CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS DEFINICIONES

CRISIS
HIPERTENSIVA
URGENCIAS
EN
DEFINICIONES
- Crisis hipertensiva: TAD>120 y/o TAS > 200-220. Se clasifica en:
- Urgencia hipertensiva:
- Ausencia de lesión aguda de órganos diana (cerebro, corazón y
riñón).
- Es asintomática o con sintomas leves e inespecíficos (cefalea
moderada).
- Debe ser corregida gradualmente en 24-48 horas con medicación
v.o.
- Emergencia hipertensiva:
- Daño orgánico nuevo o progresivo (insuficiencia cardíaca,
angina, IAM, encefalopatía, ictus o hemorragia cerebral,
disección de aorta, insuficiencia renal, eclampsia).
- Los pacientes anticoagulados se incluyen en este grupo.
- Debe ser controlada en pocas horas (2-4h)con medicación iv.
- Pseudocrisis hipertensiva:
- Secundarias a ansiedad, dolor, hipoxia, retención urinaria etc. No
requieren tratamiento hipotensor sino el causal.
HISTORIA CLÍNICA
La historia y examen físico se encaminan a diferenciar la emergencia
de la urgencia hipertensiva. Importante la tríada: corazón, riñón y cerebro.
Antecedentes personales:
1. Antecedentes de HTA, fármacos que toma, control adecuado o
inadecuado.
2. Otros factores de riesgo cardiovascular.
3. Enfermedades asociadas, sustancias tóxicas.
Anamnesis:
1. ¿Síntomas de insuficiencia cardíaca?, ¿dolor torácico?.
2. ¿Alteraciones visuales?, ¿síntomas neurológicos?.
3. Cuadro de dolor, ansiedad etc, que pudiera justificarlo.
Exploración física:
1. Toma de TA: Intentar que sea en los dos brazos si se sospecha
disección aórtica.
2. Aspecto general (cianosis, edemas periféricos).
3. Pulsos periféricos, latidos carotídeos, ACR, IVY.
4. Abdomen (soplo aórtico, masas, megalias).
5. Examen neurológico: convulsiones, focalidad, nivel de conciencia.
6. Examen ocular: alteraciones visuales, fondo de ojo.
Pruebas complementarias: Encaminadas a valorar la repercusión
visceral.
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Hemograma y bioquímica
Sedimento de orina.
Marcadores cardíacos.
ECG.
Rx de tórax.
En situaciones de sospecha deberán pedirse TAC craneal (encefalopatía
hipertensiva), ECO o TAC abdominal (sospecha de aneurisma).
TRATAMIENTO
A) URGENCIA HIPERTENSIVA
1. Objetivos: bajar la TA a < 160/110 en 6-24 horas. Debe hacerse de
forma progresiva para evitar disminución de la perfusión. NO HAY
QUE TENER PRISAS.
2. Reposo en decúbito. Sedación suave o analgesia si dolor o
nerviosismo (valium, tranxilium, paracetamol, nolotil…) y tomar la
TA en 15-30 min.
3. Si no mejora: Administración de antihipertensivos v.o de acción
rápida. ¡¡Atención!!: la forma sublingual tiene riesgos de
hipoperfusión cerebral así que no es de elección, especialmente en
algunos casos (nifedipino s.l.)
 Captopril 25-50mg (capoten) (el de elección por su vida
media muy corta y porque no disminuye el flujo
cerebral). Cuidado en Irenal (creat>2) o en
monorrenos.
 Propanolol 40mg (sumial)
 Enalapril 10-20mg.
 Amlodipino 5-10mg (norvas)
 Atenolol 25-100mg (tenormin)
 Labetalol 100mg (trandate)
 Furosemida 40mg (seguril). Si hay hipovolemia puede
provocar un efecto rebote incrementando la TA.
 Nifedipino 10 mg (adalat). Puede utilizarse aunque
actualmente se desaconseja.
Un ejemplo de pauta en un paciente que acude a la urgencia con una
crisis hipertensiva:
1. Descartar siempre primero que no estemos ante una emergencia
hipertensiva.
2. Dejarle tranquilo, administrar analgesia y sedación si requiere.
3. Captopril 25 mg v.o hasta 3 tomas cada 15-30 min.
4. Asociar otro antihipertensivo.
5. Furosemida 40 mg v.o o 20 mg i.v (si no hay hipovolemia).
6. En este momento debería consultarse el paciente ya sea con el adjunto
de urgencias o con Medicina Interna pues nos podríamos plantear la
utilización de medicación iv e ingreso hospitalario
La pauta anterior es un ejemplo, en muchos casos la reinstauración en
un hipertenso conocido de la medicación que tomaba es la medida más
adecuada.
Una vez que hayamos conseguido los niveles de seguridad en el caso de
la urgencia hipertensiva: derivar al paciente a su centro de salud para control
de la TA en 24h.
B) EMERGENCIA HIPERTENSIVA
1. El descenso de la TA es prioritario y debe obtenerse antes de 2horas
para evitar lesiones irreversibles en órganos diana. Vía de elección la
intravenosa.
2. Monitorización de la TA y FC y si se puede ecg continuo.
3. Fármacos: El nitroprusiato es el fármaco todavía de elección en casi
todas las emergencias hipertensivas salvo en el embarazo aunque
por su toxicidad cada vez se está empleando menos en detrimento
de los demás fármacos.
a) Labetalol: puede utilizarse en todas las emergencias
hipertensivas incluido eclampsia salvo en situaciones de
IC, bloqueos AV o broncoespasmo.
b) Urapidil: En todas las situaciones especialmente
indicado en pacientes con enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular previa.
c) Enalapril: En todas las emergencias hipertensivas
especialmente indicado en patología cardio y
cerebrovascular y contraindicado en embarazo e
insuficiencia renal.
d) Nitroglicerina en IC y cardiopatía isquémica.
e) Furosemida en IC.
f) Fentolamina en crisis catecolaminérgicas.
g) Hidralazina en eclampsia.