1 INTRODUCCIÓN La esterilidad se define como la incapacidad

Guía 1
ESTUDIO DE LA PAREJA CON DISFUNCIÓN REPRODUCTIVA
Autores: Marta Correa Rancel.
Centro: Hospital Universitario de Canarias.
INTRODUCCIÓN
La esterilidad se define como la incapacidad para concebir tras uno o dos años
de exposición al embarazo con un número adecuado de relaciones sexuales, 2
ó 3 cada semana, lo que equivale a relaciones cada 3-4 días (Evidencia 2b) sin
protección anticonceptiva adicional. Este tiempo de búsqueda puede ser 1 año
(SEF, SEGO, Sociedad Americana Fertilidad, NICE) o 2 (OMS, Sociedad
Europea de Embriología y Reproducción o la Federación Internacional de
Obstetricia y Ginecología). Cuando hablamos de que la exposición se realiza
en mujeres de más de 35 años, y sobre todo a partir de los 38 años, el período
de búsqueda puede limitarse a 6 meses (1,2,3), porque disminuyen no sólo las
posibilidades de concebir de forma natural, sino también con técnicas de
reproducción asistida (Recomendación grado A; Nivel de Evidencia2) (4).
La esterilidad se define como la incapacidad para concebir tras uno o
dos años de exposición al embarazo con un número adecuado de
relaciones sexuales, 2 ó 3 cada semana, lo que equivale a relaciones
cada 3-4 días (Evidencia 2b) sin protección anticonceptiva adicional.
En mujeres > 35 años y, especialmente, en las >38 años disminuyen, no
sólo, las posibilidades de concebir de forma natural, sino también con
técnicas de reproducción asistida (Recomendación grado A; Nivel de
Evidencia 2).
En condiciones normales, la especie humana tiene alrededor de un 20% de
posibilidades de conseguir un embarazo cada mes, con lo cual, al cabo de un
año de búsqueda, el 84% de parejas quedan gestantes y a los 2 años el 92%
(Tabla I) (5,6).
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Tabla I.Tasa de probabilidad acumulada de lograr gestación entre grupos de mujeres con
diferentes edades, con 2 relaciones por semana (modificado de Dunson et al 2004) (6).
¿CÚANDO INICIAR EL ESTUDIO BÁSICO DE LA PAREJA ESTÉRIL?
Debe iniciarse cuando no se consigue gestación tras 1 año de relaciones
sexuales no protegidas, salvo que existan una serie de circunstancias
adicionales que obliguen a iniciarlo antes como: mujeres mayores de 35 años
(Nivel de Evidencia 3-Recomendación B) (4, 7), existencia de enfermedades
genéticas, ciclos menstruales irregulares, abortos de repetición, mujeres con
cirugía pélvica previa o varones con patología genital previa, parejas con
esterilización previa (Recomendación GPP) (3, 8, 9, 10).
El estudio básico de la pareja estéril debe iniciarse cuando no se
consigue gestación tras 1 año de relaciones sexuales no protegidas,
salvo que existan una serie de circunstancias adicionales.
ESTUDIO INICIAL DE LA PAREJA ESTÉRIL
Sería conveniente que desde el momento en que se detectaran problemas de
fertilidad, se remitiese a una unidad especializada, para mejorar la eficiencia,
efectividad del tratamiento y la satisfacción de la pareja (Nivel de Evidencia
2b-3). Inicialmente, antes de proceder a solicitar estudios debe realizarse una
historia familiar, personal y reproductiva a ambos miembros de la pareja, con
exploración física (Recomendación grado C). Debe incluir (11):
-
Historia familiar con antecedentes de menopausia precoz, historia de
retraso mental, esterilidad o defectos malformativos en la descendencia
Historia personal de alergias, enfermedades previas o alergias
farmacológicas, hábitos tóxicos (Nivel de Evidencia 1b, 2a). Si existiese
una enfermedad previa, debería presentarse un informe favorable del
especialista antes de poder realizar una técnica de fertilidad, y realizar
2
-
-
-
-
esta en el momento de estabilidad de la misma. En mujeres mayores de
40 años, que pudieran padecer diabetes o hipertensión, se debería
realizar las medidas preventivas y de control adecuado, además de
asesorar los riesgos que implica un embarazo (Nivel de Evidencia 3,
recomendación B)
Historia ginecológica (menarquia, duración de los ciclos, embarazos
previos, métodos anticonceptivos previos), frecuencia de coitos, tiempo
de esterilidad y si ha habido tratamientos previos.
Ocupación laboral: más de 104.000 productos químicos y agentes
físicos se han relacionado con el lugar de trabajo y podrían estar
implicados en la fertilidad humana, aunque la mayoría no han sido
estudiados. Otros, como el calor en los testículos, los rayos X, las
vibraciones, pesticidas, disolventes, óxido nitroso, están relacionados
con una disminución en la calidad y cantidad de espermatozoides o la
fertilidad femenina. Por ello, estos trabajadores deberían ser avisados de
su implicación en la fertilidad futura (Nivel de Evidencia 2b-3) (3).
Exploración física: índice de masa corporal, tensión arterial, glándula
tiroides, exploración ginecológica que incluya la mama y signos de
exceso de virilización,
Ecografía vaginal para ver características del útero y los ovarios y la
posible existencia de patología como quistes, endometriomas, miomas o
masas anexiales (Nivel de Evidencia 2b-3) (12).
Dentro de la exploración física, conviene que la mujer tenga realizada una
citología cervical reciente, que debe seguir el protocolo estipulado por el
programa nacional de screening cervical para que si sale alguna alteración
citológica (incidencia entre un 5-13% en población estéril) ( 13) el tratamiento
de fertilidad no se retrase (3,14).
El estudio serológico debe preceder a cualquier otra prueba, solicitando VHC,
VHB, SIDA y sífilis, no sólo porque es necesario por la ley Española del 2006
de Salud Sexual y reproductiva, sino también porque puede existir transmisión
de la madre al feto, contaminación en el personal del laboratorio a otras parejas
no infectadas, a gametos, a técnicos incluso por la manipulación del semen
criopreservado en caso de donación de gametos (15). Si el análisis resultara
positivo, debería recomendarse un manejo y consejo adecuado a la pareja
(Nivel de Evidencia 3, Recomendación GPP). Algo muy distinto, pero
recomendable es realizar la serología para la rubeola, dado que es una
infección que si cursa durante el embarazo puede dar lugar a anomalías
congénitas (Evidencia 2b). Por ello, se aconseja en toda mujer que va a ser
sometida a estudio o técnicas de reproducción asistida, determinar su estado
(2-12% de las mujeres son negativas) y si fuese negativa, vacunar, esperando
3 meses para intentar gestación tras ella (14,16). Al igual que se recomienda
tener realizado un preoperatorio previo al inicio del tratamiento (17).
Previamente a realizar un estudio y tratamiento de fertilidad, se aconseja la
suplementación con 0.4mg/día de ácido fólico desde unos 3 meses previos a
comenzar la búsqueda de embarazo o con 5.0mg/día de ácido fólico si
existiese un hijo previo con defecto del tubo neural. Esta recomendación se
realiza en virtud a un meta-análisis realizado con 4 estudios randomizados que
3
incluían a 6425 mujeres en las que se vio que la administración de ácido fólico
redujo la incidencia de defectos del tubo neural (RR 0.28, IC 95%, 0.13-0.58)
(18).
Las Sociedades científicas (RCOG, ACOG, ESHRE) recomiendan realizar 3
estudios imprescindibles, que son relevantes, poco invasivos y baratos en
aquella pareja estéril, que van encaminados a diagnosticar los problemas más
comunes de esterilidad. Así, hay que conocer si existe ovulación, si hay
permeabilidad tubárica y si el número de espermatozoides móviles y normales
son adecuados para lograr un embarazo (3, 11, 19). Además, hay que añadir la
evaluación de la reserva ovárica en pacientes mayores de 35 años o en
mujeres más jóvenes si existiese alguna sospecha de baja respuesta (3, 4).
El estudio inicial de la pareja estéril debe incluir una historia familiar,
personal y reproductiva de ambos miembros de la pareja; una exploración
física con citología (Recomendación grado C) y ecografía vaginal (Nivel de
Evidencia 2b-3) y un estudio serológico y preoperatorio.
Es aconsejable la suplementación con ácido fólico desde unos 3 meses
previos a comenzar la búsqueda de embarazo.
Se deben estudiar, principalmente, el factor ovárico, la permeabilidad
tubárica, el factor masculino y la reserva ovárica (si >35 años o sospecha
de baja reserva).
ESTUDIO DEL SEMEN
Es crucial conocer el número y la movilidad de los espermatozoides (la
morfología tiene menos valor) para, primero saber si existe una esterilidad de
causa masculina, presente aproximadamente en el 20% de los casos, y en la
que se debería proseguir el estudio del varón, y segundo para valorar la técnica
de fertilidad a seguir. En la tabla II se muestran los valores de referencia que
propuso la Organización Mundial de la Salud en el 2010 (20). Estos valores de
referencia no establecen a partir de que cantidad un hombre puede ser
considerado infértil, ya que no estáestablecido que cantidad es necesaria para
la concepción y sólo podríamos hablar de valores de referencia de la población,
de varones fértiles o subfértiles, pero no estériles (21).
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TABLA II.
Valores de referencia del seminograma según OMS 2010 (20)
Criterio
Volumen espermático (ml)
Nº es total espematozoides (106
por eyaculado)
Concentración
espermatozoide
(106/ml)
Movilidad total (Progresivos+, NP)
Movilidad progresiva (%)
Vitalidad (%)
Morfología espermática normal
(%)
pH
Aglutinación espermática
Viscosidad
Nivel de referencia
1,5 (1.4- 1.7)
39 (33-46)
15 (12-16)
40 (38-42)
32 (31-34)
58 (55-63)
4 (3.0-4.0)
>7.2
Ausente
<2cm tras licuefacción
Hay que tener en cuenta que un único análisis del seminograma no confiere
sensibilidad absoluta sobre la etiología de la esterilidad, pues existe una gran
variabilidad en un mismo varón en el resultado del seminograma (Nivel de
Evidencia 3). Por ello, y sobre todo cuando el resultado previo esté alterado se
aconseja repetir dos seminogramas, porcentaje de fallos de un 10 a un 2% (22)
(Nivel de Evidencia 2b), separados en el tiempo al menos 3 meses, pues es lo
que tarda en completarse el ciclo de formación del espermatozoide
(Recomendación grado B), salvo en casos de azoospermia, en el cual
debería repetirse entre 2 y 4 semanas más tarde aproximadamente por la
ansiedad que genera (23) (Nivel de Evidencia 3; Recomendación GPP).
El semen se recoge por masturbación, preferiblemente en el laboratorio o si se
realiza en casa, con menos de 1 hora tras la eyaculación. La abstinencia
requerida para tales seminogramas se recomienda entre 3-4 días, aunque en
caso de sémenes muy patológicos, no es necesario sino con unas horas de
abstinencia, ya que se ha visto que aumenta el porcentaje de fragmentación del
DNA con el número de días de abstinencia y el número de embarazos no
mejora (24, 25). La recuperación de espermatozoides móviles (REM) sería
necesario realizarla cuando existan casos dudosos, o bien si se pretende
identificar, de forma real, el número de espermatozoides con mejor movilidad
(8,17). En caso de azoospermia, sí que habría que realizar un centrifugado
durante 15 minutos para asegurarnos de que en el pellet no hay
espermatozoides.
El resto de estudios complementarios (fibrosis quística, cariotipos, biopsia
testicular, FSH, test de fragmentación) que valoran la esterilidad de causa
masculina se valorarán de forma más extensa en las guías correspondientes.
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Es crucial conocer el número y la movilidad de los espermatozoides para
saber si existe una esterilidad de causa masculina y para valorar la
técnica de reproducción a seguir.
En general se aconseja repetir dos seminogramas (Nivel de Evidencia
2b), separados en el tiempo al menos 3 meses, con 3-4 días de
abstinencia.
ESTUDIO FACTOR OVÁRICO
La disfunción ovulatoria ocurre aproximadamente entre el 15 y 40% de las
pacientes estériles y es altamente sugestivo que la irregularidad de los ciclos
menstruales indique algún tipo de anovulación. Sin embargo, para poder
confirmarlo necesitamos realizar una determinación de la progesterona en
suero, entre los días 21 y 28 del ciclo o en días posteriores en mujeres con
ciclos más largos, indicando niveles superiores a 30nmol/l o 10ngr/ml ovulación
aunque debido a la liberación pulsátil de progesterona por el cuerpo lúteo,
niveles más bajos, alrededor de 3ng/mltambién podrían indicar la existencia de
ovulación (26) (Nivel de Evidencia IIb). La determinación del incremento de la
temperatura basal en segunda fase no tiene suficiente evidencia para
demostrar que haya existido ovulación, además de ser terriblemente engorroso,
ni tampoco la realización de una biopsia endometrial por ser muy imprecisa o la
determinacióndel pico de LH en orina mediante ciertos Kits que están
comercializados en el mercado que tiene abundantes falsos negativos (3, 11).
Sin embargo, en mujeres con ciclos irregulares, no sólo es conveniente
comprobar si existe anovulación o no, sino que también se aconseja la
determinación de pruebas que valoren la reserva ovárica, para realizar un
diagnóstico diferencial entre anovulación y fallo ovárico. También es necesario
ver en mujeres mayores de 35 años, si existe sospecha de baja reserva ovárica
(historia de cirugía ovárica previa, tratamientos de quimioterapia o radioterapia,
esterilidad de origen desconocido) o antecedentes de menopausia precoz en
mujeres de la familia (27) (Recomendación III-B) (4). Hay varios test indicados
para esto, como son la determinación de FSH y estradiol, el recuento de
folículos antrales, la hormona antimülleriana (AMH), etc. Estos test de reserva
ovárica también pueden ayudar a predecir la respuesta del ovario al tratamiento
de inducción de la ovulación con gonadotropinas exógena. Uno de los
problemas con los que nos encontramos es que los test de reserva ovárica no
son hechos en población fértil, con lo cual no se pueden hacer para predecir la
infertilidad o el tiempo que le queda a una mujer para que ocurra su esterilidad.
Nos dan información sobre la respuesta ovárica y el número de ovocitos que se
pueden extraer de un ovario sometido a la estimulación ovárica, pero no sobre
su calidad ni sobre la posibilidad de lograr un embarazo. Por lo que todos ellos
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sólo sirven para aconsejar y aunque sus niveles sean patológicos no debemos
excluir a mujeres de TRA, salvo que sean niveles muy alterados (Nivel de
Evidencia II-2a) (4).
La AMH forma parte de la familia de los factores de crecimiento, producida por
las células de la granulosa y tiene ciertas ventajas sobre la FSH como que
existe menor variabilidad interindividual, es más precisa y se puede realizar en
cualquier momento del ciclo. Sus niveles disminuyen conforme aumenta la
edad ovárica. La mayoría de estudios randomizados, muestran que es mejor
parámetro que la edad o la FSH para determinar la baja respuesta ovárica
(nivel moderado evidencia) y para la hiperrespuesta (bajo nivel evidencia). No
está disponible en todos los laboratorios y es más cara, pero como es más
precisa puede ser coste-efectiva. El problema para generalizarla es que no
existe una pauta de estandarización. Niveles superiores 3.5ng/ml o 25.0 pmol/l
han sido asociados con alta respuesta y menores de 1ng/ml o 5.4 pmol/lcon
pobre respuesta ovárica y pobre calidad embrionaria y pobres resultados en
técnicas de reproducción asistida (28, 29). Sin embargo, todavía hoy son
muchas las discusiones que perduran sobre si su valor puede predecir las
tasas de embarazo y de implantación (28, 30) y a día de hoy, podemos afirmar
que no existe evidencia científica que pueda correlacionarlo con la posibilidad
de lograr una gestación (3, 4, 31).
La FSH tiene gran variabilidad inter e intraciclo. Un valor elevado, tiene buena
especificidad, pero puede ser un falso positivo (5% falsos positivos). Hay que
tener en cuenta también que sus niveles, en mujeres menores de 35 años,
aunque sean elevados son menos predictivos (32, 33). Se considera que un
nivel de FSH >14-15 IU/l predice una baja respuesta ovárica, pero tiene poco
valor predictivo, salvo cuando son valores muy altos (4, 34).
El recuento de folículos antrales se realiza mediante ecografía vaginal de
ambos ovarios, durante la fase folicular precoz, midiendo folículos antrales
entre 2 y 10mm. Es más sensible que la FSH para considerar la respuesta
ovárica a la estimulación. Un recuento bajo, entre 3-6, se asocia con baja
respuesta (35), aunque su valor no es buen predictor de embarazo (34). La
AMH y el recuento de folículos antrales alterados se asocian solo en un 3% con
bajas tasas de embarazo (moderada evidencia) (3, 31, 34).
La combinación de la edad junto con el recuento de folículos antrales y la AMH
o la FSH podrían ser planteados como los mejores marcadores para predecir la
respuesta ovárica al tratamiento de estimulación con gonadotropinas. Sin
embargo, no aportan mejoras a la hora de predecirla respuesta ovárica y las
posibilidades de gestación (Fig 1) (31, 36). Las guías de recomendación clínica
aconsejan que sea elección del equipo local de fertilidad el que decida el orden
de elección y preferencia de los test de reserva ovárica (AMH, FSH o recuento
de folículos antrales) en función de sus posibilidades diagnósticas, laboratorio y
de las capacidades del ecografista (Nivel de Evidencia III, recomendación B)
(3).
7
Fig. 1. Especificidad y sensibilidad de
distintos marcadores de reserva ovárica.
Compara edad, con FSH, AMH y recuento
de folículos antrales (36).
El uso de test dinámicos, como el del clomifeno, la inhibina B, el volumen
ovárico, el flujo ovárico, no deben ser usados ni para predecir el resultado de
las técnicas de fertilidad ni para valorar la reserva ovárica; tienen bajos valores
de especificidad¸ incluso más bajos que los descritos previamente y pobre
calidad de la evidencia (3, 31).
Para poder confirmar la disfunción ovulatoria es preciso realizar una
determinación de la progesterona en suero, entre los días 21 y 28 del
ciclo o en días posteriores en mujeres con ciclos más largos.
En mujeres con ciclos irregulares se aconseja la determinación de
pruebas que valoren la reserva ovárica para realizar un diagnóstico
diferencial entre anovulación y fallo ovárico, igual que a las mujeres >35
años si existe sospecha de baja reserva ovárica (Recomendación III-B).
Las guías de recomendación clínica aconsejan que sea elección del
equipo local de fertilidad el que decida el orden de elección y preferencia
de los test de reserva ovárica (AMH, FSH o recuento de folículos
antrales) en función de sus posibilidades diagnósticas, laboratorio y de
las capacidades del ecografista (Nivel de Evidencia III, recomendación B).
ESTUDIO DE LA PERMEABILIDAD TUBÁRICA
Existen diferentes métodos para evaluar la permeabilidad tubárica, que causa
aproximadamente un 30-35% de la esterilidad. La histerosalpingografía (HSG)
sigue siendo el método de elección y el que mejor relación coste-eficacia ofrece
(Recomendación Grado B) (3, 19). Tiene una sensibilidad del 93% de
sensibilidad y un 90% de especificidad y permite (37) en el mismo acto evaluar
la cavidad uterina, aunque tiene baja sensibilidad para el diagnóstico de pólipos
endometriales y miomas submucosos, y es molesta para la mujer (38).
Consiste en la administración de un contraste radiopaco a través de las
8
trompas y en el mismo momento realizar radiografías. Se suele realizar en la
primera fase del ciclo, entre 2-5 días tras finalizar la regla. Los hallazgos de
obstrucción tubárica proximal requieren más evaluación para poder excluir
artefactos por contracción uterina o tubárica o problemas en la colocación del
catéter. El riesgo de infección que tiene es pequeño (1-3%) y está relacionado
con la presencia de la chlamydia trachomatis (Evidencia 3), que se puede
prevenir mediante la administración antibiótica de 1g de azitromicina en dosis
única, 12 horas antes o, 100 mg de doxiciclina cada 12 horas durante los 5 días
previos a su realización (Nivel de Evidencia Ib). La HSG no es necesario
realizarla en casos de factor masculino severo si no se sospecha en ecografía
previa una patología tubárica (3,11).
La permeabilidad tubárica se puede evaluar mediante otras pruebas como la
histerosonosalpingografía (HSSG) o la laparoscopia. La HSSG consiste en la
administración de solución salina y realizar una ecografía simultánea, evitando
así la radiación y el riesgo de una reacción alérgica al contraste, y se considera
una prueba alternativa a la HSG (Evidencia Nivel Ib) que además es más
barata y mejor tolerada, con menos síndromes vaso-vagales, náuseas o
vómitos (39). La permeabilidad tubárica se puede demostrar con la existencia
de líquido en el fondo de saco, pero no diferencia el lado de la permeabilidad.
Es más sensible quela HSG para detectar patología intracavitaria. Requiere de
un personal entrenado.
La laparoscopia es la prueba definitiva y se considera el gold-standart para
demostrar la existencia de patología tubárica al combinarla con la
cromopertubación, ya que tienen menos variabilidad intra e interobservador,
aunque no hay que olvidar que al realizar la misma pueden existir espasmos
cornuales que pueden dar lugar a una falsa oclusión del extremo proximal (40,
41). Sin embargo, se considera procedimiento de segunda línea de estudio, y
se encuentra reservada para los casos en los que existe sospecha de patología
previa mediante ecografía, HSG o test de chlamydias anormal (42)
(Recomendación grado B) por ser más cara, invasiva, con más
complicaciones y que requiere más tiempo para realizarla.
La chlamydia trachomatis tiene una prevalencia baja, entre un 1,7-17% en
población europea, un 10% entre las pacientes que consulta por infecciones de
transmisión sexual y entre un 2-6% en Dinamarca, Holanda y Reino Unido (43)
(Fig 2). El riesgo de desarrollar esterilidad por factor tubárico tras una
enfermedad pélvica inflamatoria está entre el 10-20%. Cuando los test de
detección de anticuerpos son positivos se estima un riesgo de un 4,6% de
desarrollar esterilidad de causa tubárica (44). Las técnicas de DNA por PCR,
tanto en orina como en toma endocervical son las más adecuadas para su
diagnóstico (45), aunque también se pueden detectar anticuerpos frente a
chlamydias. De momento se considera una prueba secundaria para la ESHRE
(19) e indispensable para el Royal Collage Obstetrics and Gynecologis de
Reino Unido (3). Por ello, aconseja realizar su determinación antes de realizar
cualquier instrumentación endocervical, para no producir ninguna enfermedad
pélvica inflamatoria iatrogénica (Evidencia 4). Si su determinación resulta
positiva hay que tratar a ambos miembros de la pareja (Evidencia 2b). Sin
embargo, la Sociedad Americana de Fertilidad (11) la considera como un test
9
de utilidad clínica limitada, ya que comparada con la laparoscopia, su
sensibilidad resulta alrededor del 40-50%, con valor predictivo positivo del 60%
pero un valor predictivo negativo del 80-90% para la enfermedad tubárica distal
(46). Lo que parece claro es que en un futuro se podría plantear como una
posible opción para el screening inicial de la patología tubárica para no realizar
HSG indiscriminadamente a todas las pacientes, salvo en caso de que fuera
positivo el test (anticuerpos > 1/256 mediante ELISA), en el que sí se solicitaría
una HSG. Si su determinación resulta coste-efectiva dependerá de las tasas de
complicaciones que se prevengan en las mujeres en las que se realice el
screening (44).
Fig 2. Test de prevalencia para chlamydias trachomatis en Europa entre 2005-2006.
Adaptado de ECDC 2008 (43).
Otras pruebas, como las que valoran la funcionalidad tubárica (faloscopia,
salpingoscopia) están en desuso, no exentas de complicaciones y lesiones
intestinales y no se aconseja su uso de forma rutinaria (47).
Existen diferentes métodos para evaluar la permeabilidad tubárica, que
causa
aproximadamente
un
30-35%
de
la
esterilidad.
La
histerosalpingografía (HSG) sigue siendo el método de elección y el que
mejor relación coste-eficacia ofrece (Recomendación Grado B). Otros
métodos son la histerosonografía (HSSG) y la laparoscopia.
Los test de detección de anticuerpos de Chlamydia Trachomatis se
consideran una prueba secundaria para la ESHRE e indispensable para el
Royal Collage Obstetrics and Gynecologis de Reino Unido. Parece que,
en un futuro se podría plantear como una posible opción para el
screening inicial de la patología tubárica para no realizar HSG
indiscriminadamente a todas las pacientes.
10
FACTOR UTERINO
El factor uterino causa poco porcentaje de esterilidad. Se estudia, realizando en
el primer momento una ecografía transvaginal que forma parte del estudio
inicial de la pareja estéril y que permite la valoración morfológica en cualquier
momento del ciclo. Se puede completar con la realización de la HSG para la
valoración de la permeabilidad tubárica o con la HSSG que tiene mayor
sensibilidad y especificidad y es probable que la combinación de ambas sea
adecuada para poder determinar la existencia de patología uterina (48). La
histeroscopia es la prueba gold-estándar para valorar las anormalidades
uterinas, puesto que permite el acceso directo a la cavidad (Nivel de
Evidencia 2b) pero sólo estaría indicada para la confirmación de la sospecha
de patología uterina y su tratamiento, pues además es más costosa e invasiva
y a día de hoy, no debe realizarse de forma rutinaria (Recomendación Grado
B) (3, 11, 49).
El factor uterino se estudia realizando, en el primer momento, una
ecografía transvaginal y se puede completar con una HSG, HSSG o una
histeroscopia.
FACTOR CERVICAL
El factor cervical suelen ser muy raro que cause esterilidad. Mediante la
ecografía rutinaria o la HSG se puede valorar el canal cervical, su anatomía y la
posible existencia de pólipos, estenosis, incompetencia, etc (8). Los test
postcoitales, debido a que son engorrosos, subjetivos y no tienen valor
predictivo sobre las tasas de gestación (Nivel de EvidenciaIb), están en
desuso (Recomendación grado A). Un test postcoital patológico no tiene
porqué ser causa de una esterilidad de origen cervical (11, 50, 51).
OTRAS PRUEBAS
La determinación de prolactina deben solicitarse en casos de ciclos irregulares,
con sospecha de anovulación, galactorrea o adenoma hipofisario (Nivel de
Evidencia IIa) .La incidencia en mujeres con esterilidad de hiperprolactinemia
está alrededor de un 3,8-11,5% (52). Algunos estudios defienden que los
niveles elevados de prolactina podrían estar relacionados con problemas de
fertilidad (53) (Nivel de Evidencia 3), pero son necesarios más estudios para
determinar si en mujeres con una prolactina elevada se debe excluir un
macroprolactinoma (3, 31,54).
La TSH en suero, sólo se debe solicitar cuando hay sospecha de enfermedad
tiroidea o alteraciones menstruales (Nivel de Evidencia IIa) (3) o en mujeres
anovulatorias, cuando se quiere elegir la mejor opción terapéutica, o para
tratamientos específicos de estas patologías (31). Otros autores defienden que
11
dado la prevalencias de estas patologías en su población de mujeres estériles
estudiada, deberían solicitarse a todas como protocolo (55).
Las Guías de Práctica Clínica de la SEF y de la SEGO pretenden contribuir al buen quehacer
profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados de los grandes
hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas,
contrastadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de
forma rígida ni excluyente, sino que deben servir para la atención individualizada a las pacientes.
No agotan todas las posibilidades, ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en los
Departamentos y Servicios Hospitalarios.
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