasmática de TSH.
Conclusiones sobre el manejo del paciente con hipertensión resistente
Es necesaria la confecci ón de una historia cl ínica completa.
Si la PA no se ha normalizado en un paciente que tiene indicados cambios saludables en el estilo de vida y
un esquema terapéutico que incluye 3 o más drogas (una debe ser un D) en combinaci ón y dosis adecuadas,
la primer tarea es asegurarnos que esté cumpliendo con las prescripciones.
Comprobada la adherencia al tratamiento debemos descartar medición inadecuada de la PA, hipertensión de
consultorio y pseudohipertensión.
Cumplido esto investigaremos la ingesta de drogas capaces de producir HA y la presencia de condiciones
cl ínicas asociadas como obesidad-resistencia a la insulina, apnea del sueño y estrés crónico.
Por último indagaremos por la presencia de síntomas y de signos clínicos o de laboratorio característicos de
alguna de las hipertensiones secundarias.
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Actualización: 10 -Oct-2003
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