Incumplimiento farmacológico en pacientes con epilepsia

ORIGINAL
Incumplimiento farmacológico en pacientes con epilepsia
M. Enríquez-Cáceres, M. Soto-Santillana
NON-COMPLIANCE WITH PHARMACOLOGICAL TREATMENT IN PATIENTS WITH EPILEPSY
Summary. Introduction. The factors that affect adherence to pharmacological treatment with anticonvulsive drugs are manifold
and can be classified as psychosocial, educational and related to the medication and the relation between physician and
patient. Non-compliance with pharmacological treatment leads to: lack of control over seizures, recurrence, increased
absenteeism from work and, possibly, injury to oneself or to others. Aims. To determine and to analyse the variables
associated to compliance with pharmacological treatment in a sector of the population in Peru. Patients and methods. The
sample consisted of 114 patients evaluated between June 2001 and December 2002 at the Epilepsy and Clinical Electroencephalography Department of the National Neurological Sciences Institute Óscar Trelles Montes in Lima. Results. In this
study the rate of non-compliance with the pharmacological regimen was 67.2% and those who did not adhere to the anticonvulsive therapy had poorer control over their seizures. The variables that were significantly associated to non-compliance
with the pharmacological treatment were: lack of money to buy the medicine, patient’s failure to acknowledge the disease,
poor response to treatment, belief that the treatment is of no use or has no beneficial effects, and factors linked to the
relationship between physician and patient. Patients who did not comply claimed that not being able to afford the medication
was the most frequent reason why they had stopped following the treatment. [REV NEUROL 2006; 42: 647-54]
Key words. Compliance. Control of seizures. Epilepsy. Non-compliance.
INTRODUCCIÓN
La epilepsia por definición es una condición en la cual un individuo está predispuesto a convulsiones recurrentes a causa de
una alteración en el sistema nervioso central, es decir, un trastorno crónico caracterizado por crisis epilépticas recurrentes
(dos o más). Este trastorno, por su naturaleza cónica, requiere
un tratamiento que es a menudo por largo tiempo y conlleva una
muy difundida falta de cumplimiento o de adherencia a los regímenes farmacológicos [1]. Pese a los adelantos tecnológicos
desde el advenimiento del electroencefalograma a los estudios
de neuroimagen y la biología molecular, que han permitido un
mejor entendimiento y una mayor precisión en la elección del
tipo de tratamiento requerido y el pronóstico en cada caso, se
estima que entre un 30 y un 40% de los pacientes epilépticos no
cumplen correctamente con el régimen de anticonvulsionantes
y que este rango puede variar entre un 20 y un 75% [2].
El incumplimiento de los regímenes de tratamiento trae
consigo consecuencias deletéreas, tales como un incremento en
la recurrencia de las convulsiones o su falta de control, las cuales elevan el riesgo de mortalidad del paciente, ya sea por estatus convulsivo o muerte súbita, o afectan a su calidad de vida,
limitando la educación, el empleo, la independencia, la vida sexual, la procreación, el bienestar emocional, la función cognitiva, etc. [3,4].
Definición general de cumplimiento del tratamiento
Las definiciones sobre el cumplimiento, la adherencia o el incumplimiento (falta de adherencia) del tratamiento son complejas y no están limitadas a una sola característica. Leppik [4] deAceptado tras revisión externa: 03.03.06.
Departamento de Epilepsia y Electroencefalografía Clínica. Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Óscar Trelles Montes. Lima, Perú.
Correspondencia: Dr. Manuel Enríquez Cáceres. Instituto Especializado de
Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi. Jr. Eloy Espinoza, 709. Urb.
Palao. San Martín de Porres, Lima 31, Perú. Fax: +511 482 98 06. E-mail:
[email protected]
© 2006, REVISTA DE NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2006; 42 (11): 647-654
fine de manera amplia el cumplimiento en términos de tres dimensiones:
– Tipo de conducta: incluye la ingesta de la medicación, mantener las citas clínicas y seguir las prescripciones de forma
apropiada.
– Extensión del cumplimiento: varía entre los extremos de quien
cumple totalmente cada dosis prescrita hasta quien abandona por completo la medicación.
– Grado de intencionalidad: en el cual el paciente intenta
cumplir con el régimen y puede ser dividido en dos categorías: una controlada por el paciente, que involucra conductas racionales (por ejemplo, efectos colaterales) e irracionales, y la otra estructural, cuyos factores estructurales son
aquellos que escapan al control del paciente, tales como alteraciones en la memoria o un acceso limitado a la medicación [1,4].
Incumplimiento farmacológico
Se define como no tomar la dosis correcta de la medicación (mucho o poco), no seguir los horarios indicados, no tomar la medicación durante el período especificado o tomar otra medicación
no recomendada [3,5].
Evaluación del cumplimiento farmacológico
Se ha evaluado directamente a través de la medición de las concentraciones plasmáticas de los fármacos anticonvulsionantes o
indirectamente utilizando el recuento de las pastillas, la verificación de las recetas, el cambio en la frecuencia de las crisis, la
opinión clínica, la concurrencia al hospital y los cuestionarios y
entrevistas.
Ninguno de estos métodos es enteramente satisfactorio y no
existe un método de referencia para su evaluación; por ejemplo,
el uso de las concentraciones plasmáticas de anticonvulsionantes puede dar errores si el paciente recibe la medicación unos
días antes del test. Sin embargo, los métodos más útiles y precisos clínicamente son la medición de los niveles de antiepilépticos, las entrevistas clínicas o la combinación de un método directo y otro indirecto [4,6,7].
647
M. ENRÍQUEZ-CÁCERES, ET AL
Factores relacionados con el incumplimiento farmacológico
Las principales razones o factores en general que incrementan
el incumplimiento pueden agruparse de acuerdo a la medicación, la educación y los factores médicos y psicosociales.
Limitado acceso a la medicación
– Dificultades para la movilización del paciente.
– Falta de tiempo para obtener el fármaco.
– Reintegro inadecuado o inexistente de los planes de seguro.
Complejidad de la dosificación
– Inconveniente.
– Esquema de dosificación muy frecuente o complicado.
– Politerapia.
– Ansiedad o confusión sobre la dosificación.
– Mala interpretación de las instrucciones.
Pobre educación
– Ausencia de instrucciones sobre el uso de la medicación.
– Falta de información al paciente en relación con su enfermedad.
– Falta de comprensión de las razones de su medicación.
Factores médicos
– Efectos adversos.
– Efectos cognitivos de las convulsiones.
– Otras condiciones comórbidas.
– Pérdida de memoria debida a daño cerebral.
– Negligencia.
Factores psicosociales
– Soporte emocional débil.
– Pobre relación con los servicios de salud.
– Miedo a los efectos adversos o a la adicción.
– Negación de enfermedad.
– Problemas financieros.
– Discontinuación para observar si está curado.
– Problemas con las responsabilidades de vida y trabajo.
– Actitud anodina a la medicación al disminuir las crisis.
Aunque aún es contradictorio, algunos estudios describen que
los pacientes que continúan presentando convulsiones tienden a
ser más cumplidores que aquellos que controlaron las crisis, ya
que indirectamente éstas les hacen tomar conciencia de su propia salud [8]. Los pacientes con mayor soporte emocional desarrollan conductas de autocuidado positivas [9,10]; por el contrario, aquellos que tienen una pobre relación con los servicios
de salud son también menos cumplidores [11].
Con respecto a la dosificación, es conocido que las dosis
complejas son una barrera para el cumplimiento [3,4,6]. Cramer
et al [6] informaron de que cuanto más frecuente es la dosificación, menor es el cumplimiento; así si la medicación se dio una
vez al día, el cumplimiento fue del 87%; si fue dos veces al día,
81%; tres veces al día, 77%; y disminuyó hasta el 39% si el régimen era de cuatro veces al día. Estos regímenes complejos
pueden causar ansiedad y confusión al paciente sobre cómo y
cuándo tomar su medicación, lo que es especialmente evidente
cuando los pacientes reciben información deficiente sobre los
anticonvulsionantes. Asimismo, también incrementan el incumplimiento la carencia de soporte familiar, la falta de educación
acerca de su enfermedad y la necesidad de su medicación; en
648
estos casos, el consejo adecuado puede minimizar la preocupación y las barreras para un buen cumplimiento.
OBJETIVO
El objetivo de este trabajo es brindar una visión sobre el problema del incumplimiento en la epilepsia mediante la determinación de su magnitud y los factores asociados en el tratamiento
farmacológico de los pacientes que acuden a los servicios de
consulta externa del Departamento de Epilepsia y Electroencefalografía Clínica del Instituto Especializado de Ciencias Neurológicas Óscar Trelles Montes.
PACIENTES Y MÉTODOS
Realizamos un estudio transversal analítico en el período comprendido
entre el 1 de mayo de 2001 hasta el 30 de junio de 2002 en el Departamento de Epilepsia y Electroencefalografía Clínica del Instituto Nacional de
Ciencias Neurológicas Óscar Trelles Montes, y seleccionamos a los pacientes mayores de 18 años con el diagnóstico de epilepsia de acuerdo con la
clasificación de las crisis y los síndromes epilépticos de la International
League Against Epilepsy (ILAE). Se incluyeron todos los pacientes con el
antecedente de una o más atenciones previas en el Instituto o transferidos de
otros servicios, que contaban con un diagnóstico establecido y se encontraban bajo tratamiento por epilepsia activa.
Un caso de epilepsia activa (caso prevalente) se define cuando una persona con epilepsia ha tenido al menos una crisis epiléptica en los cinco años
anteriores, independientemente del tratamiento antiepiléptico.
Un caso bajo tratamiento es aquel en que se ha hecho un diagnóstico correcto de epilepsia y que está recibiendo (o ha recibido) antiepiléptico [12].
Se excluyeron los pacientes con convulsiones febriles y aquellos con
convulsión única asociada a ausencia de trastorno neurológico subyacente.
Los datos fueron recogidos mediante una entrevista estructurada dirigida
tanto a pacientes como a sus familiares. El protocolo de registro incluyó los
siguientes datos: filiación, género, estado civil, ocupación, edad de inicio de
la enfermedad, ingreso económico familiar, diagnóstico, diagnósticos comórbidos, tiempo de enfermedad, características de la toma de medicación,
coste de la medicación, cumplimiento farmacológico y los factores relacionados con él (accesibilidad y complejidad de la medicación, educación del
paciente y factores médicos y psicosociales). Además, nos pareció importante establecer el porcentaje de pacientes en mono o politerapia y los éxitos o
fracasos en el control de las crisis.
Se definió como pacientes controlados aquellos que estuvieron seis meses sin presentar crisis [13,14].
El incumplimiento farmacológico fue definido como no tomar una o más
dosis de la medicación separada o consecutivamente en una semana, no
tomar la dosis correcta de la medicación, no seguir los horarios, no tomar la
medicación durante el período especificado o tomar otra medicación no
recomendada [3,5]. Fue tipificado de acuerdo con sus características en función del grado y del tiempo como: irregularidad permanente-total, irregularidad esporádica e irregularidad cíclica.
Antes de la encuesta, los entrevistadores se capacitaron en cuanto al uso
del instrumento. Posteriormente, se revisaron las historias clínicas y se aplicó la entrevista estructurada a pacientes epilépticos junto con los familiares
que acudieron a los servicios del Departamento de Epilepsia y Electroencefalografía Clínica, a los cuales se les solicitó por delantado el respectivo
consentimiento. Finalmente se revisaron sus datos clínicos.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 9 para Windows y
los datos se procesaron mediante el análisis univariante y el test de χ2.
RESULTADOS
En los 114 pacientes seleccionados, el grado de incumplimiento farmacológico fue del 67,5% (n =77), de los cuales el 79,2% tuvo crisis no controladas
frente al 43,2% de falta de control en los pacientes cumplidores (Fig. 1).
Los tipos de incumplimiento farmacológico descritos fueron la irregularidad total en 36 pacientes (46,8%), la irregularidad esporádica en 30
(38,9%) y la irregularidad cíclica en 11 (14,3%).
REV NEUROL 2006; 42 (11): 647-654
INCUMPLIMIENTO FARMACOLÓGICO EN EPILEPSIA
Figura 1. Control de crisis y cumplimiento farmacológico.
Figura 2. Ingreso familiar mensual.
Tabla I. Cumplimiento farmacológico e información demográfica.
Estado civil
Ocupación
Grado de
instrucción
Incumplidor
Cumplidor
n
%
n
%
Soltero
52
67,5
28
75,6
Casado/conviviente
22
28,6
8
21,6
Viudo
1
1,3
Divorciado
2
2,5
1
2,7
Estable
11
14,2
4
10,8
Eventual
18
23,4
12
32,4
Desocupado
48
62,3
21
56,7
7
9,0
1
2,7
Primaria
15
19,5
5
13,5
Secundaria
52
67,5
20
54,0
3
3,9
11
29,7
Analfabeto
Superior
p = 0,001
N.º promedio de habitantes en la casa
REV NEUROL 2006; 42 (11): 647-654
5,09
4,732
De todo el grupo, 53 pacientes (46,5%) eran varones y
61 (53,5%) mujeres, con una edad media de 31,1 y 27,9 en
los incumplidores y cumplidores, respectivamente.
La información demográfica (edad, sexo, estado civil,
habitantes en casa y ocupación) fue concordante entre ambos grupos, aunque sí se observaron diferencias significativas en el grado de instrucción y en el ingreso familiar
(Tabla I, Fig. 2).
Los diagnósticos observados en los pacientes fueron:
epilepsia generalizada idiopática (40,4%, n = 46), epilepsia generalizada sintomática (25,4%, n = 29), epilepsia
parcial idiopática (20,2%, n = 23), epilepsia generalizada
criptogénica (8,8%, n = 10) y epilepsia parcial sintomática
(5,3%, n = 6).
El principal motivo de consulta (Tabla II) en los pacientes cumplidores fue el control médico programado, mientras que en los incumplidores se debió principalmente a la
presencia de crisis epilépticas.
No hubo diferencias en cuanto a comorbilidad asociada
(trastorno depresivo, 7,9%, y psicosis, 4,4% del total) ni tampoco con respecto al tiempo de tratamiento, la frecuencia
de la medicación y el número de pastillas recibidas entre
los pacientes cumplidores e incumplidores (Tabla III).
Los fármacos anticonvulsionantes utilizados fueron la
fenitoína (34,2%), la carbamacepina (32,5%), el valproato
(11,4%), el fenobarbital (5,3%), la combinación de fenitoína y fenobarbital (7,9%), la combinación de carbamacepina y fenobarbital (2,6%) y otros que incluyeron clonacepam, lamotrigina, oxcarbacepina y gabapentina solos o en
combinación (6,4%). Sólo 19 pacientes (16,6%) recibieron
otros medicamentos además de los anticonvulsionantes,
principalmente benzodiacepínicos, antidepresivos y antipsicóticos. Además, no se apreció una diferencia significativa en el gasto mensual en el tratamiento farmacológico
en los grupos del estudio: más del 60% tuvieron gastos inferiores a 50 soles al mes (1 € = 4,033 soles).
El 60% de los pacientes informaron subjetivamente de
efectos colaterales en algún momento del tratamiento; entre ellos, el sueño y las alteraciones gastrointestinales (meteorismo, flatulencia y diarreas) fueron los más frecuentes
en la entrevista (Tabla IV).
Dentro de los factores que los pacientes asociaron con el incumplimiento
farmacológico, los religiosos, los familiares, la influencia de terceras personas, la asistencia a medicina tradicional, el consumo de sustancias y los
efectos colaterales de los anticonvulsionantes se describieron en la entrevista de manera similar entre los grupos de cumplidores e incumplidores del
tratamiento farmacológico. Los factores asociados significativamente con el
grado de cumplimiento farmacológico fueron la falta de dinero para cubrir
el coste de la medicación, la falta de respuesta a la medicación, el rechazo o
no aceptación de su enfermedad y los factores relativos a la relación médico-paciente (Tabla V).
Los pacientes no cumplidores informaron de múltiples motivos que influyeron en su falta de cumplimiento farmacológico; los más frecuentes fueron la
falta de dinero y el elevado coste del fármaco (87%), el tiempo de tratamiento (70,1%), la no aceptación de su enfermedad (59,7%), el miedo a volverse
adicto (48,1%) y la falta de respuesta al medicamento (41,6%) (Tabla VI).
Dentro de las anteriores, las causas que ellos manifestaron como el motivo principal o fundamental por el cual se produjo el incumplimiento farmacológico fueron la falta de dinero (31,2%), la falta de respuesta al medicamento (19,5%) y el tiempo de tratamiento (14,3%) (Tabla VII).
DISCUSIÓN
En Perú, los indicadores económicos actuales muestran características de un país en vías de desarrollo, con una tasa de desempleo y subempleo que alcanza al 25,4% de la población y una
tasa de subempleo invisible que afecta al 39,5%. Esta tasa es la
proporción de personas que tienen empleo dependiente o no y
649
M. ENRÍQUEZ-CÁCERES, ET AL
Tabla II. Motivo de consulta y cumplimiento farmacológico.
Tabla III. Cumplimiento y características de la enfermedad y del tratamiento.
Incumplidor
Cumplidor
n
%
n
%
Control programado
19
24,6
18
48,6
Por crisis epilépticas
49
63,6
14
37,8
Por efectos adversos
1
1,3
3
8,1
Otras molestias
8
10,4
2
5,4
p = 0,010
Tiempo de
enfermedad
Tiempo
del último
tratamiento
Frecuencia
de la
medicación
Número
de pastillas
Meses
Meses
Veces/día
n
Incumplidor
101,65
21,17
2,51
2,78
Cumplidor
136,14
16,78
2,46
3,16
0,286
0,631
p
0,079
0,95
Tabla IV. Frecuencia de efectos colaterales observados por el paciente.
cuyos ingresos son menores al valor de la Canasta Mínima de
Consumo Familiar (valor del coste de los servicios esenciales y
los alimentos que satisfacen los requerimientos nutricionales
mínimos de una familia en su localidad).
Con relación a los servicios de salud, en nuestro medio el
acceso a los servicios de salud divide a la población en pacientes que disponen de seguro social de salud paraestatal o privado
(menos del 30% de la población general) y pacientes del sistema público del Ministerio de Salud que costean todos sus gastos
de salud (más del 70% de la población). En general, estos últimos son personas desempleadas o trabajadores subempleados o
eventuales que no pueden aportar al sistema de seguros y que el
Estado no asiste en esta enfermedad puesto que el Ministerio de
Salud aún no subvenciona las patologías neurológicas.
El Instituto Especializado de Ciencias Neurológicas Óscar
Trelles Montes es el centro de referencia nacional de la patología neurológica del sistema publico del Ministerio de Salud (del
70% de la población) y donde la epilepsia fue el segundo diagnóstico más frecuente en consultorios externos y el segundo
motivo más frecuente de hospitalización (Tabla VIII) [15].
Nuestro estudio se realizó entre los 114 pacientes que acudieron a los servicios de consultorios externos del Departamento
de Epilepsia y Electroencefalografía Clínica durante los seis meses del estudio. Este tamaño muestral representa el principal sesgo de este trabajo, aunque también es cierto que tiene una potencia estadística significativa de 99,9 y representa una muestra de
un universo heterogéneo ya que nuestro Instituto recibe pacientes de todos los distritos de Lima y de todos los departamentos
de Perú, los cuales aportan una gran diversidad sociocultural.
Es indudable la gran importancia que debe tener para el neurólogo el conocimiento y tratamiento de la epilepsia en general,
y dentro de ello, el cumplimiento farmacológico es fundamental. Sin embargo, se han encontrado dificultades en la conceptualización y medición del problema del cumplimiento farmacológico. En la revisión de los métodos utilizados existe una gran
variación entre las investigaciones en cuanto a la utilización de
los métodos de registro, aunque los dos más aceptados por la
practicidad de uso y la precisión son las autoencuestas del paciente y la monitorización de las fluctuaciones de las concentraciones plasmáticas por mediciones seriadas del fármaco. Nosotros utilizamos las autoencuestas de los pacientes corroboradas
por sus familiares ya que, aunque en estudios previos no se encontraron diferencias significativas entre los dos métodos de registro mencionados [16], el mayor coste adicional con relación
al material y al seguimiento que conllevan las mediciones seriadas del anticonvulsionante lo hacen menos práctico e innecesa-
650
n
%
Sueño
35
30,7
Gastrointestinales
11
9,6
Nauseas
8
7,0
Mareos
8
7,0
Hipertricosis
6
5,2
Hipertrofia gingival
6
5,2
Temblores
3
2,6
Debilidad
3
2,6
Parestesias
3
2,6
Otros
4
3,6
54
47,4
114
100,0
Ninguno
Total
Tabla V. Factores observados por el paciente asociados al incumplimiento farmacológico.
Cumplimiento
Total
Incump. Cump.
Falta de dinero para cubrir
el coste de la medicación
Falta de respuesta
del antiepiléptico
Explicación médica clara
Confianza en su médico
Considera que tiene
una enfermedad
Manifestó presencia
de efectos colaterales
Sí
52
18
70
No
25
19
44
Sí
36
4
40
No
41
33
74
Sí
45
33
78
No
32
4
36
Sí
57
35
92
No
20
2
22
Sí
31
28
59
No
46
9
53
Sí
43
17
60
No
34
20
54
χ2 = 3,760
p = 0,05
χ2 = 14,175
p = 0,0001
χ2 = 10,935
p = 0,001
χ2 = 6,789
p = 0,009
χ2 = 12,807
p = 0,002
χ2 = 0,98
p = 0,321
REV NEUROL 2006; 42 (11): 647-654
INCUMPLIMIENTO FARMACOLÓGICO EN EPILEPSIA
Tabla VI. Informe de los motivos que influyeron en el incumplimiento farmacológico.
n
%
Falta de dinero
42
54,5
Costes elevados del medicamento
25
32,5
Tiempo excesivo de tratamiento
54
70,1
No aceptar la enfermedad
46
59,7
Miedo a la adicción
37
48,1
Ausencia de efectos del anticonvulsionante
32
41,6
Número de dosis
26
33,8
Probar su curación
20
26,0
Incomprensión del motivo de la medicación
20
26,0
Ausencia de indicaciones
18
23,4
Disminución de las crisis
17
22,1
Creencias religiosas
14
18,2
Efectos colaterales
14
18,2
Desconfianza en los médicos
11
14,3
Politerapia
9
11,7
Familiares no pendientes de la medicación
8
10,4
Mala interpretación de las indicaciones
7
9,1
Ausencia del fármaco (imposibilidad de conseguirlo)
6
7,8
Influido por curanderos
4
5,2
Horarios inconvenientes
4
5,2
Consumo de sustancias
3
3,9
Condiciones médicas comórbidas
3
3,9
Tabla VIII. Diez primeras causas de morbilidad en las consultas externas
del Instituto de Ciencias Neurológicas Óscar Trelles Montes durante 2002
(Oficina de Estadística e Informática).
Atenciones
%
Cefaleas
14.657
20
Síndrome convulsivo de la epilepsia
11.480
16
Hipertensión arterial
6.187
8
Alteración cerebrovascular
4.556
6
Síndrome ansioso
3.828
5
Dorsopatías
3.189
4
Parálisis facial periférica
2.481
3
Ametropía
2.415
3
Problemas de lenguaje, aprendizaje y conducta
2.125
3
Traumatismo encefalocraneal
1.902
3
20.400
28
Otros
Tabla VII. Motivo principal o fundamental del incumplimiento farmacológico reconocido por el paciente.
n
%
Falta de dinero
24
31,2
Inefectividad
15
19,5
Tiempo de tratamiento
11
14,3
No aceptar su enfermedad
7
9,1
Coste del medicamento
4
5,2
No entendió las indicaciones
3
3,9
Para probar si se cura
3
3,9
Sueño
3
3,9
Disminución de crisis
2
2,6
Otros
5
6,5
Total
77
100,0
REV NEUROL 2006; 42 (11): 647-654
rio en sociedades de niveles socioeconómicos bajos, como es
esta muestra de población que llega a porcentajes de desocupación o subempleo de hasta el 86,85%. (Tabla I).
El grado de incumplimiento farmacológico hallado en esta
muestra fue del 67,5%, más alto del 20-40% observado en estudios de otros países [1,2,17]. Estos trabajos no son necesariamente comparables, aunque sí ilustrativos porque difieren
considerablemente en la metodología aplicada en la medición
del cumplimiento farmacológico y en las características demográficas de la población. Sin embargo, cuando estos estudios se realizaron en países en desarrollo, el grado de incumplimiento se elevó hasta unos porcentajes equiparables a los
nuestros [18-21].
Esta falta de cumplimiento farmacológico trae consigo el
incremento de las recurrencias y el fallo del control de las convulsiones. En nuestro grupo de trabajo, el 56,7% de los pacientes cumplidores controlaron sus crisis frente al 20,7% de los
pacientes que incumplían la medicación, diferencia muy significativa estadísticamente. Este pobre control de las crisis convulsivas aumenta las admisiones en los hospitales y, por ende,
eleva los costes en el sistema de salud, el cual también puede
estar influido por los costes indirectos asociados a crisis convulsivas no controladas, tales como heridas por caídas o infringidas a terceros, así como los costes sociales, la pérdida de empleo o incapacidad para conseguirlo, la pérdida de días laborales, etc. [3,4], situaciones que empeoran la ya afligida situación
económica de estos pacientes en nuestros países en vías de desarrollo.
Debido a ello, se han evaluado los factores relacionados con
el incumplimiento con la esperanza de desarrollar estrategias de
intervención efectiva que lo mejoren; entre los más importantes
observados en la practica médica encontramos:
– Acceso a los establecimientos de salud (financiero y logístico).
– Educación (comprensión de las instrucciones).
– Complejidad del tratamiento en sí mismo.
– Factores culturales (lenguaje y creencias acerca del origende las enfermedades).
651
M. ENRÍQUEZ-CÁCERES, ET AL
– Creencias de salud (medicina alternativa, desconfianza del
sistema de salud).
– Estrés psicosocial, familiar y ambiental [3,8].
En nuestra evaluación de las características demográficas que
estuvieron relacionadas con el incumplimiento no se observaron diferencias relevantes con relación al sexo, edad, procedencia, estado civil y ocupación; estas dos últimas características
llaman la atención ya que normalmente se asume que el estar
casado provee un soporte social importante que mejora el cumplimiento, al igual que la ocupación provee el soporte económico necesario. Probablemente esto se vio influido ya que la carga
familiar económica de estas familias, que tenían un promedio
de 5,05 habitantes dependientes, era mayor (Tabla I).
Por el contrario, los factores demográficos que sí se asociaron significativamente con el incumplimiento farmacológico
incluyeron los niveles educativo y económico bajos; en el primero, el nivel educativo bajo (24,5% con grado de instrucción
primaria o analfabeta, p = 0,001) se traduce como un bajo nivel
cultural que se expresa en la poca capacidad para entender las
enfermedades y las indicaciones médicas. En lo segundo, es
dramático el bajo ingreso económico familiar de nuestra población, donde los ingresos familiares de la mayoría de estos
pacientes estuvieron por debajo de los 150 soles (37 €) al mes
para familias de un promedio de cinco personas, dinero con el
cual deben cubrir la alimentación, el vestido, los servicios básicos, la educación y los medicamentos que no son otorgados gratuitamente en nuestro sistema de salud.
En el tratamiento farmacológico se reconoce la relación de
los regímenes farmacológicos complejos con múltiples dosis por
día, los tiempos de enfermedad y tratamiento muy prolongados,
los efectos colaterales, la falta de respuesta al tratamiento y el
coste de la medicación [22]. De los mencionados, la incapacidad para cubrir el coste de la medicación es el factor que reiteradamente se hace presente, mas no relacionado con el coste del
propio fármaco, sino directamente con el bajo ingreso económico familiar.
Si bien no fue el objetivo del estudio la medición de los
efectos colaterales de los anticonvulsionantes, ante la pregunta
de haber presentado efectos colaterales en algún momento del
tratamiento, la proporción de los efectos colaterales fue estadísticamente similar entre los cumplidores e incumplidores del tratamiento farmacológico. Sin embargo, hay que aclarar que al
incluir en el análisis los datos de la historia clínica, que sumaban a los datos subjetivos los objetivos médicos en el momento
de la entrevista, tales como alteraciones hematológicas, alteraciones enzimáticas, ataxia, nistagmo, incoordinación, desequilibrio y otras alteraciones cognitivas y del comportamiento, los
efectos colaterales definitivamente fueron mayores entre los
pacientes cumplidores que en los no cumplidores. Esta aparente
modificación de la proporción de los efectos adversos entre los
grupos puede explicarse por diversas causas. En primer lugar,
las reacciones adversas observadas en la encuesta han sido principalmente las de tipo crónico, lo cual es totalmente congruente
con el tipo de incumplimiento, que en nuestros pacientes no fue
total, sino principalmente cíclico o esporádico, es decir, la ingestión de los fármacos no se suspendía totalmente. Por el contrario, cuando se analizaron los datos de la evaluación clínica
actual, se observaron algunas reacciones adversas no reconocibles por el paciente (alteraciones hematológicas, nistagmo, etc.),
que incluyen aquellas reacciones dependientes de la dosis que
652
producen efectos neurotóxicos principalmente en aquellos pacientes que cumplían la medicación. Además, algunos pacientes, en especial los más involucrados con su tratamiento, suelen
minimizar estas reacciones, pensar que son parte de la enfermedad, no las reconocen como efectos adversos y no les prestan
mayor importancia. Finalmente existen otros efectos adversos
que presentan tolerancia con el uso crónico; en nuestros pacientes, el tiempo promedio de tratamiento estuvo entre 16 y 21 meses. Cuando se reconocieron estos efectos adversos, el 18,2% de
los incumplidores reconocieron que estos efectos adversos influyeron en la descontinuación de la medicación, pero, sin embargo, no lo consideraron como el factor principal por el cual
incumplieron el tratamiento.
La relación médico-paciente es básica para asegurar el cumplimiento farmacológico, y el educar al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad y sus consecuencias es importante en
el cumplimiento a largo plazo [23,24]. En nuestra serie, la ausencia de indicaciones claras de su médico (p = 0,001) y la desconfianza en su terapeuta (p = 0,009) se asociaron significativamente con el incumplimiento. Frank et al [25] recomiendan la
comunicación fluida entre médico y paciente, y que este último
participe activamente y reciba toda la información posible sobre
la enfermedad y su tratamiento, lo que logra una tasa de abandono inferior al 10% y un cumplimiento de más del 85%.
En determinadas culturas (tal como la nuestra), los factores
psicosociales influyen debido a ideas erróneas sobre la enfermedad. La negación de la enfermedad, observada en el 59,7%
de los casos, probablemente es debida a ideas irracionales sobre la enfermedad y los estigmas de los cuales son objeto este
tipo de pacientes ‘epilépticos’ [24]. Esto también puede verse
en el hecho de haber sido influidos para dejar el tratamiento por
su religión (18,2%) o por curanderos o brujos (5,2%). Estos pacientes suelen considerar equivocadamente los anticonvulsionantes como ‘calmantes’ o ‘drogas’ de los que pueden prescindir sin mayores consecuencias para la salud después de sentir
una mejoría o por no sentirla inmediatamente, por lo que tienen
actitudes erróneas: el 48,1% de los pacientes afirmó sentir
miedo a volverse adictos por el uso continuo de los fármacos,
el 41,6% refería no sentir los efectos del anticonvulsionante, el
26% afirmó que redujo o suspendió la dosis para probar su
curación, y un 22% porque no tenía crisis. Explicar al paciente
que la medicación debe tomarse todos los días de la semana,
todas las semanas del mes y todos los meses del año, que los
efectos iniciales pueden demorarse algunas semanas, que la terapia debe continuar aunque se sienta mejor y que no debe dejar de tomar los fármacos sin consultar con su médico definitivamente mejora el cumplimiento del tratamiento farmacológico [26,27].
Finalmente, el incumplimiento farmacológico se considera
multifactorial con influencias relativas mayores o menores de
los diversos factores relacionados con ella; en general, casi todos los pacientes mencionan varios de los factores previamente
mencionados como los responsables de la disminución o suspensión de la medicación. Sin embargo, los pacientes pueden
identificar una causa principal por la cual dejaron la medicación
y otros factores que influyeron como coadyuvantes. En nuestro
caso, los pacientes identificaron como principal motivo de incumplimiento la falta de dinero (31,2%), la falta de respuesta al
tratamiento (19,5%), el tiempo de medicación (14,3%), el rechazo de la enfermedad (9,1%), la relación médico-paciente
(5,2%) y el coste del medicamento (5,2%).
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INCUMPLIMIENTO FARMACOLÓGICO EN EPILEPSIA
Este factor principal causante del incumplimiento farmacológico y los secundarios o coadyuvantes son variables en cada
sociedad y población, y, por tanto, es fundamental identificarlos
para el diseño de estrategias individualizadas que ayuden al
cumplimiento farmacológico.
Leppik [1] ha clasificado las estrategias de intervención en
tres grupos:
– Predisponentes: educación sobre el tratamiento de la epilepsia.
– Posibilitadoras: eliminación de las barreras al cumplimiento.
– Reforzadoras: relación médico-paciente y paciente-paciente.
El cumplimiento farmacológico puede mejorar con el uso de recordatorios, tales como pastilleros o envases calendario, explicaciones cuidadosas sobre la dosificación, evitando, si fuese posible, múltiples dosificaciones diarias y cambios frecuentes en
sus regímenes [4], y a través de la educación y la aplicación de los
conocimientos de la farmacología de los anticonvulsionantes.
En casos como los nuestros, en los que se da la falta de dinero para el tratamiento farmacológico, si bien no podemos cambiar las condiciones socioeconómicas del país, el uso de monoterapias más económicas, con menores efectos adversos e incluso
con igual o mejor control de crisis [28,29] podría ser más útil
que el tratamiento con otros fármacos más costosos que llevan
rápidamente al abandono [30-33]. Más aún, las guías actuales
recomiendan los fármacos según el tipo de crisis y no por la innovación del desarrollo farmacológico; sin embargo, se debe
asegurar en estos fármacos la calidad necesaria mediante estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad, puesto que en algunas ocasiones, al no tener estas características óptimas, no se lograría el efecto deseado, sino que, por el contrario, traerían consecuencias deletéreas de recidivas, falta de control de las crisis o
intolerancia [34]. Finalmente, también de utilidad pueden llegar
a ser las organizaciones de pacientes, que muchas veces con apoyo de organismos privados pueden contar con bancos de medica-
mentos a costes menores de acuerdo con la calificación del paciente, por mencionar sólo algunos recursos que las instituciones
de los sistemas de salud de países en desarrollo podrían y deberían organizar y adaptar de acuerdo con su propia problemática.
En conclusión:
– El grado de incumplimiento observado en la muestra de pacientes que acuden al Departamento de Epilepsia y Electroencefalografía Clínica del Instituto Especializado de Ciencias Neurológicas Óscar Trelles Montes fue del 67,5%.
– Los pacientes incumplidores tuvieron menor control de crisis convulsivas (20,7%) que los pacientes que cumplieron la
medicación (56,7%).
– Las variables que se asociaron significativamente con el incumplimiento farmacológico fueron los problemas para cubrir el coste de los fármacos, la falta de respuesta al tratamiento anticonvulsionante, la no aceptación de la enfermedad, la falta de confianza en el médico, la ausencia de indicaciones claras de su médico, el grado de instrucción y el
ingreso económico familiar.
– Entre los factores que causaron el incumplimiento farmacológico, los pacientes identificaron como el principal motivo la
falta de dinero (31,2%), la ineficacia (19,5%), el tiempo del
tratamiento (14,3%) y la negación de la enfermedad (9,1%).
– La falta de cumplimiento farmacológico está ampliamente
presente entre los pacientes con epilepsia. Familiares, amigos y profesionales de la salud están obligados a proveerles
la adecuada información y soporte acerca de la enfermedad
y los anticonvulsionantes para que los pacientes acepten tanto su diagnóstico como la necesidad de tomar la medicación
diariamente a largo plazo. Los médicos debemos implementar las estrategias individualizadas para mejorar el cumplimiento farmacológico, el cual puede optimizar los beneficios terapéuticos y, como resultante, mejorar el pronóstico y
reducir los costes de salud.
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INCUMPLIMIENTO FARMACOLÓGICO
EN PACIENTES CON EPILEPSIA
Resumen. Introducción. Los factores que influyen en la adherencia
al tratamiento farmacológico anticonvulsionante son múltiples y
pueden clasificarse en psicosociales, educativos y relacionados
con la medicación y la relación médico-paciente. El incumplimiento farmacológico genera: falta de control de crisis, recurrencia,
incremento del absentismo laboral y, eventualmente, lesiones a uno
mismo o a terceros. Objetivo. Determinar las variables asociadas
al cumplimiento farmacológico en un sector de la población de
Perú y su respectivo análisis. Pacientes y métodos. Se incluyeron
114 pacientes evaluados entre junio de 2001 y diciembre de 2002
en el Departamento de Epilepsia y Electroencefalografía Clínica
del Instituto Especializado de Ciencias Neurológicas Óscar Trelles
Montes. Resultados. En este estudio, el grado de incumplimiento
farmacológico fue del 67,2% y los incumplidores del tratamiento
anticonvulsionante presentaron un menor control de sus crisis. Las
variables que se asociaron significativamente con el incumplimiento del tratamiento farmacológico fueron: falta de dinero para la
medicación, no aceptación de la enfermedad, pobre respuesta al
tratamiento, creencia que el tratamiento no ayuda o no es beneficioso y factores asociados a la relación médico-paciente. Los pacientes incumplidores consideraron que el no poder cubrir el coste
de la medicación era la principal causa por la que habían dejado
de tomar el tratamiento. [REV NEUROL 2006; 42: 647-54]
Palabras clave. Control de crisis. Cumplimiento. Epilepsia. Incumplimiento.
NÃO ADESÃO FARMACOLÓGICA
EM DOENTES EPILÉPTICOS
Resumo. Introdução. Os factores que influem na adesão ao tratamento farmacológico anticonvulsivante são múltiplos e podem
classificar-se em psicossociais, educativos e relacionados com a
medicação e relação médico/doente. O incumprimento farmacológico gera falta de controlo das crises, recorrência, aumento do
absentismo laboral e, eventualmente, lesões a si próprio ou a terceiros. Objectivo. Determinar as variáveis associadas ao cumprimento farmacológico num sector da população do Peru e sua respectiva análise. Doentes e métodos. Incluíram-se 114 doentes avaliados entre junho de 2001 e dezembro de 2002 no Departamento
de Epilepsia e Electroencefalografia Clínica do Instituto Especializado de Ciências Neurológicas Óscar Trelles Montes. Resultados. Neste estudo o grau de incumprimento farmacológico foi de
67,2% e os incumpridores do tratamento anticonvulsivante apresentaram um menor controlo das suas crises. As variáveis que foram associadas significativamente ao incumprimento do tratamento farmacológico foram: falta de dinheiro para a medicação, nãoaceitação da doença, pobre resposta ao tratamento, crença que o
tratamento não ajuda e não é benéfico e factores associados à relação médico/doente. Os doentes não aderentes consideraram que
a impossibilidade de cobrir o custo da medicação era a causa
principal pela qual tinham a deixado de tomar. [REV NEUROL
2006; 42: 647-54]
Palavras chave. Controlo de crises. Cumprimento. Epilepsia. Incumprimento.
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