emergencia hipertensiva

URGENCIAEMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Dr. Juan José Fernández Domínguez.
Médico de Emergencias. Grupo de Trabajo Cardio-Vascular.
SUMMA 112.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CONCEPTO (I):
CRISIS
HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CONCEPTO (II):
URGENCIA Y
EMERGENCIA
HIPERTENSIVAS
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CONCEPTO (III):
Elevación aguda de las cifras de TA
capaz de producir alteraciones
estructurales o funcionales en
diferentes órganos (retina, cerebro,
miocardio, riñones, grandes vasos).
Se establecen como cifras límite:
Tensión Arterial Sistólica (TAS)
≥ a 210 mmHg.
y/o
Tensión Arterial Diastólica (TAD)
≥ a 120 mmHg.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
FISIOPATOLÓGIA.
Se diferencia entre:
1. Urgencia hipertensiva:
• Elevación de la presión arterial, sin daño orgánico.
• Enfermo asintomático o con síntomas inespecíficos, sin riesgo
funcional o vital inmediato.
• Descenso de la presión arterial en el plazo de 24-48 horas.
• Tratamiento será preferentemente por vía oral o sublingual.
• No precisa asistencia hospitalaria.
2. Emergencia hipertensiva:
• Elevación de la presión arterial, acompañada de alteraciones en
órganos diana.
• Existe compromiso funcional o vital del paciente de modo
inminente.
• Descenso de la presión arterial, en minutos a pocas horas.
• El tratamiento por vía parenteral.
• Requieren ingreso hospitalario.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
URGENCIA
HIPERTENSIVA
HIPERTENSION CON
CIFRAS DE TAS ≤ a
210 mmHg y/o TAD ≤
a 120 mmHg.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
PACIENTE HIPERTENSO
“CRISIS HIPERTENSIVA”
URGENCIA
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
La Emergencia Hipertensiva incluye:
•Ictus
•Hemorragia intracraneal
(intraparenquimatosa o
subaracnoidea),
•ICC/Edema Agudo de Pulmón
•Cardiopatía isquémica
•Disección aórtica
•Eclampsia
•Encefalopatía hipertensiva
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Se incluirían también la HTA acelerada
o maligna y la insuficiencia renal ,
pero son difíciles de diagnosticar en
el contexto extrahospitalario salvo por
fondo de ojo (entrenamiento) o si se
dispone de laboratorio de urgencias
para realizar analítica (sí en la UVI
móvil pero con reparos).
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CAUSAS.
•Aumento brusco de la TA en pacientes con HTA crónica (lo más
frecuente).
•Abandono/cambio de la medicación antihipertensiva
•Traumatismos cefálicos y del Sistema Nervioso Central
•Tumores secretores de renina
•Quemaduras
•Vasculitis
•Púrpura trombocitopénica Idiopática
•Hipertensión postoperatoria
•Coartación de aorta
•Preeclampsia o Eclampsia.
•Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de drogas,
Feocromocitoma, ingesta de Tiramina asociada con uso de IMAO).
•Hipertensión renovascular.
•Glomerulonefritis aguda u otra nefropatía.
•Colagenopatías.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DIAGNÓSTICO (I).
La aproximación al paciente en crisis hipertensiva se
realizará en base a:
1. Historia clínica :
A. Distinguir entre emergencia hipertensiva y urgencia
hipertensiva.
B. ¿Existe hipertensión arterial previa?
C. ¿Existe enfermedad renal previa?
D. ¿Existe historia previa de:
- Edema periférico
- Ortopnea
- Disnea de esfuerzo
- Síntomas y/o déficit neurológicos
- Hematuria , oliguria
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DIAGNÓSTICO (II).
E.Medicación previa
F.Abandono o cambio en la medicación
G.Uso o abuso de drogas prohibidas :
-Anfetaminas
-Cocaína
-LSD
-Estimulantes del SNC
H.Enfermedades concomitantes
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DIAGNÓSTICO (III).
2. Examen físico.
A. Registro de la Presión Arterial en posición sentada y
parada, tras 10´ y en ambos MMSS.
B. Registro de la presión en extremidades superiores e
inferiores para evaluar diferencias tensionales y
evaluando enfermedad aórtica.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DIAGNÓSTICO (IV).
C.Fondo de ojo: urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin
hemorragias y exudados); emergencia hipertensiva (frecuentemente
asociado a edema de papila y exudados).
D. Examen cardiovascular:
•presencia de insuficiencia aórtica
•Galope por R3 ó R4
•Crepitantes en campos pulmonares
•Presencia de masa pulsátil abdominal
•E.C.G
E.Examen neurológico: Glasgow y/o signos focales.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
Retina
Hemorragias
en llama
Exudados
céreos
Mácula
Manchas
algodonosas
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
DIAGNÓSTICO (V).
3. Laboratorio
 Análisis de orina :hematuria y proteinuria (factible).
 Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia
o insuficiencia renal renal.
 Ionograma
 Eventual test del Embarazo
4. Imágenes
 Rx de Tórax : ICC/EAP. Ensanchamiento mediastínico
(Aneurisma Aórtico)
 T.A.C. de cráneo: edema, hemorragias,...
 Ecocardio.
 TAC tóraco-abdominal
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (I).
Accidentes cerebrovasculares.
La HTA puede ser un fenómeno de
compensación inmediato en el ictus
como un intento de mantener una
adecuada presión de perfusión
cerebral a la zona de penumbra
isquémica cerebral. El descenso, en
forma agresiva, puede provocar
daño neurológico severo adicional.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (II).
Encefalopatía hipertensiva.
Disfunción del sistema nervioso central asociada a una
“crisis” hipertensiva . Se suele presentar como
cefalea, nauseas, vómitos, confusión y alteraciones
visuales . En el examen físico pueden registrarse
edema de papila y déficit neurológicos focales
(diagnóstico diferencial con ictus isquémico o
hemorrágico). La hipertensión usualmente aparece
TAD ≥130 mm Hg. La presión diastólica no debería ser
reducida más allá de los 100 –110 mm Hg. Una
disminución tensional mayor disminuirá la
autorregulación del cerebro y el riñón.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (III).
Ictus isquémico
Hemorragia
intracerebral
Hemorragia
subaracnoidea
Encefalopatía
hipertensiva
INICIO
1-2 horas
Rápido
Rápido
24-48 horas
CEFALEA
Variable
Variable
Severa
Severa
Hª PREVIA DE
HTA
Común
Común
Común
Siempre
PROGRESIÓN
A lo largo de
varias horas
De minutos a
horas
En minutos
En 24-48
horas
NIVEL DE
CONCIENCIA
No disminuido, Disminuido
a no ser que
sea de tronco
Muy
disminuido
Disminución
tardía
OTROS
SÍNTOMAS
Episodios
transitorios
previos
Vómitos
repentinos
Vómitos
Letargia y
convulsiones
FOCALIDAD
Constante
Constante
Frecuente
Transitoria
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (IV).
Disección aórtica.
Debe ser sospechada frente a dolor torácico
transfixiante con ECG normal, desigualdad ó
disminución de los pulsos en MMII, dolor
abdominal, presencia de insuficiencia valvular
aórtica. La HTA está presente frecuentemente
en la disección aórtica (salvo en el 25% de los
casos en los que el paciente ya está chocado
en el momento de la valoración).
Simultáneamente se debe evitar taquicardia
(bradicardizar).
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (V).
Insuficiencia renal.
Causa ó la consecuencia de la hipertensión
arterial severa. En el tratamiento de la
crisis hipertensiva hay que tener en
cuenta que el descenso de las cifras
tensionales puede empeorar la función
renal. El nitroprusiato es de elección
aunque se deben ajustar dosis por
disminución de la aclaración para evitar
la toxicidad por tiocianatos
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (VI).
Isquemia miocárdica.
El fundamento del tratamiento
antihipertensivo es reducir la resistencia
vascular sistémica y mejorar la perfusión
coronaria. Sin embargo la disminución de
la presión de perfusión coronaria
excesiva, transformará una zona
isquémica potencialmente reversible en
una zona infartada. La presión diastólica
no debería ser inferior a los 100 mm Hg.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (VII).
Insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca acompañada de
un marcado incremento de las cifras de
PA es una situación que requiere un
tratamiento muy precoz ya que el
incremento de la resistencia a la eyección
del ventrículo izquierdo puede originar
una disminución de la distensibilidad
ventricular lo que acabará produciendo o
agravando un edema agudo de pulmón.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (VIII).
Edema agudo de pulmón.
Se caracteriza por disnea con movimientos
respiratorios rápidos y superficiales,
acompañados de tos y expectoración
rosada. En la exploración física destaca la
presencia de estertores crepitantes en
ambos campos pulmonares e
ingurgitación yugular. En la auscultación
cardiaca suelen ser audibles el 3º y 4º
ruidos.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
ESPECÍFICAS (IX).
Eclampsia.
Cifras de TA > 140/90 mmHg. acompañadas de edemas, proteinuria y
convulsiones en una embarazada de más de 20 semanas de gestación.
Debe iniciarse
inmediatamente
tratamiento
anticonvulsivante con
Sulfato de Mg 4 gr por
vía IV directa seguido
de perfusión de 2
gr/hora. Controlar la
PA con
antihipertensivos por
vía IV.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (I).
OBJETIVO TERAPÉUTICO:
El objetivo primordial
del tratamiento es
evitar el daño que se
está produciendo
sobre el órgano diana
afectado.
El objetivo terapéutico no es llevar de
manera obligada las cifras de tensión
arterial (TA) a valores normales.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (II).
1. Urgencia hipertensiva:
Reducir la TENSIÓN ARTERIAL MEDIA en un
20%, en un periodo de 24-48 horas, ó bajar la
TAD a valores inferiores a 120 mmHg.
La reducción debe
realizarse gradualmente
a fin de prevenir
isquemia orgánica
(cardiaca, cerebral,
renal,…).
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (II).
2.Emergencia
hipertensiva:
Reducir la
TENSIÓN
ARTERIAL MEDIA
en un 25%, en un
periodo
comprendido
entre minutos y 2
horas, o a un valor
correspondiente a
160/100 mmHg.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (III).
Existen dos métodos para calcular la
TENSIÓN ARTERIAL MEDIA.
•Método 1
TAM=TAD+1/3(TAS-TAD)
•Método 2
TAM=1/3(TAS + 2TAD
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ejemplo: cálculo de la TAM de un paciente que presenta cifras tensionales de 217/124.
Método 1
TAM= 124+1/3(217-124)= 124+93/3= 124+31= 155
Método 2
TAM= 1/3(217+2x124)= 1/3(217+248)= 465/3= 155
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (IV).
PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LA EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
 Asegurar A-B-C
 Debe instalarse su tratamiento antes de obtener el resultado de los
exámenes de laboratorio. Canalizar vía venosa.
 La terapia debe ser individualizada, según la causa de la
emergencia:
1. Droga a emplear.
2. Velocidad de reducción de la TA. En un hipertenso crónico, una
rápida reducción de la TA puede significar una brusca caída de la
perfusión tisular. Especial cuidado se debe tener en los ancianos,
enfermos con circulación cerebral y coronaria limítrofe, por ser
enfermos particularmente sensibles a reducciones rápidas o
exageradas de la TA.
 Se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con HTA
asintomático.
 Reevaluación continua.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (V).
Magnitud y velocidad del descenso de cifras de TA en Emergencias Hipertensivas.
TIPO DE EMERGENCIAS
OBJETIVO (↓TA)
Encefalopatía hipertensiva
↓20% en 1-3 horas
ictus isquémico
↓20% en las primeras 24 horas
Hemorragia intracerebral,
Hemorragia subaracnoidea
↓20%-25% en las primeras 24 horas
Síndrome coronario agudo
↓20% en 1-3 horas
Insuficiencia cardiaca y edema agudo Hasta mejora de la sintomatología de pulmón
de pulmón
Disección de aorta
↓a 100-120 mmHg. de TAS en 10-30 minutos
Feocromocitoma, Ingestión de
cocaína
↓ 20% en 2-3 horas
Preeclampsia o eclampsia
↓ a 90 mmHg de TAD
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (VI).
Fármacos según cuadro de EH (I).
SITUACIÓN
ACONSEJADOS
DESACONSEJADOS
Encefalopatía
hipertensiva
NITROPRUSIATO, LABETALOL,
URAPIDIL.
Β-BLOQUEANTES,
CALCIOANTAGONISTAS,
METILDOPA, CLONIDINA
Ictus
hemorrágico
NITROPRUSIATO, LABETALOL,
URAPIDIL.
CALCIOANTAGONISTAS,
METILDOPA, CLONIDINA
Ictus
isquémico
SIMILARES AL HEMORRÁGICO
CALCIOANTAGONISTAS
Hemorragia
subaracnoidea
NIMODIPINO (evitar vasospasmo),
CALCIOANTAGONISTAS
Disección
aórtica
DE ELECCIÓN: PROPANOLOL
+
NITROPRUSIATO, LABETALOL,
URAPIDIL.
HIDRALACINA, DIAZOXIDO
NITROPRUSIATO
ALTERNATIVAS: LABETALOL, URAPIDIL
Insuficiencia
Cardiaca /
EAP
DE ELECCIÓN: NITROGLICERINA + DIURÉTICOS
ALTERNATIVA: NITROPRUSIATO +
DIURÉTICOS O URAPIDIL + DIURÉTICOS
BETA-BLOQUEANTES,
HIDRALACINA, DIAZOXIDO
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (VII).
Fármacos según cuadro de EH (II).
SITUACIÓN
Isquemia
miocárdica
ACONSEJADOS
DE ELECCIÓN: NITROGLICERINA
ALTERNATIVAS: NITROPRUSIATO,
DESACONSEJADOS
CALCIOANTAGONISTAS,
HIDRALACINA, DIAZOXIDO
LABETALOL, URAPIDIL.
Feocromocitoma y
otras crisis
catecolaminérgicas
DE ELECCIÓN: FENTOLAMINA
ALTERNATIVAS: NITROPRUSIATO,
Consumo de drogas
simpaticomiméticas
NITROPRUSIATO, LABETALOL,
URAPIDIL.
BETA-BLOQUEANTES PUROS
Eclampsia
DE ELECCIÓN: HIDRALAZINA,
NITROPRUSIATO (por toxicidad),
DIAZÓXIDO, DIURÉTICOS,
BETA-BLOQUEANTES PUROS,
CAPTOPRIL, ENALAPRIL
LABETALOL, URAPIDIL.
ALTERNATIVAS: LABETALOL,
URAPIDIL.
Insuficiencia renal
BETA-BLOQUEANTES,
HIDRALACINA, DIAZOXIDO
NITROPRUSIATO,
LABETALOL, URAPIDIL,
ENALAPRIL O CAPTOPRIL
NIFEDIPINO
(SALVO QUE SE HAYA
DESCARTADO
ESTENOSIS DE LA ART. RENAL)
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (VIII).
Fármacos de administración IV (I)
FÁRMACO
NITROPRUSIATO (Nitroprussiat Fides)
Viales con 50 mg/5 ml
Proteger la solución de la luz (se inactiva).
DOSIFICACIÓN
Dosis 0.1 mcgr/Kg/min hasta 10 mcgr/Kg/min. Preparar una perfusión de 50 mg
(1 amp) en 500 ml de SG 5% iniciando a 5 ml/h y aumentar de 5 en 5 ml/h según
respuesta hasta un máximo de 40 ml/h.
ACCIÓN
Vasodilatador arterial y venoso. Aumenta la contractilidad miocárdica. ↑FC
EFECTOS
SECUNDARIOS/PRECA
UCIONES
Aumenta la PIC. Puede originar fenómenos de robo coronarlo (vaso dilatación
del lecho no isquémico). Produce vasodilatación pulmonar. Puede originar HTA
de rebote por aumento de renina. Efecto tóxico: produce cianmetahemogiobina e
iones cianuro. Signos de toxicidad: taquifilaxia, acidosis metabólica y elevación
de la PCO2. Síntomas de toxicidad: astenia, anorexia, náuseas, psicosis tóxica,
miosis, hiperreflexia y convulsiones.
TIEMPO DE ACCIÓN
Comienzo de acción en 30 “. Duración 1 -3 min. Administrar en perfusión
INDICACIÓN/CONTRAI
NDICACIÓN
Todas las crisis de HTA excepto en embarazo (contraindicado por toxicidad).
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (IX).
Fármacos de administración IV (II)
FÁRMACO
LABETALOL (Trandate).
Ampollas con 100 mg/20 ml (5 mg/ml).
DOSIFICACIÓN
Bolo de 5-10 mg IV, cada 5-10 min, hasta una dosis de 40-80 mg,
seguida de infusión IV de 0,5-2 mg/min, hasta obtener la respuesta
deseada.
ACCIÓN
Bloqueante adrenérgico α y β no selectivo.
EFECTOS
SECUNDARIOS/PREC
AUCIONES
Monitorizar FC y TA durante la terapia. Si ocurre bradicardia
severa, administrar 1-2 mg de atropina (también responde a
isoproterenol o a glucagón IV). La hipotensión arterial responde a
adrenalina, dopamina o dobutamina. Precaución en insuficiencia
cardiaca, hepática o renal grave, diabetes, depresión y
feocromocitoma. Pueden aparecer fatiga, mareos, insomnio,
depresión, cefalea, bradicardia, BAV y broncospasmo.
TIEMPO DE ACCIÓN
Inicio de acción: 5 min; duración: 2-6 h (IV).
INDICACIÓN/CONTR
AINDICACIÓN
Indicado en HTA (incluida eclampsia).
Contraindicado en alergia, asma bronquial, BAV de 2º y 3er grado,
bradicardia, shock cardiogénico e ICC.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (X).
Fármacos de administración IV (III)
FÁRMACO
URAPIDIL (Elgadil).
Ampollas con 50 mgr en 10 ml.
DOSIFICACIÓN
25 mgr en 20 seg. Si no cede repetir a los 5 min.
Si no cede tras 30 min. Administrar 50 mgr en 20
seg. Si no cede administrar perfusión de 250 mgr
en 500 ml de SG 5% a 21 ml/h.
ACCIÓN
α y β1 bloqueante. Reduce las resistencias
vasculares periféricas. No produce
broncoespasmo en asmáticos y no modifica la
función hepática ni renal.
EFECTOS
SECUNDARIOS/PRECAUCIONES
Hipotensión, vértigo
TIEMPO DE ACCIÓN
Inicio a los 3-5‘. Duración 4 h.
INDICACIÓN/CONTRAINDICACIÓ Indicado en todas las EH.
N
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XI).
Fármacos de administración IV (IV)
FÁRMACO
NITROGLICERINA (Solinitrina). Ampollas con 5 mg/5 ml y 50 mg/l 0
ml
DOSIFICACIÓN
Diluir 1 amp. de 50mg en 250 ml de SG5% en perfusión IV 5-200
mcg/min (3 a 60 ml/h), según respuesta.
ACCIÓN
Vasodilatador venoso. Produce relajación del músculo liso, con
vasodilatación coronarla y pulmonar, broncodilatación
EFECTOS
SECUNDARIOS/PR
ECAUCIONES
Preparar en frascos de cristal; contiene etanol. Control clínico especial
en ancianos, hipovolemia, hipotiroidismo, insuficiencia renal o hepática
y en el glaucoma. Puede causar taquicardia refleja, hipotensión, cefalea,
rubor, vértigo, náuseas, vómitos y metahemogiobinemia (a dosis altas);
TIEMPO DE
ACCIÓN
Inicio: 1-2 min y duración: 3-5 min (IV).
INDICACIÓN/CON
TRAINDICACIÓN
Indicaciones: isquemia miocárdica, HTA, hipotensión controlada para la
cirugía, ICC, EAP, hipertensión pulmonar, cólico biliar, espasmo
esofágico y para disminuir el tono uterino para extracción de la
placenta. Contraindicada en hipotensión arterial, anemia severa, shock
cardiogénico, taponamiento cardíaco, HSA, TCE y en HIC.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XII).
Fármacos de administración IV (V)
FÁRMACO
PROPRANOLOL (Sumial). Ampollas con 5 mg/5 ml.
DOSIFICACIÓ
N
Bolo de 0,5-1 mg IV lento, que puede repetirse cada 2 min hasta obtener la
respuesta deseada (máximo: 10 mg en sujetos conscientes y 5 mg en
anestesiados).
ACCIÓN
Bloqueante β adrenérgico no cardioselectivo, cronotropo e inotropo negativo.
Antihipertensivo, antianginoso y antiarritmico
EFECTOS
SECUNDARIO
S/PRECAUCIO
NES
Especial vigilancia clínica en depresión, diabetes o hipertiroidismo.
Disminuir dosis en la insuficiencia hepática. Entre sus efectos adversos están:
hipotensión, bradicardia, BAV, broncospasmo, ICC, cefalea, confusión,
insomnio, depresión e hipoglucemia.
TIEMPO DE
ACCIÓN
Inicio de acción: <2 min y duración 1-6 horas (IV).
INDICACIÓN/
CONTRAINDI
CACIÓN
Indicado en HTA, ángor estable, arritmias, taquicardia y temblor asociados a
ansiedad, migraña, temblor esencial, miocardiopatía hipertrófica,
hipertiroidismo y feocromocitoma (junto con un bloqueante α).
Contraindicado en alergia, BAV de 2º y 3er grado, bradicardia intensa, ICC
o shock cardiogénico, EPOC, miastenia gravis y enfermedad de Raynaud.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XIII).
FÁRMACOS por VO (I).
FÁRMACO
CAPTOPRIL
DOSIFICACIÓN
25 mg V.O. o sublingual
ACCIÓN
Es un Inhibidor de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECA). Es el IECA de acción más
rápida disponible en la actualidad.
EFECTOS
SECUNDARIOS/PRE
CAUCIONES
Angiodema, urticaria, tos.
TIEMPO DE
ACCIÓN
Comienzo de acción de 15-30 minutos tanto v.o.
como s.l., una duración de 6-8 horas v.o. y 2-6 s.l.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XIV).
FÁRMACOS por VO (II).
FÁRMACO
NIFEDIPINO
DOSIFICACIÓN
20 mg SL.
ACCIÓN
Es un antagonista del Calcio que se puede
administra vía oral o sublingual
EFECTOS
SECUNDARIOS/PREC
AUCIONES
Efectos secundarios a nivel coronario,
hipotensión sintomática, arritmias, accidentes
cerebrovasculares e incluso muerte, cefalea,
rubor, mareo, hipotensión, taquicardia
TIEMPO DE ACCIÓN
Comienzo de acción de 5-15 minutos y una
duración de 3-5 horas.
INDICACIÓN/CONTR
AINDICACIÓN
ACTUALMENTE EN DESUSO POR
HIPOTENSIONES SEVERAS.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XV).
FÁRMACOS por VO (III).
FÁRMACO
ATENOLOL
DOSIFICACIÓN 50-100 mg V.O.
ACCIÓN
β bloqueante cardioselectivo con reducido
riesgo de broncoconstricción y de alteración
del metabolismo de los hidratos de carbono.
EFECTOS
Broncoespasmo, bradicardia, fallo cardíaco,
SECUNDARIOS/ hipoglucemia
PRECAUCIONE
S
TIEMPO DE
Duración de 2-4 horas
ACCIÓN
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XVI).
FÁRMACOS por VO (IV).
FÁRMACO
LABETALOL (Trandate comp 100
y 200 mg)
DOSIFICACIÓN 200-300 mg V.O.
Como en la presentación IV.
ACCIÓN
EFECTOS
Como en la presentación IV.
SECUNDARIOS/
PRECAUCIONE
S
TIEMPO DE
Como en la presentación IV.
ACCIÓN
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XVII).
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XVIII).
PARA RECORDAR vía IV (I).
NITROPRUSIATO (Nitroprussiat Fides 50
mg/5 ml)
•Proteger la solución de la luz (se inactiva).
•Dosis 0.1 mcgr/Kg/min hasta 10
mcgr/Kg/min
•Preparar una perfusión de 50 mg (1 amp)
en 500 ml de SG 5% iniciando a 5 ml/h y
aumentar de 5 en 5 ml/h según respuesta
hasta un máximo de 40 ml/h.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XIX).
PARA RECORDAR vía IV (II).
LABETALOL (Trandate 100 mg/20ml =
5 mg/ml).
•Bolo de 5-10 mg IV, cada 5-10 min,
hasta una dosis de 40-80 mg.
•Seguida de infusión IV de 0,5-2
mg/min, hasta obtener la respuesta
deseada.
URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA
TRATAMIENTO (XX).
PARA RECORDAR vía IV (III).
URAPIDIL (Elgadil 50 mgr en 10 ml).
•Dosis de 25 mgr en 20 seg.
•Si no cede repetir a los 5 min.
•Si no cede tras 30 min., administrar
50 mgr en 20 seg.
•Si no cede administrar perfusión de
250 mgr en 500 ml de SG 5% a 21
ml/h.
CASOS
PRÁCTICOS
CASO 1
Varón de 45 años
con sensación de
malestar general
y nerviosismo.
ANAMNESIS:
Varón de 45 años, directivo de una
multinacional. Tras una reunión comienza,
hace aproximadamente 2 horas, con
sensación disnéica, MEG, parestesias
peribucales y en ambas manos y
taquicardia. Acudió al Servicio de Medicina
de Empresa de su compañía donde le
detectaron cifras tensionales elevadas de
185/110 diagnosticándolo de CRISIS
HIPERTENSIVA, por lo que avisan al 112.
ANTECEDENTES:
•EPI. Apendicectomía.
•Hábitos tóxicos: fumador de 30
cig/día, bebedor moderado, consumo
ocasional de cocaína (último
consumo hace más de 10 días,
según refiere).
•No sigue ningún tratamiento
habitual.
EXPLORACION FISICA:
•TA 190/105, FC 120 lpm, FR 20 rpm, SO2 100%
•C y O. BHN, BCMC, taquipnéico, nervioso.
•C y C: CSR, PVY N, no bocio ni adenopatías.
•Tórax: AP MVC, AC rítmica a 120 lpm.
•Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias palpables, no
soplos, RHA +.
•Extremidades: No edemas, no signos de TVP, pulsos palpables y
simétricos.
•Neurológico: Glasgow 15, PICNR, Fuerza simétrica 5/5 en las 4
extremidades, Sensibilidad conservada, ROT conservados, RCPFB,
meníngeos -.
ECG: RSR a 120 lpm. Eje N. Trazado N.
¿Cuál es el diagnóstico
más probable?:
a.Emergencia hipertensiva
b.Urgencia hipertensiva
c.Hipertensión emocional
¿ Qué medidas aplicaríais a
este paciente?:
a.Algún fármaco hipotensor
por vía oral
b.Algún fármaco hipotensor
por vía IV
c.Otras medidas
JUICIO CLINICO:
Compatible con hipertensión emocional. Síndrome de
hiperventilación.
TRATAMIENTO:
Reposo en lugar tranquilo durante 20´.
Respiración en bolsa cerrada.
Control por su MAP.
EVOLUCION:
Favorable. Tras 20´ se encuentra mejor, sin parestesias, SO2 97% y
TA 160/95.
Se recomienda, hasta valoración por su MAP, disminuir
tabaquismo, abstinencia de consumo de cocaína y, si reaparece la
sintomatología, administrarse Orfidal® sublingual.
CASO 2
Paciente con
dolor torácico
de instauración
brusca.
ANAMNESIS:
Varón de 1.65 m de estatura y 70 Kg. de
peso que acude a urgencias porque
estando caminando ha comenzado con
dolor torácico intenso irradiado a
espalda que le dificultaba la
respiración. No ha podido seguir
caminando, y no se le ha aliviado al
detenerse. El dolor se ha acompañado
de sensación de mareo, nauseas y
sudoración profusa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
•No hábitos tóxicos.
•No reacciones alérgicas conocidas.
•Hipertensión arterial en tratamiento
farmacológico con betabloqueantes
(Atenolol 100 mg/día) desde hace 10
años con buen control de cifras de
tensión arterial.
•Colecistectomía hace 10 años.
EXPLORACIÓN:
INSPECCION: Palidez de piel con sudoración
fría, sin edemas.
AUSCULTACIÓN CARDIACA: Rítmico a 100
latidos por minuto. Se escucha soplo
diastólico de intensidad II/IV en borde
esternal derecho.
PALPACIÓN: Pulso carotídeo rítmico,
hiperdinámico. Resto de pulsos periféricos
palpables normales.
TA:190/100
Tª: 36’5ºC
TAQUIPNEA A 27 RPM
¿Cuál es el diagnóstico de
sospecha?:
a.Síndrome coronario agudoEmergencia hipertensiva
b.Disección aórticaEmergencia hipertensiva
c.Dolor mecánico-Urgencia
hipertensiva
¿Qué exploraciones
complementarias
solicitarías si
atendieses a este
paciente?.
ECG
I
II
III
aVR
aVL
aVF
II
¿Administrarías algún tratamiento ya?:
a. Si
b.No, esperaría a confirmar el diagnóstico.
De aplicar algún tratamiento, ¿cuál sería el
más indicado?:
a. Captopril 25 mg SL hasta tres veces.
b.Solinitrina SL 2 puff
c. Urapidil IV
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
•Rx de tórax.
•TAC torácico.
Interprétalos.
ANALÍTICA SANGRE:
•Serie roja: NORMAL
•Serie blanca: Leucocitos
15000/ml
•Bioquímica, Función renal,
Función hepática, Coagulación,
Función tiroidea, Metabolismo
lipídico y enzimas cardiacas:
NORMAL
Si fueses el médico responsable de este paciente
en la Urgencia del hospital, ¿solicitarías alguna
prueba complementaria adicional?:
a. Si
b.No
Si consideras necesaria alguna otra prueba,
¿Cuál solicitarías?:
a. Ecocardiografía transesofágica
b.Ecocardiografía transtorácica
c. RMN
Se realizó ecocardiograma
transesofágico que
confirmó la existencia de
disección aórtica con
insuficiencia aórtica
severa.
JUICIO CLINICO:
Disección aórtica aguda.
TRATAMIENTO:
Betabloqueantes + NPS intravenosos para mantener
una frecuencia cardiaca de 60-70 lpm. Se monitorizó
la tensión arterial a través de catéter por vía radial
derecha, manteniéndose en todo momento por
debajo de 120 mmHg. Se realizó cirugía urgente
procediéndose a sustitución aorta ascendente
afectada por prótesis valvulada con reimplantación
de arterias coronarias. El paciente evolucionó sin
complicaciones en el postoperatorio, siendo dado de
alta a los 15 días.
CASO 3
Varón de 35
años de edad
con cefalea e
hipertensión.
ANAMNESIS:
Avisan de un hostal del centro de Madrid porque
escuchan al paciente (que está encerrado en su
habitación) gritando “que se muere”, agitado, pidiendo
socorro, con aparente incoherencia en el habla y
disartria. Tras conseguir entrar en la habitación, previa
rotura de la puerta, encontramos al paciente desnudo
introducido en la bañera, con el grifo del agua caliente
abierto. Consigue explicar que presenta desde hace
aproximadamente una hora cefalea frontooccipital y
aturdimiento y taquicardia. Sospecha que pueda haber
sufrido la rotura de una bola de cocaína de las que
transporta en el intestino.
ANTECEDENTES PERSONALES:
•Síndrome ansiosodepresivo sin tratamiento
en la actualidad.
•Ausencia de factores de
riesgo cardiovasculares.
•No hábitos tóxicos.
EXPLORACIÓN:
•TA: 240/136 mmHg. FC: 120 lpm.
•Desorientado en tiempo y espacio. Habla de forma
acelerada, ideas atropelladas, aunque repite y
obedece órdenes. BHN. BCMC. Taquipnéico.
•C y C: C.S.R., PVY N.
•Tórax: ACP N.
•Abdomen: Sin hallazgos.
•Extremidades: Pulsos distales N. No edemas. No
signos de TVP.
•E. Neurológica: GCS 14/15. Midriasis reactiva
bilateral. Fuerza conservada en las cuatro
extremidades, reflejos conservados y simétricos.
Meníngeos -.
•Fondo de ojo: no se observa papiledema, no
hemorragias ni exudados.
•ECG: ritmo sinusal a 120 lpm, normal.
¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
a.Emergencia hipertensiva
b.Urgencia hipertensiva
c.Hipertensión emocional (crisis de
pánico)
¿Qué actitud adoptarías con este
paciente?:
a.Reposo y ansiolítico
b.Hipotensores vía oral
c.Hipotensores IV
ACTITUD:
Ante la sospecha de ICTUS-EH
vs Encefalopatía Hipertensiva, se
administran al paciente 25 mg de
captopril vía oral, manteniéndole
en reposo, y se inició
administración de labetalol, con
bomba de perfusión, diazepan SL
y se procedió a su traslado.
EVOLUCIÓN:
Durante el traslado, tras 30´ de
administrado el tratamiento, el paciente
se encuentra más tranquilo, más
orientado con cifras tensionales de
190/100 y FC 100 lpm. Comenta que es
de nacionalidad colombiana y que se
dedica al contrabando de cocaína como
“mula”.
MODIFICACIÓN DEL JC:
Posible encefalopatía hipertensiva por
sobredosificación de cocaína.
En el hospital: hemograma, bioquímica, iones,
hemostasia y radiología torácica: normales.
Tóxicos + a cocaína.
RX abdomen: “bolas” de cocaina.
TAC craneal: hematoma occipital izquierdo. Se
repitió una semana: involución y encefalopatía
de pequeño vaso.
JUICIO CLÍNICO:
Emergencia hipertensiva-ICTUS hemorrágico
(hematoma occipital izquierdo) secundaria
sobredosificación de cocaína.
RX de abdomen.