Curso dolor torácico

Curso dolor torácico
1. Mujer con dolor torácico y antecedentes de neumotórax
2. Dolor en región precordial 3. Dolor torácico, disnea y shock en una mujer
de 29 años 4. Dolor torácico, fiebre y escalofríos
5. Dolor torácico con fiebre y síndrome tóxico en una mujer de 19 años
6. Dolor torácico recidivante en una mujer con factores de riesgo
7. Dolor torácico y disnea
8. Dolor torácico brusco con fiebre alta y mialgias en un varón de 34 años
9. Dolor torácico y pérdida de peso en un paciente fumador
de 59 años
10. Varón de 52 años con dolor torácico intermitente en esfuerzo y en reposo
Lección 2
Dolor en región precordial
M. Martínez Ortiz de Zárate y J.M. Martínez Conde
Servicio de Urgencias. Hospital de Basurto. Bilbao.
CASO CLÍNICO
V
arón de 30 años, trabajador de la construcción y fumador de un paquete de cigarrillos al día (10 paquetes/año),
sin otros antecedentes personales ni familiares de interés.
Acude al servicio de urgencias por un cuadro de dolor
precordial intenso no irradiado, de 24 h de evolución. El
dolor aumentaba con la inspiración profunda y, sobre todo, con los movimientos del tronco, aliviándose en posición de decúbito prono. No existía clínica respiratoria
(salvo dificultad para la inspiración profunda por el dolor), digestiva, cortejo vegetativo o erupción cutánea.
A la exploración el paciente se encontraba consciente,
orientado, con coloración adecuada de piel y mucosas, bien
hidratado y perfundido. Presentaba una frecuencia respiratoria de 10 rpm, una PA de 120/70 mmHg, una temperatura
de 36,3 °C y una saturación de O2 por oximetría del 97%.
En la exploración de la cabeza y el cuello no se apreciaron adenopatías cervicales ni puntos dolorosos a la
palpación ni a movilización cervical.
En el tórax, la inspección era normal, sin eritemas ni
erupción cutánea; existe un dolor a la palpación en la
cuarta unión costocondral izquierda. En la auscultación
pulmonar el murmullo vesicular estaba conservado, no
apreciándose ruidos sobreañadidos. La auscultación
cardíaca era rítmica a 72 lat/min sin roces ni soplos.
El abdomen era blando, depresible, no doloroso, no
palpándose masas ni visceromegalias. Los ruidos abdominales y los pulsos femorales eran normales.
En las extremidades inferiores no se apreciaron
edemas ni datos de trombosis venosa profunda. Las
extremidades superiores son también normales, siendo los pulsos palpables y simétricos en las 4 extremidades.
Entre las exploraciones complementarias, se realizaron radiografías de tórax (posteroanterior, lateral y espiración forzada) y un electrocardiograma, que resultaron normales.
Causas de dolor torácico
Médico Adjunto (MA): ¿Podría resumir la historia clínica?
Médico Residente (MR): Se trata de un paciente varón sin
antecedentes ni factores de riesgo previos, salvo el consumo de
tabaco (10 paquetes/año), que acude al servicio de urgencias por
un dolor torácico prolongado, de localización precordial, que se
modifica con los movimientos y no se acompaña de un cuadro vegetativo. Llama la atención la ausencia de datos exploratorios patológicos, salvo el dolor selectivo a la palpación en la cuarta unión
costocondral izquierda.
MA: ¿Cuál es el planteamiento diagnóstico del paciente?
MR: Es fundamental realizar una detallada historia clínica en la
que se recojan las características, la intensidad, la localización,
la duración, la irradiación, la recurrencia, los desencadenantes y las
situaciones en las que se agrava y atenúa, así como los signos y síntomas acompañantes.
Cardiovascular
Isquémico: angina, IAM
Tromboembolismo (TEP)
Aneurisma disecante de aorta
Pleuropulmonar
Pleural: derrame, neumotórax, TEP
Pulmonar: neumonía
Pericárdico
Esofágico
Parietal. Musculosquelético
Psicógeno
Ante todo dolor torácico, en primer lugar debemos descartar el origen
cardiovascular por su frecuencia (30%) y gravedad:
– Angina. El dolor es
opresivo, generalmente
de localización anterior
(centrotorácico, precordial o epigástrico). Puede
irradiarse a brazos y cuello, con intensidad y duración variable y a veces acompañado de
náuseas, vómitos y sudación. La duración del dolor es habitualmente inferior a 30 min, se alivia a los 2-10 min de iniciar el reposo o
tras la administración de nitritos sublinguales, no se modifica con
los movimientos torácicos o respiratorios y se puede desencadenar
Dolor en región precordial
M. Martínez Ortiz de Zárate y J.M. Martínez Conde
Causas de dolor torácico osteomuscular
Traumatismos
Fracturas costales
Xifoldalgia
Hiperostosis esternoclavicular
Cifoscoliosis
Espondilitis anquilosantes
Síndrome costosternal
Costocondritis o síndrome de Tietze
Seudoxantoma elástico
Mialgias
Calambres musculares
Radiculitis cervicales (artritis, artrosis, hernia discal)
Síndrome de salida torácica (actinomicosis, triquinosis)
Enfermedad maligna: mieloma múltiple, metástasis, fibrosarcoma,
linfoma de Hodgkin (signo de Hoster)
Precordial catch
con ejercicio, estrés o ingesta de alimentos o bebidas frías. En personas jóvenes hay que descartar el consumo de cocaína.
– IAM. La duración del dolor es superior a 30 min y no se alivia
con el reposo ni con la nitroglicerina. Un 15-20% de los casos son
silentes o cursan con dolor leve. Existen alteraciones electrocardiográficas y enzimáticas.
– Aneurisma disecante. El dolor suele ser muy frecuente (90%)
de inicio súbito, muy intenso desde el principio y con irradiación a
zona interescapular. A la exploración puede encontrarse una asimetría de pulsos, un soplo aórtico y un ensanchamiento de mediastino en la radiología del tórax.
MA: ¿Con los datos referidos podemos descartar el origen cardiovascular?
MR: La edad, la ausencia de factores de riesgo, las características del dolor, la ausencia de cortejo acompañante y la normalidad
de la radiografía de tórax y el ECG en principio lo descartan. Aunque no debemos olvidar la posibilidad de dolores atípicos o isquemias silentes.
En este contexto, no debemos olvidar la posibilidad de una pericarditis aguda, que puede manifestarse como dolor centrotorácico
irradiado a la escápula, a veces de tipo pleurítico, que mejora al
sentarse el paciente o inclinarse hacia delante. Su diagnóstico se
basa en el tipo de dolor, la presencia de roce pericárdico y las alteraciones electrocardiográficas.
MA: ¿Podría ser un dolor de origen digestivo?
MR: La patología esofágica es la responsable de los dolores torácicos de origen digestivo, pero no hay que olvidar que también la
úlcera gástrica, la pancreatitis, la colecistitis, el hígado congestivo y
las alteraciones de la motilidad del colon lo pueden desencadenar.
En más de un tercio de los dolores torácicos anginosos, sin enfermedad cardíaca demostrada, se hallan causas de tipo esofágico.
Se caracteriza por un dolor provocado o asociado a la ingesta o con
sintomatología digestiva, como pirosis, regurgitación, odinofagia; la
incidencia es nocturna, aparece una recurrencia de síntomas y se
alivia con la administración de antiácidos. El reflujo gastroesofágico es la causa desencadenante del dolor esofágico.
MA: ¿Cuáles son las causas pleuropulmonares más frecuentes?
MR: El dolor pleurítico se desencadena con la respiración, pudiendo acompañarse de disnea. Se inicia con la respiración profunda, la tos y los movimientos torácicos y se alivia con la inmovilización ipsolateral. Generalmente, es agudo, localizado (más intenso
en el tercio inferior del tórax) y puede irradiarse al hombro (lo que
sugiere un origen diafragmático).
La pleurodinia epidémica cursa con dolor pleurítico, roce pleural y fiebre, dura pocos días y es estacional (verano y otoño).
La radiculitis cervicodorsal puede producir dolor pleurítico con
descargas eléctricas espontáneas en el nervio afectado e hiperestesia o anestesia en la zona, lo que orienta el diagnóstico.
En el tromboembolismo pulmonar el dolor es pleurítico, aunque puede ser de tipo anginoso, especialmente si es masivo, y se
acompaña a menudo de signos y síntomas como taquipnea, disnea,
hemoptisis e hipoxemia.
Existen también dolores torácicos asociados a otras enfermedades broncopulmonares; tal es el caso de la traqueobronquitis, que
cursa con un dolor de tipo urente y a la presión en los músculos intercostales anterolaterales inferiores, acompañándose de tos, afonía y síntomas de las vías altas; además, en determinados pacientes
con EPOC grave o asma puede aparecer este tipo de dolor coincidiendo con las agudizaciones.
MA: Descartamos el origen cardiopulmonar y digestivo; por
tanto, ¿qué diagnósticos debemos considerar?
MR: Debemos considerar el dolor torácico osteomuscular; es
un dolor parietal, no tan agudo como el pleurítico, que no dificulta
la respiración pero sí se agrava con la inspiración profunda, la tos y
los movimientos torácicos y del brazo.
Las alteraciones osteomusculares originan más casos de dolor
torácico que cualquier otra enfermedad, y son responsables de la
mayoría de los errores en el diagnóstico de la angina de pecho,
aunque en ocasiones pueden coexistir con ella. Con una meticulosa historia clínica y exploración física de la pared torácica, especialmente por palpación, a menudo es posible resolver las dificultades
diagnósticas. Si el paciente refiere dolor pleurítico o mecánico, la
primera exploración complementaria que se debería realizar es
la radiografía simple de tórax.
La costocondritis, o síndrome de Tietze, provoca dolor (secundario a la inflamación) en las uniones costocondrales anteriores,
sobre todo entre la segunda y la cuarta; el enrojecimiento de la piel
en la zona afectada puede estar presente, aunque no es lo más habitual. La palpación desencadena un dolor intenso. El dolor suele
empeorar con el ejercicio o con la respiración profunda haciendo
que se atribuya por error a una causa respiratoria o cardíaca.
Se ha constatado que aproximadamente el 10% de los pacientes
evaluados para descartar cardiopatía isquémica tienen costocondritis; de cualquier manera, no hay que olvidar que ambas entidades
pueden coexistir en un porcentaje del 4,4%.
MA: ¿Existe alguna etiología más del dolor torácico?
MR: Aunque en un porcentaje muy elevado la causa del dolor
queda indeterminada, en la mayoría de las ocasiones se puede descartar razonablemente una causa orgánica tras una aproximación
diagnóstica sobre el origen del dolor. En este sentido, existen una
serie de características que pueden encuadrar el dolor dentro de
un probable origen psíquico: el dolor de larga duración, de escasa
intensidad, acompañado de hiperventilación y/o de suspiros frecuentes, junto con la ausencia de hallazgos positivos en las exploraciones complementarias. Igualmente, el dolor mejora una vez
atendido el paciente y descartado el origen coronario.
Este dolor suele ser difuso, con irradiaciones diversas, no concordantes con la distribución neurológica y con frecuencia asociado a ansiedad con un síndrome de hiperventilación, que habitualmente empeoran tanto el dolor como los síntomas acompañantes.
MA: Si la radiografía de tórax es normal y ante ausencia de alteraciones del ECG realizado con dolor, ¿podemos considerar otras
exploraciones complementarias?
MR: En la mayoría de los casos no es necesario realizar más exploraciones. En determinadas situaciones se debe realizar un estudio enzimático y una gasometría arterial, así como una radiografía
de tórax en espiración; en situaciones especiales, deben conside-
Dolor en región precordial
M. Martínez Ortiz de Zárate y J.M. Martínez Conde
Pruebas complementarias
Radiología de tórax: posteroanterior, lateral y en espiración
Electrocardiograma
Estudio enzimático
Pulsioximetría y/o gasometría arterial
Estudios especiales
Ecocardiografía
Gammagrafía pulmonar
Arteriografía pulmonar o aórtica
Angio-TC
rarse otras exploraciones, como la TC, la ecocardiografía, la gammagrafía pulmonar o la arteriografía.
MA: Ante las características del dolor, el dolor selectivo a la palpación en la unión condrocostal y la ausencia de otras alteraciones,
el paciente fue diagnosticado de síndrome de Tietze y tratado con
AINE, desapareciendo el dolor.
Se trata de un cuadro que se diagnostica en la mayoría de las
ocasiones por exclusión de los procesos más frecuentes o que se
manifiestan con alteraciones específicas. Es más sencillo considerarlo cuando un paciente joven y sin antecedentes presenta un
dolor torácico de características parietales y un dolor selectivo o alteraciones locales en la unión condrocostal, como el caso que presentamos.
Bibliografía general
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