Hipertensión maligna

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Hipertensión maligna
A. Botey Puig y E. Poch López de Briñas
Servicio de Nefrología. Hospital Clínic. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Universidad de Barcelona
La hipertensión acelerada o maligna se caracteriza clínicamente por una presión arterial
muy elevada y una retinopatía hipertensiva (fondo de ojo grado III o IV). Su prevalencia es escasa
y puede aparecer en cualquier forma de hipertensión tanto esencial como secundaria. Los dos
principales factores que determinan su aparición son el nivel absoluto de presión arterial y su rapidez
de instauración. Esta forma de hipertensión acostumbra a ser sintomática, con múltiples
complicaciones acompañantes y de no tratarse puede ser incluso fatal. Constituye una verdadera
urgencia médica, requiriendo la administración de fármacos por vía parenteral. Se describe el
objetivo terapéutico inmediato, así como pautas de selección del fármaco según el paciente
y las complicaciones presentes.
Concepto y criterios diagnósticos
La hipertensión maligna es una hipertensión arterial rápidamente progresiva caracterizada,
desde el punto de vista anatomopatológico, por
lesiones arteriolares graves y clínicamente por la
existencia de presión arterial (PA) muy elevada,
hemorragias y exudados retinianos y, a menudo
aunque no necesariamente, edema de papila.
Las cifras de PA suelen ser superiores a 120
mmHg de diastólica, y el concepto de rápidamente progresiva nos indica que de no tratarse
cuidadosamente aparecen sucesivas lesiones
vasculares en órganos diana que condicionan
el pronóstico de la enfermedad y puede llegar a
ser fatal. Hasta hace unos diez años se distinguía el término de hipertensión maligna de la
hipertensión acelerada, según existiera un fondo del ojo con retinopatía grado IV (edema de
papila bilateral) o grado lll (sólo hemorragias y
exudados) de la clasificación de Keith-Wagener1. Posteriomente se observó que estas diferencias en los hallazgos del fondo del ojo no
condicionaban diferencias ni en la expresión
clínica ni en el pronóstico, por lo que hoy en
día se considera el término de acelerada y maligna como sinónimos2.
El término de crisis hipertensiva se refiere a un
aumento brusco de las cifras de PA, que según
la sintomatología y/o lesiones en órganos diana
requerirá una actuación médica más o menos
inmediata. Estas crisis hipertensivas constituyen
un número nada despreciable de motivo de
consulta en un servicio de Urgencias de cualquier hospital 3, y si bien puede ser una forma
de presentación de una hipertensión maligna,
aquéllas pueden aparecer sin retinopatía hipertensiva. Muchas de las crisis hipertensivas tra198
ducen un manejo inadecuado de una hipertensi ón arteri al esenci al conoci da desde hace
tiempo4.
La encefalopatía hipertensiva es la consecuencia de un aumento súbito y generalmente intenso de la PA que cursa con intensa cefalea y
alteraciones variables del nivel de conciencia
y que es reversible al reducir, mediante el tratamiento, las cifras de PA. Puede acompañar una
hipertensión maligna, pero también puede aparecer sin ésta. Se presenta con más frecuencia
en individuos previamente normotensos (embarazadas con eclampsia, jóvenes) que en hipertensos crónicos cuyas cifras de PA aumentan
progresivamente.
Prevalencia y etiología
Si la hipertensión arterial afecta alrededor de la
quinta parte de la población general, la hipertensión maligna apenas alcanza el 1 % de los
hipertensos. A medida que la detección y el
manejo de la hipertensión ha ido mejorando, su
incidencia va disminuyendo, pudiéndose considerar hoy en día como una patología rara5.
Puede aparecer en cualquier forma de hipertensión, ya sea esencial o secundaria, e incluso
puede ser la forma de presentación de una glomerulopatía como la nefropatía IgA6 o de una
vasculitis necrotizante secundaria a un lupus
eritematoso sistémico7. En una revisión efectuada por Kincaid-Smith8, de un total de 83 pacientes con hipertensión maligna, el 20 % correspondían a una hipertensión esencial y el
resto eran secundarias. De estas últimas, la
etiología más frecuente eran las glomerulonefritis primitivas (predominando con mucho la nefropatía IgA), que aparecían en el 30 % del to-
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tal, seguido por las glomerulonefritis secundarias a una enfermedad sistémica (esclerosis sistémica, nefropatía lúpica, etc.), con el 19 %, y
las nefropatías tubulointersticiales (nefropatía
del reflujo), con el 16 %. La etiología vasculorrenal era responsable solamente del 13 % de
las hipertensiones malignas. En resumen, el 80 %
de las hipertensiones malignas corresponden a
una nefropatía o patología vascular renal. En
otras series de pacientes la etiología vasculorrenal se encuentra entre el 20 %-35 % de los casos9, aunque en ello parece que intervienen
factores raciales, de manera que la etiología
vasculorrenal aparecía en el 43 % de las hipertensiones malignas en pacientes de raza blanca, pero sólo en el 7 % de los de raza negra10.
En general es más frecuente en varones que en
mujeres y más en los de raza negra, sobre todo
en jóvenes, que en caucasianos.
maligna. Los niveles de endotelina-1 son muy
elevados y no aumentan en paralelo con la
estimulación del sistema renina-angiotensina
(aunque la angiotensina II [AII] es un estímulo
para la síntesis de endotelina), por lo que se supone que el aumento es debido al daño endotelial, contribuyendo junto con aquél a la isquemia
renal 17. Un descenso de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, etc.)13 y los radicales libres de oxígeno18 pueden también estar i mpl i cados, aunque su papel es más
incierto.
Recientemente se ha sugerido la participación
de mecanismos inmunológicos celulares19 y la
existencia de autoanticuerpos contra los receptores adrenérgicos α120 o los de la angiotensina II21
en la fisiopatología de la hipertensión maligna,
aunque ello podría muy bien ser un epifenómeno secundario a las lesiones vasculares.
Fisiopatología
Anatomía patológica
Los dos factores de mayor importancia para determinar el inicio de la fase maligna son, probablemente, el nivel absoluto de PA y su rapidez de instauración. Aunque pueden intervenir
factores hormonales, la fase maligna es, con seguridad, una consecuencia no específica de cifras de PA muy elevadas11. Las lesiones vasculares que se producen conllevan consecuencias
isquémicas tanto a nivel de órgano (riñón) como a nivel de la propia pared vascular, estableciéndose un «círculo vicioso» entre isquemia y
PA a ambos niveles.
Toda una serie de factores hormonales intervienen en este círculo vicioso, aumentando no sólo la PA, sino también la permeabilidad de la
pared vascular12. Al 75 % de los pacientes con
hipertensión maligna se les detecta una actividad renina plasmática elevada13, con el consiguiente aumento de la secreción de aldosterona. La hipersecreción de renina secundaria a
los cambios vasculares renales producidos por
la elevación intensa de la PA es el mecanismo
que sostiene el círculo vicioso al producir, a
través de la angiotensina ll, una ulterior vasoconstricción renal con más isquemia y más secreción de renina. Además en este momento se
produce una «natriuresis de presión», con la
consiguiente reducción del volumen intravascular, que puede a su vez también estimular la secreción de renina y la actividad del sistema
nervioso simpático14. Aunque estos sistemas vasoconstrictores se encuentran por lo general activados en la hipertensión maligna, se han descrito pacientes con niveles de renina normal 15 o
incluso suprimida16.
Muchas de las sustancias vasoactivas y moduladoras de la proliferación miointimal se han implicado en la fisiopatología de la hipertensión
Las lesiones arteriolares de la hipertensión maligna afectan a muchos órganos: encéfalo, páncreas, corazón, intestino, bazo y riñón, siendo
este último el más extensamente estudiado 13.
En el riñón las lesiones más características son
la necrosis fibrinoide y la endarteritis proliferativa. La necrosis fibrinoide es posiblemente el
resultado de la lesión endotelial por la propia
hipertensión, con el depósito de proteínas plasmáticas (fibrina) en el subendotelio22. Esta lesión se reconoce como eosinofílica con detritus
de células musculares necróticas y restos proteicos en la pared arteriolar. La endarteritis proliferativa (hiperplasia o proliferación miointimal) se caracteriza por un engrosamiento de la
íntima, constituido por células musculares lisas,
restos de membrana basal y mucopolisacáridos
que conlleva un importante estrechamiento de
la luz vascular con el consiguiente aumento
de la resistencia al flujo de sangre e isquemia parenquimatosa. Esta misma lesión o muy parecida puede observarse en otras patologías como
en la esclerosis sistémica. En el modelo animal
la lesión más característica es la necrosis fibrinoide, mientras que en el hombre esta lesión se
observa raramente, quizá debido a que la presencia de sintomatología condiciona la instauración de tratamiento antes de desarrollarse la
necrosis de la pared vascular. La lesión más frecuentemente observada en el riñón humano es
una arteriosclerosis hiperplásica y una esclerosis glomerular isquémica23, y la típica hiperplasia miointimal se observa con relativa frecuencia en el riñón de individuos de raza negra24.
Si los aumentos de PA son suficientemente paulatinos para producir hipertrofia y sustitución
del tejido muscular por el fibroso, la pared vascular puede soportar niveles elevados de presión
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DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA5089
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REVISIONES
sin que aparezca la fase maligna. Hasta cierto
punto, las lesiones crónicas de la hipertensión
son protectoras. Ello explica el hecho de que la
hipertensión maligna sea infrecuente en pacientes de edad avanzada, en que las lesiones
de esclerosis vascular pueden estar presentes
por una hipertensión previa o por la propia
edad del paciente.
Sintomatología clínica
y complicaciones
La hipertensión maligna acostumbra a ser una
complicación de una hipertensión esencial mal
controlada y raramente ocurre en pacientes
previamente normotensos. Cuando éste es el
caso, ha de sospecharse la presencia de una hipertensión secundaria. Las cifras de PA, aunque
elevadas, no necesariamente son extremadamente altas, y la PA diastólica se sitúa con frecuencia entre 120 y 160 mmHg, aunque en niños, cuyos niveles basales de PA son más bajos,
estas cifras pueden ser inferiores. Generalmente
se caracteriza por un aumento relativamente
brusco de la PA, con encefalopatía hipertensiva
o sin ella.
A diferencia de la hipertensión arterial «no maligna», que acostumbra a ser asintomática, la
hipertensión maligna generalmente se acompaña de síntomas diversos como malestar general,
cefaleas, visión borrosa, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos, disnea, hematuria y oliguria. La cefalea es, sin duda, el síntoma más
frecuente y precoz, y no es raro que preceda al
resto de la sintomatología unos seis meses. En
el 75 % de los casos el cuadro se acompaña de
pérdida de peso25, como resultado de la isquemia del músculo esquelético y la pérdida excesiva de sal y agua por parte del riñón que se
observa en las fases iniciales de la hipertensión
maligna26. Sin embargo, tampoco es infrecuente observar pacientes que niegan sintomatología alguna, a pesar de presentar insuficiencia
renal terminal, insuficiencia cardíaca grave o
afectación de las capacidades cognitivas. Acostumbra a presentarse en individuos jóvenes o
de mediana edad, y sólo excepcionalmente es
una forma de presentación de una hipertensión
en edades avanzadas27.
El hecho de que una hipertensión entre en fase maligna se ha relacionado con el tabaquismo28, y en tales pacientes se ha observado una
respuesta presora superior a la normal ante el
estímulo tabáquico o ante la ingesta de cafeína29.
Gran parte de la sintomatología que presentan
estos pacientes depende de las complicaciones
acompañantes. De éstas las más propias de la
hipertensión maligna son:
200
HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 5, 2000
Encefalopatía hipertensiva
Se caracteriza por alteraciones neurológicas,
normalmente transitorias y fluctuantes, reversibles al controlar la PA, que se manifiesta en forma de cefalea intensa, confusión mental, disfagi a, al teraci ones vi sual es y convul si ones30.
Puede también manifestar alguna focalidad (hemiparesia), en cuyo caso la posibilidad de una
hemorragia intracraneal debe ser considerada.
Constituye una verdadera urgencia médica,
pues de no tratarse a tiempo puede evolucionar
hacia lesiones vasculares irreversibles e incluso
puede ser fatal (hemorragia cerebral). Si el déficit neurológico dura varias horas y es más intenso o extenso, el diagnóstico de accidente
vascular cerebral es muy probable.
Patológicamente existe edema cerebral más o
menos generalizado, aunque el líquido cefalorraquídeo (LCR) es claro y con una presión del
mismo normal o elevada. Pueden también hallarse microinfartos y hemorragias petequiales.
Estas lesiones responsables de la sintomatología
se creen debidas a una hiperperfusión más o
menos localizada, como consecuencia de unas
cifras de PA que superan el límite superior de
autorregulación cerebral 31, 32. En el hombre el
flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante
con una PA media entre 60 y 120 mmHg33, y
por encima de estas cifras se produce un exceso de perfusión tisular cerebral. El fracaso de
esta autorregulación del flujo cerebral se produce en unos territorios antes que en otros y
puede ser facilitado por la coexistencia de anemia. Si la presión arterial no se reduce, el edema cerebral empeora y la falta de autorregulación en las zonas de tejido cerebral isquémicas
pueden aumentar de volumen, provocando una
herniación aguda o una compresión más gradual del cerebro normal 34. Además, si aumenta
la presión intracraneal, por el reflejo de Cushing se produce un ulterior aumento de la PA
en el intento de mantener el flujo cerebral 35. En
la encefalopatía hipertensiva puede también
contribuir a fenómenos de isquemia cerebral
por espasmos y vasoconstricción vascular36. En
la hipertensión crónica los cambios estructurales de la pared vascular, posiblemente mediados por los nervios simpáticos37, desplaza la
curva de autorregulación hacia la derecha31,
por lo que el paciente puede incluso presentar
niveles de PA media de 180 mmHg sin que
aparezcan alteraciones de encefalopatía. Al
contrario, individuos previamente normotensos
(niños, embarazadas) son más propensos a desarrollar encefalopatía hipertensiva con niveles
de PA relativamente bajos. Por la misma razón
no es infrecuente observar en los servicios de
Urgencias encefalopatía hipertensiva tras abuso
de drogas con actividad simpaticomimética38.
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El descenso brusco de la PA durante el tratamiento en estos pacientes con hipertensión maligna puede producir isquemia cerebral por hipoperfusión, si se alcanzan niveles por debajo
de una PA media de 100-120 mmHg33, pues
por debajo de estas cifras el paciente es incapaz de autorregular su flujo cerebral. Con un
descenso gradual se permite desplazar su curva
de autorregulación hacia la izquierda, tolerando, sin sintomatología de debilidad muscular y
sensación de mareo, niveles de PA normales.
Circunstancias que aumentan el flujo cerebral
como la retención de CO 2 o la administración
de vasodilatadores cerebrales (hidralazina o nitroprusiato sódico) comportan cierto riesgo en
el tratamiento de la encefalopatía hipertensiva.
Insuficiencia renal
EI riñón es uno de los parénquimas que más se
afecta en la hipertensión maligna. La insuficiencia renal en estos pacientes, que recibe el
nombre de nefroesclerosis maligna, puede presentarse clínicamente como una insuficiencia
renal progresiva o como una insuficiencia renal
aguda. Las lesiones de proliferación miointimal
provocan lesiones isquémicas, con pérdida progresiva del número de nefronas funcionantes
que llevan al paciente a una insuficiencia renal
crónica terminal. Estas lesiones apenas mejoran
con el tratamiento antihipertensivo, por lo que
son responsables de la irreversibilidad de la insuficiencia renal 39. Por el contrario, los cambios
vasculares de necrosis fibrinoide se desarrollan
más agudamente y son responsables del componente de insuficiencia renal aguda de la nefroangiosclerosis maligna. El descenso de la PA
puede, al descender la presión de perfusión,
empeorar en un principio el filtrado glomerular.
No obstante, la reversibilidad de la necrosis fibrinoide tras unas dos o tres semanas de un correcto tratamiento provoca, en algunos casos,
un descenso significativo de las cifras de creatinina plasmática40, 41, incluso en pacientes que
han requerido diálisis42, 43.
En las fases iniciales estos enfermos pueden
presentar poliuria y polidipsia, con hiponatremia e hipopotasemia. Los factores que inducen
estos trastornos son en parte hemodinámicos y
en parte hormonales. Entre los primeros destacan la «natriuresis de presión» y entre los segundos el hiperreninismo e hiperaldosteronismo secundario a la isquemia renal. Los niveles
elevados de angiotensina ll son un potente estimulador del centro de la sed y la hormona antidiurética44. La proteinuria es un hallazgo frecuente que puede llegar a nivel nefrótico, y en
el sedimento puede observarse microhematuria
e incluso macrohematuria con cilindros hemáticos. En resumen, la hipertensión maligna pue-
de clínicamente presentarse como un síndrome
nefrítico agudo.
Anemia hemolítica microangiopática
Esta complicación es la traducción de un daño
endotelial generalizado. Se manifiesta en forma
de hemolisis intravascular con esquistocitosis,
descenso de la haptoglobina, aumento de reticulocitos y evidencia de coagulación intravascular (deposición de fibrina, aumento de los
productos de degradación del fibrinógeno y
trombopenia)45. Esto último se acompaña casi
siempre de insuficiencia renal, por lo que podría contribuir a la lesión renal. El diagnóstico
diferencial con el síndrome urémico-hemolítico
y su lesión anatomopatológica (microangiopatía trombótica) es con frecuencia un reto para
el clínico.
Otras complicaciones
En ocasiones la hipertensión maligna se asocia
a una pancreatitis aguda isquémica46 y, más raramente, las lesiones de necrosis fibrinoide en
las arterias mesentéricas provoca un abdomen
por trombosis mesentérica como forma de presentación47.
Exploraciones complementarias
La principal exploración que requiere un paciente con sospecha de hipertensión maligna es
la exploración del fondo del ojo. Los hallazgos
de una verdadera retinopatía hipertensiva (grado lll-IV)31 son de capital importancia para el
diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento del
paciente. En el fondo del ojo grado lll el calibre
arterial es muy inferior al venoso (espasmo arterial generalizado), con espasmos focales, apariencia de «hilo de plata» en cuanto al reflejo
luminoso, con desplazamiento venoso, cruces
en ángulo recto y dilataciones venosas distales.
Típicamente aparecen hemorragias y exudados.
Las hemorragias pueden ser de dos tipos: «en
llama», que son superficiales y están interpuestas entre las fibras nerviosas, y en forma de
manchas y puntos, de situación más profunda
que las fibras nerviosas. Las hemorragias son un
signo de lesión vascular grave y reciente, que
desaparecen por lo común a las pocas semanas
del control efectivo de la presión arterial. Los
exudados son tambi én de dos ti pos:
a) exudados «duros» debidos a extravasación por
lesión vascular entre las fibras nerviosas que
pueden tener una distribución radial alrededor
de la mácula («estrella macular»), el líquido se
reabsorbe, los macrófagos aclaran el residuo
proteico-lipídico y queda un depósito hialino
que algunas veces puede persistir, y b) exuda-
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DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA5089
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dos «blandos» o algodonosos, que son mayores
que los anteriores y de límites bien definidos,
no son verdaderos exudados, sino fibras nerviosas infartadas por oclusión vascular que pueden
tener una apariencia lacunar. Estas lesiones desaparecen a las pocas semanas del tratamiento
adecuado. Sin éste los exudados blandos tienen
peor pronóstico que los duros, aunque algo
mejor que el del edema de papila. En el grado
IV a las lesiones anteriores se añade papiledema. Cursa casi siempre con un aumento de la
presión del LCR, secundario a la grave lesión
vascular. A la distensión venosa le sigue un aumento de vascularización del disco óptico, que
aparece de color rosado, con límites borrosos.
Posteriormente, el disco óptico propulsa y produce un desplazamiento anterior de los vasos.
Alrededor de la papila hay hemorragias radiales
y exudados algodonosos.
Después de una cuidadosa historia clínica en
cuanto a antecedentes de hipertensión, ingesta
de drogas simpaticomiméticas y síntomas previos de afección cardíaca, cerebral y renal, y
de una exploración física en que además de la
citada exploración del fondo de ojo, ha de valorarse el estado neurológico, cardiopulmonar
(electrocardiograma), así como los pulsos periféricos, ha de efectuarse de inmediato analítica
básica dirigida a valorar el funcionalismo renal
(creatinina, ionograma, proteinuria, sedimento, etc.)
y la posible existencia de anemia hemolítica
microangiopática. Sin demorar el tratamiento,
el médico también ha de investigar una posible
causa secundaria de la hipertensión. Un sistema renina-angiotensina estimulado con hipopotasemia que nos indicaría un hiperaldosteronismo secundario en un paciente con un cierto
grado de insuficiencia renal no sería suficiente
para sospechar una hipertensión vasculorrenal
ante una hipertensión maligna, aunque esta última debería tenerse presente en pacientes de
cierta edad con evidencia de arteriosclerosis
de gran vaso. Si se sospechara un feocromocitoma hemos de tener presente el tratamiento
utilizado, pues fármacos como el labetalol pueden alterar las pruebas diagnósticas de determinación de catecolaminas y sus metabolitos.
Pronóstico
Antes de disponer de antihipertensivos potentes, el pronóstico de la hipertensión maligna
era grave, y la principal causa de muerte era la
hemorragia cerebral o la insuficiencia cardíaca.
Con un tratamiento inmediato y eficaz es posible lograr una supervivencia superior al 70 % a
los cinco años48, con una remisión, generalmente parcial, del cuadro tanto clínico como
biológico. En un principio la insuficiencia renal
puede empeorar, para mejorar después de va202
HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 5, 2000
rias semanas de tratamiento, aunque a largo
plazo lleva al paciente a una insuficiencia renal
terminal. Con la supervivencia actual de estos
pacientes la causa de muerte más probable es
el infarto de miocardio49.
Tratamiento
En la hipertensión maligna incurren varias circunstancias que la hacen catalogarse como una
emergencia hipertensiva, a saber: encefalopatía
hipertensiva, insuficiencia cardíaca, insuficiencia
renal aguda y la anemia hemolítica microangiopática. Ello requiere una actuación inmediata y,
por tanto, la administración de fármacos por
vía parenteral (tabla 1). El objetivo del tratamiento es bajar la PA para evitar la aparición o
agravación de la repercusión orgánica sin llegar, durante las primeras 24 horas, a niveles de
normotensión. La PA ha de bajarse más o menos rápidamente según la intensidad de los signos
y síntomas secundarios a la lesión orgánica
producida por la hipertensión. El error más frecuente es precisamente bajar las cifras de PA a
niveles que comprometen la perfusión tisular y
la aparición de isquemia en los órganos vitales
(corazón, cerebro y riñón).
Si el obj etivo terapéuti co general para una
emergencia hipertensiva es descender la PA
media un 25 % durante las primeras 2 horas50,
que en la práctica equivale a un descenso de la
PA sistólica y de la diastólica en un 20 %, en el
caso de que la hipertensión maligna se acompañe de encefalopatía, la PA ha de descenderse
más lentamente y se aconseja que la PA diastólica no alcance los 100-110 mmHg las primeras 24 horas. De todas formas este objetivo terapéutico ha de individualizarse dependiendo
de la sintomatología, de la perfusión de los órganos vitales, de la edad, etc. Por ejemplo, en
niños y adolescentes el objetivo a alcanzar
puede ser más bajo que en los adultos. A partir
del segundo día es aconsejable iniciar el tratamiento por vía oral para ir disminuyendo paulatinamente la medicación por vía intravenosa.
Con el tratamiento oral, el objetivo terapéutico
es descender la PA diastólica a 85-90 mmHg
en dos o tres meses, para posteriormente alcanzar las cifras óptimas según factores de riesgo
o patología cardiovascular asociada. Como ya
se ha citado, la función renal puede empeorar
transitoriamente con el tratamiento y ello no justifica un cambio en la medicación oral, a no ser
que se relacione con la administración de inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARAII), pues el sistema renina intrarrenal es el principal mediador de la autorregulación renal y/o nos puede indicar la presencia de una estenosis bilateral de la arteria renal.
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REVISIONES
TABLA 1
Fármacos antihipertensivos por vía parenteral
FÁRMACO
Nitroprusiato-Na
Nitroglicerina
Nimodipino
Diazóxido*
Labetalol
Enalaprilato
Esmolol
Urapidil
Verapamil
Fentolamina***
INICIO
DE ACCIÓN DURACIÓN
DOSIS
0,25-10 µg/kg por min en infusión
iv (dosis máxima sólo durante
10 min)
0,5-1 min
EFECTOS
SECUNDARIOS
2-3 min
Náuseas, vómitos, sudación,
contracciones musculares,
intoxicación tiocinato
y ciática
5-100 µg/min en infusión iv
2-5 min
5-10 min Cefalalgias, taquicardia, vómitos,
rubor facial,
metahemoglobinemia
0,5-2 mg/h en infusión iv
5-15 min 30-60 min Cefalalgias, taquicardia,
hipotensión, rubor facial,
aumento transaminasas
y creatinina
50-150 mg en bolus iv repetidos
1-3 min 3-12 horas Hipotensión, taquicardia,
o 15-30 mg/min en infusión iv**
agravación angina,
hiperglucemia
10-80 mg iv/cada 10 min
5-10 min 2-6 horas Broncospasmo, bloqueo A-V,
o 0,5-2 mg/min en infusión iv
hipotensión ortostática, náuseas,
prurito cuero cabelludo,
quemazón garganta
0,25-2 mg iv en 5 min/cada 6 horas 10-60 min 2-6 horas Insuficiencia renal aguda,
hipotensión en estados
hiperreninémicos, respuesta
variable
25-200 µg/kg por min en
1-5 min 10-20 min Hipotensión, náuseas,
insufusión iv
contraindicado en asma,
insuficiencia cardíaca
o bloqueo A-V
10-50 mg iv en 20 seg/cada 5 min,
2-5 min 15-20 min Vértigo, náuseas, cefalalgias,
hasta objetivo (máximo: 250 mg/d)
sudación que cede en pocos
minutos incluso sin parar
perfusión
3-25 mg/h en infusión iv
1-5 min 30-60 min Insuficiencia cardíaca,
bloqueo A-V
1-15 mg en bolos iv o 1-5 mg/min
1-2 min
3-10 min Taquicardia, rubor facial
en infusión iv
*Actualmente en desuso. **Añadir furosemida: 40-60 mg. ***Sólo en niveles elevados de catecolaminas (feocromocitoma, crisis inducidas por tiramina). iv: por vía intravenosa.
Para seleccionar correctamente la medicación
antihipertensiva por vía parenteral (tabla 1) ha
de tenerse en cuenta una serie de consideraciones generales y otras específicas de cada fármaco a utilizar. Entre las primeras cabe señalar:
1) La experiencia personal a un determinado
fármaco ha de tenerse siempre presente, sobre
todo en situaciones de emergencia.
2) Para escoger un fármaco hemos de tener
presente la rapidez de acción, la facilidad de
administración y la predisposición del paciente
a los posibles efectos secundarios.
3) A poder ser no debemos utilizar la vía parenteral más allá de 48 horas, por lo que se debe iniciar el tratamiento por vía oral lo más
pronto posible. Los criterios de elección del fármaco oral son los mismos que se utilizan en la
hipertensión «no maligna», aunque la asociación de un IECA con un antagonista de calcio
dihidropiridínico de larga acción es un tratamiento eficaz.
4) La administración en perfusión continua es
preferible a la administración en «bolus» para
un mejor control dosis-respuesta, expresando la
dosis en mg o µg (por kg o kg/min), pero nunca
en ml de la solución administrada.
5) Evitar en lo posible fármacos que puedan
provocar sedación o somnolencia (por la encefalopatía hipertensiva) y fármacos que produzcan taquicardia refleja, pues pueden aumentar
el consumo de oxígeno del miocardio y provocar coronariopatía isquémica.
6) Un diurético del asa es un buen fármaco coadyuvante de otros antihipertensivos y por tanto
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REVISIONES
debería administrarse después de descender la
PA, pues el riñón retiene sodio al descender
la presión de perfusión. Están especialmente indicados en caso de insuficiencia cardíaca o renal. Pero fuera de estas dos circunstancias, en
la hipertensión maligna puede haber una volemia disminuida por la natriuresis de presión.
Consideraciones específcas para elegir
un fármaco determinado por vía intravenosa
En este apartado se dan orientaciones preferenciales según la patología que presenta el paciente y los posibles efectos secundarios del
fármaco a utilizar (tabla 1). En caso de existir
más de una patología asociada, el médico ha
de elegir aquella que comporta un mayor riesgo para el paciente.
Encefalopatía hipertensiva
Aunque se requiere una reducción rápida de
las cifras de PA, se ha de tener presente que en
pacientes con hipertensión crónica previa o de
edad avanzada puede empeorarse la isquemia
cerebral si se normalizan rápidamente las cifras
de PA, pues estos pacientes tienen la autorregulación cerebral con los límites desplazados hacia la derecha. También son más vulnerables a
descensos bruscos de la PA los pacientes con
antecedentes de enfermedad cerebrovascular.
Afortunadamente puede que no aparezcan síntomas de hipoxia cerebral, ya que el cerebro
puede extraer más oxígeno cuando la perfusión
está disminuida. Además, el límite bajo de autorregulación puede desplazarse otra vez hacia la
izquierda utilizando fármacos como los IECA o
los bloqueantes α-adrenérgicos que al dilatar
las grandes arterias cerebrales disminuyen la
vasoconstricción de las arteriolas más periféricas51. Si con el descenso de la PA el estado
neurológico empeora, posiblemente el paciente
presenta una presión intracraneal elevada con
edema cerebral asociado. Si ello se comprueba
han de administrarse barbitúricos, esteroides o
sustancias osmóticas para reducirla52.
La mayoría de los autores consideran el nitroprusiato sódico como el fármaco de elección
para esta complicación, siempre que no se sobrepasen los límites citados anteriormente. De
todas formas este fármaco provoca en ocasiones un aumento de la presión intracraneal debido a que dilata las grandes arterias cerebrales,
por lo que algunos autores consideran que sería mejor iniciar el tratamiento con nimodipino,
labetalol o urapidil sobre todo en pacientes con
hipertensión crónica previa o edad avanzada.
Como la respuesta a estos últimos no es tan segura ni constante, muchas veces habremos de
recurrir al primero de ellos. Están contraindicados los fármacos que producen sedación (me204
HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 5, 2000
tildopa, reserpina), pues pueden enmascarar
sintomatología, y el diazóxido, pues desciende
el flujo cerebral.
Insuficiencia cardíaca
Cuando la hipertensión maligna se acompaña
de insuficiencia cardíaca hay un aumento de
las resistencias periféricas junto con sobrecarga
de volumen o redistribución. En estas circunstancias el nitroprusiato y la nitroglicerina están
indicados. Una vez que se han descendido las
resistencias vasculares se pueden añadir diuréticos del asa, pero no antes, ya que estos últimos descienden el volumen plasmático efectivo y pueden provocar excesiva hipotensión. En
ocasiones, sobre todo en pacientes jóvenes, los
diuréticos potentes provocan un aumento transitorio de la PA por activación del sistema nervioso simpático y de un ya estimulado sistema
renina-angiotensina. También está indicado el
enalaprilato como primera opción, pero utilizando al inicio dosis bajas, ya que puede provocar una fuerte hipotensión y un deterioro de
la función renal. Están contraindicados el labetalol, el esmolol, el verapamil y el diazóxido,
porque pueden provocar deterioro de la función ventricular izquierda, ya de por sí comprometida.
Insuficiencia renal aguda
Como fármacos de elección podemos usar el
urapidil, el labetalol y el enalaprilato. También
puede emplearse el nimodipino o nicardipino.
El descenso de la PA puede descender el filtrado glomerular y empeorar temporalmente la insuficiencia renal, sobre todo si se acompaña de
depleción de volumen. En presencia de sobrecarga de volumen y si el enfermo no está anúrico, la furosemida por vía intravenosa nos puede ser de ayuda.
Anexo 1
Resumen farmacológico
Nitroprusiato sódico
Es un fármaco dador de óxido nítrico (NO).
Provoca vasodilatación tanto arteriolar como
venosa, reduce el consumo de oxígeno del
miocardio y la precarga y postcarga cardíaca.
De todas formas, en ausencia de insuficiencia
ventricular izquierda puede producir una ligera
estimulación simpática adrenérgica (aumento
de la contractilidad del miocardio y de la frecuencia cardíaca). No afecta al sistema nervioso simpático ni al central. El nitroprusiato puede redistribuir el flujo a zonas no isquémicas,
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REVISIONES
por lo que puede aumentar la extensión de una
lesión miocárdica en enfermos con coronariopatía isquémica. Está contraindicado en el embarazo. Se metaboliza de forma no enzimática
a radicales ciánicos, los cuales se convierten
enzimáticamente en tiocianato en el hígado y
son excretados por el riñón. La toxicidad del
tiocianato se manifiesta en forma de confusión,
desorientación, hiperreflexia, trastornos visuales, acúfenos, náuseas y psicosis. Normalmente
esta toxicidad no aparece con dosis inferiores a
3 µg/kg por minuto ni durante 72 horas. Los niveles de tiocianato han de medirse cuando se
utilizan dosis superiores, por más tiempo y/o en
enfermos con insuficiencia renal. Los niveles
han de mantenerse por debajo de 10 mg/dl. La
intoxicación por tiocianato puede provocar, a
la larga, hipotiroidismo. La intoxicación ciánica, aunque rara, es mucho más grave y puede
aparecer ante una insuficiencia hepática, o
cuando la dosis total supera los 300 mg o con
infusiones superiores a 20 µg/kg por minuto. Se
recomienda que la dosis máxima de 10 µg/kg
por minuto no se administre más de 10 min. Se
manifiesta en forma de hipotensión rebelde al
tratamiento, acidosis metabólica intensa (acidosis láctica por bloqueo del metabolismo oxidativo mitocondrial) con hiperoxemia venosa que
muchas veces comporta el fallecimiento del paciente. Se diagnostica midiendo la concentración ciánica intraeritrocitaria (superior a 75 µg/dl). El
tratamiento de esta grave complicación es administrar de 4-6 mg de una solución de nitrito
sódico al 3 % por vía intravenosa en 2-4 min,
seguido de 50 ml de una solución de tiosulfato
sódico al 25 %, además de suspender la perfusión del fármaco. Para prevenir esta complicación ha de administrarse hidroxicobalamina en
dosis de 1 mg/kg de peso, la cual se convierte
en cianocobalamina o vitamina B12.
Nitroglicerina
Es también un fármaco dador de NO muy útil
en circunstancias de isquemia miocárdica, ya
que dilata los vasos coronarios colaterales. Disminuye la postcarga y el consumo de oxígeno
miocárdico. La nitroglicerina actúa más sobre
las vénulas que sobre las arteriolas. Como el
anterior, puede aumentar la presión intracraneal.
Es menos hipotensor que el anterior, con una
respuesta antihipertensiva menos previsible y
puede producir tolerancia, por lo que no ha de
considerarse un fármaco de primera elección
en otras circunstancias. Como efectos secundarios podemos citar: cefalalgias, náuseas y vómitos, pero eso se observa cuando se produce un
rápido descenso de la PA. En presencia de depleción de volumen produce taquicardia refleja
e hipotensión. Con perfusiones de más de 48
horas de duración se forma metahemoglobina,
que no produce sintomatologia clínica.
Nimodipino
Es un antagonista del calcio, derivado dihidropiridínico, disponible por vía intravenosa con
una especial selectividad por los vasos cerebrales, por lo que está especialmente indicado para el tratamiento de las emergencias hipertensivas que se acompañan de una hemorragi a
intracraneal (especialmente hemorragia subaracnoidea). Produce un progresivo descenso de
la PA con pocos cambios en la frecuencia cardíaca y un pequeño aumento del gasto. Tiene
pocos efectos secundarios.
Diazóxido
Es un fármaco clasificado actualmente como estimulador de los canales de potasio (igual que el
minoxidil o la hidralazina), por lo que disminuye
el potasio intracelular, manteniendo la célula hiperpolarizada y evitando la entrada de calcio
(mantiene los canales de calcio cerrados). Es un
hipotensor muy potente, por lo que produce una
gran estimulación refleja del sistema simpático
(taquicardia) y de la reabsorción renal de sodio,
y ha de administrarse junto con la furosemida.
No tiene ningún efecto en los vasos de capacitancia (venas). Está contraindicado en la isquemia miocárdica, en la insuficiencia cardíaca grave y en la disección aórtica. No cruza la barrera
hematoencefálica, pero el flujo cerebral bajará si
se produce una hipotensión por debajo de los límites de autorregulación cerebral. Tiene un efecto
directo de supresión de la secreción de insulina,
por lo que provoca importantes hiperglucemias.
Aunque fue el primer fármaco potente para el
tratamiento de las crisis hipertensivas, está actualmente superado y apenas se usa.
Labetalol
Es un bloqueante no selectivo de los receptores
β-adrenérgicos y selectivo de los α1-adrenérgicos, pero con predominio de los primeros sobre los segundos. También se ha descrito una
pequeña acción vasodilatadora directa sobre la
fibra muscular lisa vascular. Está disponible por
vía intravenosa y oral, produciendo un descenso de la PA sin un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca ni del gasto miocárdico. Tiene
las contraindicaciones de los bloqueantes βadrenérgicos. Está especialmente indicado en
la hipertensión inducida por el embarazo. Puede producir una respuesta paradójica si se utiliza en un feocromocitoma.
A. BOTEY PUIG Y E. POCH LÓPEZ DE BRIÑAS—HIPERTENSIÓN MALIGNA 205
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA5089
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REVISIONES
Enalaprilato
Es el único inhibidor de la enzima convertidora
de la angiotensina ll disponible por vía intravenosa. Su respuesta antihipertensiva es variable
y difícil de predecir, y depende del estado volémico del enfermo y del grado de estimulación
del sistema renina. Está especialmente indicado
en la crisis renal esclerodérmica y en la insuficiencia cardíaca congestiva y contraindicado
en el embarazo. Tiene la ventaja de desplazar
los límites de autorregulación cerebral a un nivel más bajo, por lo que en caso de una hipotensión brusca protege en parte de una isquemia cerebral.
Esmolol
Es un betabloqueante relativamente cardioselectivo, disponible por vía intravenosa, rápidamente metabolizado por las esterasas sanguíneas, por lo que tiene una vida media corta (unos
9 min) y una relativamente larga duración de
acción (20 min). Es particularmente útil durante
la anestesia para prevenir las perturbaciones
hemodinámicas postintubación. Por su efecto
beta puede usarse como tratamiento adicional
para bajar la frecuencia cardíaca en la hipertensión asociada al infarto agudo de miocardio
(IAM), angina inestable y tirotoxicosis. Además
de las contraindicaciones de los bloqueantes
β-adrenérgicos, tampoco se puede usar en la
hipertensión inducida por cocaína, ya que puede provocar un aumento paradójico de la PA.
Urapidil
Es un α1-bloqueante postsináptico selectivo, de
una estructura química diferente a los otros antagonistas como la prazosina o doxazosina, disponible por vía intravenosa, y por tanto apto
para ser empleado en circunstancias en que se
sospecha que hay un aumento de catecolaminas. Tiene también algún efecto en el sistema
nervioso central (SNC). Tiene una vida media
de tres horas.
Verapamil
Es un antagonista del calcio no dihidropiridínico, disponible por vía intravenosa, que se metaboliza en el hígado. Tiene un marcado efecto
vasodilatador de la mayoría de los territorios
vasculares, pero sobre todo a nivel coronario.
Por vía intravenosa no aumenta ni la frecuencia
ni el gasto cardíaco, y más bien predomina su
efecto cronotrópico e inotrópico negativo. Puede ser de utilidad en la disección aórtica cuando los betabloqueantes estén contraindicados.
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HIPERTENSIÓN. VOL. 17, NÚM. 5, 2000
El verapamil aumenta los niveles sanguíneos de
digoxina y de ciclosporina.
Fentolamina
Es un bloqueante no selectivo de los receptores
α-adrenérgicos (pre y postsinápticos) muy efectivo en la hipertensión del feocromocitoma, cocaína, anfetamina y derivados, e inhibidores de
la monoaminooxidasa. Actualmente casi solamente se usa en la primera de estas circunstancias, ya que el nitroprusiato es igualmente efectivo en todas ellas.
Bibliografía
1. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types
of essential hypertension: their course and prognosis. Am J
Med Sci 1939; 197:332-342.
2. Ahmed MEK, Walker JM, Beevers DG, Beevers M. Lack of
diference between malignant and accelerated hypertension. Br Med J 1986; 292:235-237.
3. Zamplagione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin PY.
Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and
clinical presentation. Hypertension 1996; 27:144-147.
4. Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies.
Lancet 1994; 344:1.335-1.338.
5. Kincaid-Smith P. What has happened to malignant hypertension. En: Bulpitt CJ, Birkenhager WH, Reid JL, eds.
Handbook of hypertension, vol. 6. Epidemiology of hypertension. Amsterdam: Elsevier, 1985; 225-265.
6. Subias R, Botey A, Darnell A, Montoliu J, Revert L. Malignant or accelerated hypertension in IgA nephropathy. Clin
Nephrol 1987; 27:1-7.
7. Michell I. Cerebral lupus. Lancet 1994; 343:579-582.
8. Kincaid-Smith P. Malignant hypertension. J Hypertens
1991; 9:893-899.
9. Webster J, Petrie JC, Jeffers TA, Lovell HG. Accelerated hypertension-patterns of mortality and clinical factors affecting
outcome in treated patients. Q J Med 1993; 86:485-493.
10. Davis BA, Crook JE, Vestal RE, Oates JA. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade lll or IV hypertension retinopathy. N Engl J Med 1979; 301:1.2731.276.
11. Beilin LJ, Goldhy FS. High blood pressure versus humoral
factors in the pathogenesis of the vascular lesions of malignant hypertension. The case of pressure only. Clin Sci Mol
Med 1977; 52:111-117.
12. Robertson AL, Kairallah PA. Effects of angiotensin ll and some analogues on vascular permeability. Circ Res 1972;
31:923-931.
13. Ramos O. Malignant hypertension: The Brazilian experience. Kidney Int 1984; 25:209-217.
14. Kincaid-Smith P. Understanding malignant hypertension.
Aust N Z J Med 1981; 11(suppl 1):64-68.
15. Kawazoe N, Eto T, Abe l. Pathophysiology in malignant hypertension: with special reference to the renin-angiotensin
system. Clin Cardiol 1987; 10:513-518.
16. Murphy BE, Whithworth JA, Kincaid-Smith P. Malignant hypertension due to an aldosterone producing adrenal adenoma. Clin Exp Hypertens 1985; A7:939-950.
17. Yoshida M, Nonoguchi H, Owada A, et al. Three cases of
malignant extension: the role of endothelin-1 and the renin-angiotensin-aldosterone system. Clin Nephrol 1994;
42:295-297.
18. Kontos HA. Oxygen radicals in cerebral vascular injury.
Circ Res 1985; 57:508-516.
19. Hilme E, Hanson L, Sandberg L, Söderström T, Herlitz H.
Abnormal inmune function in malignant hypertension. J
Hypertens 1993; 11:989-994.
20. Fu MLX, Herlitz H, Wallukat G, et al. Functional autoin-
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
REVISIONES
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
mune epitope on α1-adrenergic receptors in patients with
malignant hypertension. Lancet 1994; 344:1.660-1.663.
Herlitz H, Fu MLX, Wallukat G, et al. Functional autoantibodies against angiotensin ll receptor subtype 1 (AT1) in
patients with a malignant hypertension [Abstract]. J Am
Soc Nephrol 1996; 7:1.562.
Reubi F. Malignant hypertension. Clin Nephrol 1974; 21:
211-214.
Jones DB. Arterial and glomerular lesions associated with
severe hypertension. Light and electron microscopic studies. Lab Invest 1974; 31:303-313.
Pitcock JA, Johnson JG, Hatch FE, et al. Malignant hypertension in blacks. Malignant intrarenal arterial disease as
observed by light and electron microscopy. Hum Pathol
1976; 7:333-346.
Kincaid-Smith P, McMichael J, Murphy EA. The clinical
course and pathology of hypertension with papilledema
(malignant hypertension). Q J Med 1958; 27:117-152.
Möhring J, Möhring B, Peter M, Haack D, Hackenthal S.
Studies on the pathogenesis of malignant course of hypertension in rats. Kidney Int 1975; 8:S174-S180.
Lyp GYH, Beevers M, Potter JF, Beevers DG. Malignant hypertension in the elderly. Q J Med 1995; 88:641-647.
Isles CG, Brown JJ, Cumming AMM, et al. Excess smoking
in malignant-fase hypertension. Br Med J 1979; 1:579-581.
Freestone S, Yeo WW, Ramsay LE. Effect of coffee and cigarette smoking on the blood pressure of patients with accelerated (malignant) hypertension. J Hum Hypertens 1995;
9:89-91.
Healton EB, Brust JC, Feinfeld DA, Thompson GE. Hypertension encephalopathy and the neurological manifestation of malignant hypertension. Neurology 1982; 32:127132.
Botey A, Revert L. Hipertensión arterial. En: Farreras P,
Rozman C, eds. Medicina interna (13. a ed). Barcelona:
Mosby-Doyma, 1995; 667-689.
Johansson B, Strandgaard S, Lassen NA. On the pathogenesis of hypertensive encephalopathy. The hypertensive «breakthrough» of autorregulation of cerebral blood flow with
forced vasodilatation, flow increase, and blood-brain barrier damage. Circ Res 1974; 34-35 (suppl l):I·167-I·171.
Strandgaard S, Olesen J, Skinhf J, Lassen NA. Autorregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br
Med J 1973; I:507-510.
Meyer JS, Teraura T, Mars P, et al. Brain swelling due to experimental cerebral infarction. Brain 1972; 95:833-852.
Jones JV. Differentiation and investigation of primary versus
secondary hypertension (Cushing reflex). Am J Cardiol
1989; 63:10C-13C.
Patel R, Ansari A, Grim CE, Hidaka M. Prognosis and predisposing factors for essential malignant hypertension in
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
predominantly black patients. Am J Cardiol 1990; 66:868869.
Tuor lU. Acute hypertension and sympathetic stimulation:
local heterogeneous changes in cerebral blood flow. Am J
Physiol 1992; 263:H511-H518.
Lake CR, Gallant S, Masson E. Adverse drug effects attributed to phenylpropinolamine: a review of 142 case reports.
Am J Med 1990; 89:195-208.
McCormack LJ, Beland JE, Schneckloth RE, Corcoran AC.
Effects of antihypertensive treatment on the evolution of
the renal lesions in malignant hypertension. Am J Pathol
1958; 34:1.011-1.022.
Lawton WJ. The short-term course of renal function in malignant hypertension with renal insufficiency. Clin Nephrol
1982; 17:277-283.
Isles CG, McLay A, Boulton Jones JM. Recovery in malignant hypertension presenting as acute renal failure. Q J
Med 1984; 53:439-452.
Yaqoob M, McClelland P, Ahmad R. Delayed recovery of
renal function in patients with acute renal failure due to
accelerated hypertension. Postgrad Med J1991; 67:829-832.
James SH, Meyers AM, Milne FJ, Reinach SG. Parcial recovery of renal function in black patients with apperent endstage renal failure due to primary malignant hypertension.
Nephron 1985; 71:29-34.
Unger T, Chung O, Csikos T, Culman J, Gallinat S, Gohlke S,
et al. Angiotensin receptors. J Hypertens 1996; 14 (suppl 5):
S95-S103.
Gavras H, Oliver N, Aitchison J, et al. Abnormalities of coagulation and the development of malignant fase hypertension. Kidney Int 1975; 8:S252-S261.
Mathur R, Warren JP. Malignant hypertension presenting as
acute pancreatitis. J Hum Hypertens 1989; 3:479-480.
Padfield PL. Malignant hypertension presenting with an
acute abdomen. Br Med J 1975; 3:353-354.
Lip GYH, Beevers M, Beevers G. Complications and survival of 315 patients with malignant-phase hypertension. J
Hypertens 1995; 13:915-924.
Webster J, Petrie JC, Jeffers TA, Lovell HG. Accelerated hypertension-paterns of mortality and clinical factors affecting outcome in treated patients. Q JMed 1993; 86: 485-493.
The Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The
Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. Arch Intern Med 1997; 157:2.413-2.446.
Barry Dl. Cerebrovascular aspects of antihypertensive treatment. Am J Cardiol 1989; 63:14C-18C.
Lyons MK, Meyer FB. Cerebrospinal fluid physiology and
the management of the increased intracraneal pressure.
Mayo Clin Proc 1990; 65:684-707.
A. BOTEY PUIG Y E. POCH LÓPEZ DE BRIÑAS—HIPERTENSIÓN MALIGNA 207
DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA5089