Evaluación Primaria que m%$#@ es?
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Evaluación Primaria que m%$#@ es? Dr. Nicolás Pineda CSM – HSR Medicina de Urgencia Conclusiones • Conocer el concepto, sus distintos componentes y aplicarla según corresponda • Es dinámica y flexible • Paciente, motivo consulta • Si está alterada, actuar en consecuencia • Si no eres tu... quien? Introducción • Que es? • Por que hacerla? • Que hacer con ella… • Ejemplos • Conclusiones Que es? • Primer enfrentamiento con tu paciente… • Ampliamente difundida en trauma y PCR – El famoso A, B, C… mucho mas que eso • Simplificación que busca masas haciendo lo menos malo • Propio de nuestra especialidad – Nadie la conoce tanto, nadie sabe hacerla mejor O no? • Piensen, han visto… – Cardiólogos manejando PCR? O no? • Piensen, han visto… – Anestesistas manejando PCR? O no? • Piensen, han visto… – Atención primaria manejando pacientes graves? • SNG en pacientes comprometidos de conciencia • TPSV con adenosina en suero • Cardioversiones despiertos • Traslados en paro • SCA con SDST tratado con adrenalina 1 mg ev • Etc… Que es? • Necesitamos elementos objetivos • Paciente con evaluación primaria normal… – Da tiempo • Para ordenarse, utilizar esquema ATLS/ACLS –A –B –C –D –E Que es? • Recordar que las cosas van cambiando • C adquiere mas importancia • Depende del escenario • Tener claro el concepto, adaptarla a cada paciente • No incluye lo mismo para todos A • Via aerea permeable • Columna cervical • Sopecha de lesion, significa proteccion • NEXUS??? • Trauma cerrado • Glasgow 15 • Menos de 24 horas B • Respiración • Respira / no respira • Mecánica ventilatoria • Frecuencia • Simetría • Saturación O2 B •Intentar hacerse una idea de como esta el trabajo respiratorio en nuestro paciente •Mirar más allá de los números, interpretar en relación con el paciente que tenemos al frente • Sat puede estar normal, pero a que precio? • Ojo con taquipnea… • Signo precoz de sepsis C • Circulación • Presión arterial y frecuencia cardiaca • Signos de hemorragia • Perfusión periférica C • Circulación • Presión arterial • Numero solo da lo mismo, salvo en? • Trauma • Mayor probabilidad de cirugia • TEC • Mayor mortalidad D • Déficit neurológico • Estado de conciencia • No usar glasgow, salvo en TEC • Describir • Pupilas, focalizacion • Reflejos de tronco? E • Exponer • Paramédicos PUC no saben el abecedario • Importante buscar lesiones • Ojo con la temperatura • En ningún caso es prioridad • Agregar aquí ademas el resto de los sentidos Lo menos novedoso • Temperatura!!! • Habitualmente se olvida • No se considera... • Es lo mismo un compromiso de conciencia con 34.5C que uno con 41C? • Dg elegantes • Sd neuroleptico maligno, heat stroke, meningitis • hipotermia Lo menos novedoso • Dolor • Sabemos que EVA no sirve • Componente subjetivo • Gatilla conductas • Empeora rendimiento de historia • Cefalea • Dolor abdominal Novedades • la famosa... • Ultrasonido • En trauma uso + antiguo • Uso en shock indiferenciado • Uso en dolor abdominal • Uso en dolor torácico • etc... Por que es popular? • Rápido y al lado de la cama del paciente • Curvas de aprendizaje cortas • Bajo costo • Sin radiación • Pero lo mas importante... SIRVE.? Diarrea + fiebre CAVA EN ECO Dolor abdominal + fiebre LIQUIDO LIBRE EN ECO Dolor torácico + hipotensión ECOCARDIO CON TAMPONAMIENTO Disnea UNGS ROCKETS EN VENTANA PULMONAR EN ECO Sirve • Conocer ventanas • Conocer que es normal • Hacer!!! • Única manera de aprender • Preguntas con respuestas simples • Evaluación fisiopatológica, no anatómica • Conocer los protocolos y cuando aplicarlos Más novedades • La evaluación primaria es absolutamente flexible • Depende de 2 grandes variables • Paciente • Motivo de consulta Pacientes • Adultos mayores • Independiente de MC, siempre hacerlo • Saber interpretar los números • Presentaciones atípicas, enf comunes • Inmunosuprimidos • Déficit cognitivos Motivos de consulta • Compromiso de conciencia • Dolor torácico • Fiebre • Síncope Compromiso de conciencia • Que necesitamos para estar despiertos? – PPF = PAM – PIC – Corteza – formación reticular – Combustible • Glucosa – oxigeno - transporte Compromiso de conciencia • HGT • Gases venosos + lactato • ECG • Hemoglobina? • A los gringos les gusta... Compromiso de conciencia • Tener todos los elementos para tomar decisiones • Diagnóstico y manejo • Recordar paciente agitado o desorientado • Enfrentar de la misma manera Dolor torácico • ECG • Ultrasonido Dolor torácico IAM C SUPRA Dolor torácico • Recordar standard of care actual • Dolor torácico debe tener ECG tomado e interpretado dentro de los primeros 10 minutos desde que cruza la puerta Dolor torácico • Ultrasonido • Diagnóstico diferencial • Derrame • TEP • Neumotorax • Isquemia? Dolor torácico • Derrame / taponamiento Dolor torácico • TEP ECOCARDIO CON VD DILATADO Dolor torácico • Neumotorax: SIGNOS ECOGRAFICOS Dolor torácico • Normal Dolor torácico • Isquemia • Recordar que nuestra eco responde preguntas • SI / NO • no medimos FE ni alt motilidad segmentarias • Alteraciones contractibilidad groseros Fiebre • Por supuesto que en el paciente indicado • Recordar sepsis • Gases venosos + lactato • Búsqueda de foco • Ojo con probable diagnóstico quirúrgico • Interpretar con el resto de la evaluación Síncope • HGT??? • Recordar definición • Hipoglicemia entran como CC • No hagamos el ridículo Síncope • Intentar hacer diferencia entre • Acompañado • Fácil, cada uno sigue su track • Indiferenciado • Fácil, EKG • Qué buscamos? Síncope en EKG • Isquemia • Arritmias y bloqueos • QT largo • Preexcitación • PR corto - onda delta • Miocardiopatía hipertrófica • Sd Brugada Síncope en EKG WPW Síncope en EKG BLOQUEO AV COMPLETO Síncope en EKG Sd Brugada Patología intracerebral Por qué hacerla? • Permite identificar rápido a pacientes graves • Permite revertir patología • Mayor cantidad de información para decisión • Pesquisa patología tiempo dependiente • Diagnóstico y tratamiento Que hacer? • La respuesta es depende... • Importa más tener el concepto Evaluación primaria alterada = acción OXIGENO, VIA VENOSA, MONITOR Que hacer? • El resto depende • Paciente • Alteración • Tiempos Ejemplos Hombre, 56 años, CC Evaluación Primaria via aerea permeable, en linea media, sospecha CC? MP + simetrico, FR: 18 x’, SaO2: 97% amb, sin uso de musculatura accesoria. PA: 170/90, FC: 98x’, sin hemorragia E – FAST (-) Sopor profundo, pupilas isocoricas, retira 4 ext a dolor Equimosis supraciliar derecha, sin otras lesiones Evaluación Primaria • Dg operativo – Compromiso de conciencia en estudio • A descartar lesión estructural SNC – Compromiso conciencia – Signos de trauma sobre las clavículas – EKG compatible • Preguntar por anticoagulación Hombre, 18 años, dolor torácico • Dg operativo – Dolor torácico con signos de alarma • Perimiocarditis vs miocardiopatía dilatada • Marcadores de isquemia • Marcadores disfunción • Evaluación por UCO • Pensar en traslado a centro transplante Mujer, 73 años, CEG • Dg operativo – Shock indiferenciado • Evidencia de derrame pericárdico • Asumir que es la causa • Evaluación por UCO • Si se inestabiliza, pericardiocentesis • Volumen Hombre, 80 años, rectorragia, síncope US ECO MUESTRA AAA US normal • Dg operativo – Síncope alto riesgo • Probable fístula aorto entérica • Volumen + GR • AngioTAC abd y pelvis • Evaluación por cirugia vascular Conclusiones • Conocer el concepto, sus distintos componentes y aplicarla según corresponda • Es dinámica y flexible • Paciente y motivo de consulta • Si está alterada, actuar en consecuencia • Si no eres tu... quien?
