XNefrologia revista 20070919:Nefrologia revista 20060407 01/11/2007 16:12 Página 282 Educación Médica Fracaso renal crónico en el anciano Carlos G. Musso*, Manuel Vilas* y Juliana Reynaldi* *Departamento de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina Introducción Antes de comenzar el desarrollo de este tema, hay dos grandes consideraciones respecto del mismo que debemos destacar. Por un lado, es frecuente que este grupo etario llegue a la insuficiencia renal terminal sin diagnóstico etiológico. Esta situación actualmente tiende a revertirse, ya que los nefrólogos han ido tomando una actitud más activa con respecto a investigar la naturaleza de la enfermedad renal en los pacientes gerontes. Siempre que haya posibilidad de detener un mecanismo lesional, o de minimizarlo, deben implementarse los procedimientos diagnósticos y terapéuticos adecuados para lograr este objetivo.1 Por otro lado, es de suma importancia no confundir el fracaso renal crónico del anciano con la reducción de filtrado glomerular inherente al proceso de envejecimiento normal, como desarrollaremos más adelante. Entre las enfermedades que causan con mayor frecuencia insuficiencia renal crónica en los ancianos se encuentran las que se describen a continuación. Nefroangiosclerosis (nefrosclerosis hipertensiva benigna) Esta enfermedad puede sospecharse ante la presencia de una nefropatía de curso crónico, con proteinuria inferior al 1 gramo/día, en ausencia de diabetes mellitus y con larga historia de hipertensión arterial. Puede encontrarse proteinuria de rango nefrótico si se asocia a estenosis renovascular o esclerosis focal y segmentaria (esta última como forma lesional de expresión de la nefroangiosclerosis). Sin embargo, el diagnóstico de certeza es histopatológico, y conviene mencionar que es un error frecuente denominar nefroangiosclerosis a cualquier enfermedad renal crónica en gerontes, ya que cuadros de ateroembolia o enfermedad renovascular pueden clínicamente ser indistinguibles. Con respecto a la histopatología, se observan: las arterias interlobulares con engrosamiento intimal de tipo fibroelástico, reduplicación de la lámina elástica interna e hipertrofia de las células musculares de la túnica media. Las arteriolas pueden mostrar un engrosamiento hialino de todo el espesor de su pared, especialmente a lo largo de la arteriola aferente. Esclerosis glomerular focal global o focal y segmentaria (típicamente asociada con hipertrofia glomerular) Estos cambios tisulares, que son acentuados por la presencia de hipertensión arterial, se acompañan de pérdida de túbulos y aparición de parches de fibrosis intersticial con o sin infiltración de células de inflamación crónica. Algunos autores consideran que la actual definición histológica mezcla cambios tisulares propios 282 del envejecimiento con aquellos que son producto de la hipertensión arterial.2,5,6 De hecho existe esta entidad en pacientes no hipertensos. Diabetes mellitus tipo II Junto a la enfermedad antes mencionada explican más del 60% de las causas de insuficiencia renal terminal de la población anciana.6 Este fenómeno se debería principalmente a la mayor prevalencia de esta entidad en las sociedades modernas y a la mejor sobrevida de los pacientes con diabetes mellitus tipo II y nefropatía diabética.5 Enfermedad vascular renal arteriosclerótica Esta patología es más frecuente en ancianos con larga historia de hipertensión arterial, aunque este antecedente puede no estar presente en quienes la padecen. La importancia de esta entidad radica, por un lado, en que es la causa aislada más común de insuficiencia renal crónica en gerontes no diabéticos, y, por otro, en que es potencialmente corregible si se diagnostica y trata tempranamente.4,6 Los escenarios clínicos que deben alertar acerca de su probable presencia son: hipertensión refractaria o acelerada, episodios reiterados de edema agudo de pulmón en pacientes con buena función ventricular, agravamiento de la función renal ante el suministro de inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de los receptores de angiotensina II, o insuficiencia renal crónica en el contexto de riñones asimétricos, insuficiencia renal crónica de causa no clara en pacientes fumadores o con antecedentes de enfermedad vascular periférica y/o coronaria. Cursa, en general, con sedimento urinario poco alterado y proteinuria inferior al gramo/día (salvo que se asocie a un patrón de esclerosis focal y segmentaria). Entre los métodos para su diagnóstico hallamos la ecografía Doppler de arterias renales, el radiorrenograma con captopril, la angiorresonancia y su gold standard, la angiografía renal.8 Enfermedad ateroembólica Se desencadena a partir del desprendimiento de placas de colesterol que actúan como émbolos a nivel microvascular, produciendo daño isquémico y una reacción inflamatoria-inmunológica local, pero que puede acarrear una repercusión sistémica. Sus causas desencadenantes suelen ser la cirugía cardiovascular, los estudios y tratamientos angiográficos, la anticoagulación, el uso de fibrinolíticos (dificultan la reparación de una placa ulcerada) y los traumatismos abdominales; sin embargo, puede ser excepcionalmente de inicio espontáneo. XNefrologia revista 20070919:Nefrologia revista 20060407 01/11/2007 16:12 Página 283 Fracaso renal crónico en el anciano Clínicamente se caracteriza por afectar los miembros inferiores, generando livideces a nivel de los dedos o en los talones, con pulsos distales conservados (a menos que el paciente tenga una ausencia de pulsos distales previa). Puede afectar potencialmente cualquier órgano, pero compromete con mayor frecuencia retina, tracto gastrointestinal, páncreas, bazo, médula espinal y miocardio. A veces puede dar síntomas sistémicos como fiebre, eosinofilia periférica y consumo de complemento. Si bien la biopsia renal suele dar diagnóstico en aproximadamente el 90% de los pacientes, ésta suele ser de riesgo; por esta razón, puede llegarse al diagnóstico por medio de la biopsia de piel, músculo o médula ósea, así como por la presencia de cristales de colesterol en el fondo de ojo, claro que con mucho menor rédito diagnóstico. Sin embargo un cuadro clínico típico alcanza para su abordaje terapéutico.7,9 Nefropatía por analgésicos Es una patología prevalente en la población senil. Su frecuencia varía entre los distintos países, y alcanzan cifras que van desde más de un 10% en Suiza y Bélgica hasta menos de un 1% en los países del Mediterráneo. Los ancianos afectados por dolencias crónicas tales como artrosis severa, etc., son un grupo de riesgo para esta neuropatía.4,10 Pielonefritis crónica Existen enfermedades muy prevalentes en los gerontes: síndrome de inmovilidad (postración), incontinencia urinaria y fecal, uropatía obstructiva, etc., que los predisponen a las infecciones urinarias crónicas.8 Enfermedades hematológicas Tanto la amiloidosis como el mieloma múltiple son enfermedades hematológicas productoras de paraproteínas, que pueden comprometer crónicamente la función renal. La amiloidosis primaria representa más del 10% de los síndromes nefróticos del anciano, mientras que la forma secundaria a estados inflamatorios crónicos se asocia, en este grupo etario, fundamentalmente a tuberculosis, artritis reumatoidea y síndrome de inmovilidad. El daño renal vinculado al mieloma múltiple ocurre en más de la mitad de los pacientes afectados por esta enfermedad y puede estar mediado por distintos mecanismos: el compromiso túbulointersticial ("riñón de mieloma"), la hiperuricemia, la hipercalcemia, la amiloidosis asociada a mieloma y la afección glomerular secundaria a enfermedad de cadenas livianas.12-14 Vasculitis renal La forma más frecuente es la poliarteritis microvascular, la cual se caracteriza por tener, en este grupo etario, una forma de presentación paucisintomática respecto de aquella que muestra en pacientes jóvenes. Es así que puede presentarse como una caída de filtrado acompañada de marcada astenia, o como alguno de los síndromes geriátricos: confusión, trastornos en la marcha, etc., y carecer de fiebre, compromiso cutáneo, eosinofília periférica o síntomas musculoesqueléticos.15 Uropatía obstructiva Es un mecanismo fisiopatológico que debe siempre tenerse presente durante la evaluación de una insuficiencia renal crónica de un anciano. Sus principales causas en este grupo etario suelen ser: hiperplasia prostática, adenocarcinoma de próstata, enfermedades ginecológicas (prolapsos, fibromioma uterino, cáncer de cuello uterino), patología vesical anatómica (tumores) o funcional (vejiga neurogénica), tumores gastrointestinales, litiasis, patología retroperitoneal benigna (fibrosis idiopática, secundaria a aneurisma aórtico abdominal) o maligna (linfoma, metástasis).16 Nefropatías paraneoplásicas Si bien estas entidades no siempre conducen a una insuficiencia renal crónica, ameritan ser incluidas en este artículo dada la alta incidencia que la enfermedad neoplásica presenta en la población senil. Entre las enfermedades oncohematológicas potencialmente generadoras de nefropatía crónica hallamos el mieloma múltiple y la amiloidosis primaria (anteriormente mencionadas). Mientras que entre los tumores sólidos, la entidad paraneoplásica más frecuente es el síndrome nefrótico secundario a glomerulopatía membranosa. Otras glomerulopatías que pueden ser paraneoplásicas en el anciano son el cambios mínimos, la extracapilar y una variante de la glomerulopatía por depósitos de IgA.17 Con respecto a la diferenciación entre hipofiltración senil y nefropatía crónica, debe tenerse presente que se trata de entidades distintas pues la senescencia renal se caracteriza por tener un ritmo de deterioro prederminado de aproximadamente 1 mL/min a partir de los 35 años de edad, y además si bien cursa como en el caso de la nefropatía crónica con disminución de la capacidad reabsortiva de sodio y agua, difiere en todos los restantes aspectos de su fisiología, desde el momento que cursa con niveles séricos de urea, eritropoyetina, hemoglobina, calcio, fosforo, potasio, magnesio, vitamina D y hormona paratiroidea normales.18 Bibliografía 1. Rakowski TA, Winchester JF: Renal biopsy in the elderly patient. In Geriatric Nephrology, edited by Michelis M F, Davis BB, Preuss H G. Fielsd, Rich and Associates New York, 1986. 2. Meyrier A. Renal vascular lesions in the elderly : nephrosclerosis or 283 XNefrologia revista 20070919:Nefrologia revista 20060407 01/11/2007 16:12 Página 284 Volumen 5 - Número 3 - Año 2007 atheromatous renal disease ? In Lusvarghi E, Vandelli L, Davison A. Nephrol Dial Transplant 1996;11 (Suppl 9):47. 3. Truong L, Farhood A, Gillum D. Experimental chronic isquemia: morphological and immunologic studies. Kidney Int 1992, 41:1676. 4. Gomez Campderá F, García de Vinuesa S, Luño J. Hemodiálisis en el anciano. En Valderrábano F. Tratado de hemodiálisis. Barcelona: Editorial Médica Jims 1999; 458. 5. Ritz E, Keller C, Bergis K. Nephropathy of type II diabetes mellitus. In Lusvarghi E, Vandelli L, Davison A. Nephrol Dial Transplant 1996;11(Suppl 9):38. 6. Meyrier A. Renal vascular lesions in the elderly : nephrosclerosis or atheromatous renal disease ? In Lusvarghi E, Vandelli L, Davison A. Nephrol Dial Transplant 1996;11(Suppl 9):48. 7. Meyrier A. Renal vascular lesions in the elderly : nephrosclerosis or atheromatous renal disease ? In Lusvarghi E, Vandelli L, Davison A. Nephrol Dial Transplant 1996;11 (Suppl 9):49-50. 8. Mailloux L, Napolitano B, Bellucci B, et al. Renal vascular disease causing end-stage renal disease. Incidence, clinical correlates and outcomes: a 20 year clinical experience. Am J. Kidney Dis. 1994;24:622. 9. Saleem S, Lakkis F, Martinez Maldonado M. Atheroembolic renal disease. In Kurtzman N, Martinez Maldonado M, editors. Seminars in Nephrology 1996; 16:309. 10. Dontas A, Tzias D, Tzias D. Interstitial nephropathies and pyelonephritis in the aged. In Macias Nuñez J, Cameron JS. Renal function and dise- 284 ase in the elderly. London : Butterworth, 1987;283. 11. Dontas A, Tzias D, Tzias D. Interstitial nephropathies and pyelonephritis in the aged. In Macias Nuñez J, Cameron JS. Renal function and disease in the elderly. London : Butterworth, 1987;284. 12. Murray B, Raij L. Glomerular disease in the aged. In Macias Nuñez J, Cameron JS. Renal function and disease in the elderly. London : Butterworth, 1987;312-315. 13. Meyrier A. Renal vascular lesions in the elderly : nephrosclerosis or atheromatous renal disease ? In Lusvarghi E, Vandelli L, Davison A. Nephrol Dial Transplant 1996 ;11 (Suppl 9):35. 14. Cameron S. Nephrotic syndrome in the elderly. Atheroembolic renal disease. In Kurtzman N, Martinez Maldonado M, editors. Seminars in Nephrology 1996;16:326-327. 15. Serra-Cardus A, Cameron S. Renal vasculitis in the aged. In Macias Nuñez J, Cameron JS. Renal function and disease in the elderly. London : Butterworth, 1987;320-344. 16. Klahr Saulo. Obstructive uropathy in the elderly In Macias Nuñez J, Cameron JS. Renal function and disease in the elderly. London : Butterworth, 1987;432- 455. 17. Musso C, Macías Núñez JF. Nefropatía en el anciano. Manual de Geriatría y Gerontología. En Guillén Llera, Rivera Casado (Eds). Barcelona. Masson 2000. 18. Musso C, Macías Núñez J, Oreopoulos D. The aged kidney and the chronically damaged one. Annals of Internal Medicine. October 2006.