Fracaso renal crónico en el anciano

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Educación Médica
Fracaso renal crónico en el anciano
Carlos G. Musso*, Manuel Vilas* y Juliana Reynaldi*
*Departamento de Nefrología del Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina
Introducción
Antes de comenzar el desarrollo de este tema, hay dos grandes
consideraciones respecto del mismo que debemos destacar.
Por un lado, es frecuente que este grupo etario llegue a la insuficiencia renal terminal sin diagnóstico etiológico. Esta situación
actualmente tiende a revertirse, ya que los nefrólogos han ido
tomando una actitud más activa con respecto a investigar la
naturaleza de la enfermedad renal en los pacientes gerontes.
Siempre que haya posibilidad de detener un mecanismo lesional,
o de minimizarlo, deben implementarse los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos adecuados para lograr este objetivo.1
Por otro lado, es de suma importancia no confundir el fracaso
renal crónico del anciano con la reducción de filtrado glomerular
inherente al proceso de envejecimiento normal, como desarrollaremos más adelante.
Entre las enfermedades que causan con mayor frecuencia insuficiencia renal crónica en los ancianos se encuentran las que se
describen a continuación.
Nefroangiosclerosis (nefrosclerosis hipertensiva benigna)
Esta enfermedad puede sospecharse ante la presencia de una
nefropatía de curso crónico, con proteinuria inferior al 1 gramo/día, en ausencia de diabetes mellitus y con larga historia de
hipertensión arterial. Puede encontrarse proteinuria de rango
nefrótico si se asocia a estenosis renovascular o esclerosis focal y
segmentaria (esta última como forma lesional de expresión de la
nefroangiosclerosis).
Sin embargo, el diagnóstico de certeza es histopatológico, y conviene mencionar que es un error frecuente denominar nefroangiosclerosis a cualquier enfermedad renal crónica en gerontes, ya
que cuadros de ateroembolia o enfermedad renovascular pueden
clínicamente ser indistinguibles.
Con respecto a la histopatología, se observan: las arterias interlobulares con engrosamiento intimal de tipo fibroelástico, reduplicación de la lámina elástica interna e hipertrofia de las células
musculares de la túnica media. Las arteriolas pueden mostrar un
engrosamiento hialino de todo el espesor de su pared, especialmente a lo largo de la arteriola aferente.
Esclerosis glomerular focal global o focal y segmentaria (típicamente asociada con hipertrofia glomerular)
Estos cambios tisulares, que son acentuados por la presencia de
hipertensión arterial, se acompañan de pérdida de túbulos y aparición de parches de fibrosis intersticial con o sin infiltración de
células de inflamación crónica. Algunos autores consideran que
la actual definición histológica mezcla cambios tisulares propios
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del envejecimiento con aquellos que son producto de la hipertensión arterial.2,5,6 De hecho existe esta entidad en pacientes no
hipertensos.
Diabetes mellitus tipo II
Junto a la enfermedad antes mencionada explican más del 60%
de las causas de insuficiencia renal terminal de la población
anciana.6 Este fenómeno se debería principalmente a la mayor
prevalencia de esta entidad en las sociedades modernas y a la
mejor sobrevida de los pacientes con diabetes mellitus tipo II y
nefropatía diabética.5
Enfermedad vascular renal arteriosclerótica
Esta patología es más frecuente en ancianos con larga historia
de hipertensión arterial, aunque este antecedente puede no
estar presente en quienes la padecen. La importancia de esta
entidad radica, por un lado, en que es la causa aislada más
común de insuficiencia renal crónica en gerontes no diabéticos,
y, por otro, en que es potencialmente corregible si se diagnostica
y trata tempranamente.4,6
Los escenarios clínicos que deben alertar acerca de su probable
presencia son: hipertensión refractaria o acelerada, episodios reiterados de edema agudo de pulmón en pacientes con buena
función ventricular, agravamiento de la función renal ante el
suministro de inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de los receptores de angiotensina II, o insuficiencia renal crónica en el contexto de riñones asimétricos, insuficiencia renal
crónica de causa no clara en pacientes fumadores o con antecedentes de enfermedad vascular periférica y/o coronaria.
Cursa, en general, con sedimento urinario poco alterado y proteinuria inferior al gramo/día (salvo que se asocie a un patrón de
esclerosis focal y segmentaria).
Entre los métodos para su diagnóstico hallamos la ecografía
Doppler de arterias renales, el radiorrenograma con captopril, la
angiorresonancia y su gold standard, la angiografía renal.8
Enfermedad ateroembólica
Se desencadena a partir del desprendimiento de placas de colesterol que actúan como émbolos a nivel microvascular, produciendo daño isquémico y una reacción inflamatoria-inmunológica local, pero que puede acarrear una repercusión sistémica. Sus
causas desencadenantes suelen ser la cirugía cardiovascular, los
estudios y tratamientos angiográficos, la anticoagulación, el uso
de fibrinolíticos (dificultan la reparación de una placa ulcerada)
y los traumatismos abdominales; sin embargo, puede ser excepcionalmente de inicio espontáneo.
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Clínicamente se caracteriza por afectar los miembros inferiores,
generando livideces a nivel de los dedos o en los talones, con
pulsos distales conservados (a menos que el paciente tenga una
ausencia de pulsos distales previa).
Puede afectar potencialmente cualquier órgano, pero compromete con mayor frecuencia retina, tracto gastrointestinal, páncreas, bazo, médula espinal y miocardio.
A veces puede dar síntomas sistémicos como fiebre, eosinofilia
periférica y consumo de complemento. Si bien la biopsia renal
suele dar diagnóstico en aproximadamente el 90% de los
pacientes, ésta suele ser de riesgo; por esta razón, puede llegarse
al diagnóstico por medio de la biopsia de piel, músculo o médula
ósea, así como por la presencia de cristales de colesterol en el
fondo de ojo, claro que con mucho menor rédito diagnóstico. Sin
embargo un cuadro clínico típico alcanza para su abordaje
terapéutico.7,9
Nefropatía por analgésicos
Es una patología prevalente en la población senil. Su frecuencia
varía entre los distintos países, y alcanzan cifras que van desde
más de un 10% en Suiza y Bélgica hasta menos de un 1% en los
países del Mediterráneo. Los ancianos afectados por dolencias
crónicas tales como artrosis severa, etc., son un grupo de riesgo
para esta neuropatía.4,10
Pielonefritis crónica
Existen enfermedades muy prevalentes en los gerontes: síndrome
de inmovilidad (postración), incontinencia urinaria y fecal, uropatía obstructiva, etc., que los predisponen a las infecciones urinarias crónicas.8
Enfermedades hematológicas
Tanto la amiloidosis como el mieloma múltiple son enfermedades
hematológicas productoras de paraproteínas, que pueden comprometer crónicamente la función renal.
La amiloidosis primaria representa más del 10% de los síndromes
nefróticos del anciano, mientras que la forma secundaria a estados inflamatorios crónicos se asocia, en este grupo etario, fundamentalmente a tuberculosis, artritis reumatoidea y síndrome
de inmovilidad.
El daño renal vinculado al mieloma múltiple ocurre en más de la
mitad de los pacientes afectados por esta enfermedad y puede
estar mediado por distintos mecanismos: el compromiso túbulointersticial ("riñón de mieloma"), la hiperuricemia, la hipercalcemia, la amiloidosis asociada a mieloma y la afección glomerular
secundaria a enfermedad de cadenas livianas.12-14
Vasculitis renal
La forma más frecuente es la poliarteritis microvascular, la cual
se caracteriza por tener, en este grupo etario, una forma de presentación paucisintomática respecto de aquella que muestra en
pacientes jóvenes. Es así que puede presentarse como una caída
de filtrado acompañada de marcada astenia, o como alguno de
los síndromes geriátricos: confusión, trastornos en la marcha,
etc., y carecer de fiebre, compromiso cutáneo, eosinofília periférica o síntomas musculoesqueléticos.15
Uropatía obstructiva
Es un mecanismo fisiopatológico que debe siempre tenerse presente durante la evaluación de una insuficiencia renal crónica de
un anciano.
Sus principales causas en este grupo etario suelen ser: hiperplasia prostática, adenocarcinoma de próstata, enfermedades ginecológicas (prolapsos, fibromioma uterino, cáncer de cuello uterino), patología vesical anatómica (tumores) o funcional (vejiga
neurogénica), tumores gastrointestinales, litiasis, patología retroperitoneal benigna (fibrosis idiopática, secundaria a aneurisma
aórtico abdominal) o maligna (linfoma, metástasis).16
Nefropatías paraneoplásicas
Si bien estas entidades no siempre conducen a una insuficiencia
renal crónica, ameritan ser incluidas en este artículo dada la alta
incidencia que la enfermedad neoplásica presenta en la población senil.
Entre las enfermedades oncohematológicas potencialmente
generadoras de nefropatía crónica hallamos el mieloma múltiple
y la amiloidosis primaria (anteriormente mencionadas). Mientras
que entre los tumores sólidos, la entidad paraneoplásica más frecuente es el síndrome nefrótico secundario a glomerulopatía
membranosa.
Otras glomerulopatías que pueden ser paraneoplásicas en el
anciano son el cambios mínimos, la extracapilar y una variante
de la glomerulopatía por depósitos de IgA.17
Con respecto a la diferenciación entre hipofiltración senil y
nefropatía crónica, debe tenerse presente que se trata de entidades distintas pues la senescencia renal se caracteriza por tener
un ritmo de deterioro prederminado de aproximadamente 1
mL/min a partir de los 35 años de edad, y además si bien cursa
como en el caso de la nefropatía crónica con disminución de la
capacidad reabsortiva de sodio y agua, difiere en todos los restantes aspectos de su fisiología, desde el momento que cursa con
niveles séricos de urea, eritropoyetina, hemoglobina, calcio, fosforo, potasio, magnesio, vitamina D y hormona paratiroidea normales.18
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