Síndrome Doloroso Torácico

Síndrome
Doloroso
Torácico
Autor:
Dr. Eusebio L. Pérez
Flores
Jefe de la Clínica del
Dolor y Cuidados
Paliativos del Instituto
Nacional de
Enfermedades
Respiratorias.
Ante cualquier manifestación patológica en el tórax,debe aplicarse todo
el rigor clínico-diagnóstico para descartar la gravedad.
iscernir la causa del dolor torácico es una de las tareas
clave del médico. A pesar del desarrollo tecnológico y
de los sofisticados medios diagnósticos de que se
dispone hoy en día para distinguir entre las múltiples
causas de dolor torácico, lo más importante es la clínica
cuidadosa del paciente.
D
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
Al realizar la historia clínica de un paciente con dolor en el tórax se debe
de tomar en cuenta una serie de datos como la localización, la intensidad
y las características del mismo. El dolor torácico es multifactorial, por lo
que conocer los factores que lo desencadenan es fundamental para iniciar una terapéutica adecuada. Las técnicas actuales para el manejo del
dolor se soportan en fármacos muy útiles como los antiinflamatorios no
esteroideos, y de ser necesario se utilizan opioides como el sulfato de
morfina o el H. de oxicodona que, contrariamente a lo que se piensa, no
deprimen el centro respiratorio (dependiendo de la dosis) en personas
con patología pulmonar.
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Consideraciones Generales
La percepción nociceptiva en el tórax se transmite a través de dos vías
diferentes. Por un lado, la estimulación de las estructuras osteomusculares
de la pared torácica (en la que participan la pleura parietal) se transmite
por los nervios intercostales, mientras que los órganos internos (pulmón y
vasos) envían sus aferencias acompañando al sistema nervioso autónomo.
La clínica es diferente en ambos casos -dolor nociceptivo periférico y
dolor visceral-, y por lo tanto su sintomatología permitirá distinguir la Ü
INFLAMACIÓN
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procedencia del cuadro. A pesar de ello, el
diagnóstico del dolor torácico es difícil y por
tal motivo urgente, de ahí que cada signo o
síntoma debe valorarse con cuidado.
El dolor parietal presenta todas las características de localización, irradiación metamérica y
contenido mecánico típico de estructuras
somáticas periféricas. El dolor profundo, peor
localizado, muestra síntomas vegetativos acompañantes y es referido a dermatomas relacionados, como es común en todo dolor visceral.
El dolor visceral puede tener dos orígenes: las
estructuras vasculares o las pulmonares. Entre
las primeras se incluye el dolor isquémico de
origen cardíaco, por lo que resulta necesario
hacer un diagnóstico diferencial con otras
patologías torácicas.1
Bases Anatomofisiológicas
del Dolor Torácico
La transmisión del impulso doloroso en el
tórax se lleva a cabo por las aferencias sensitivas del tórax que acompañan al nervio
simpático, integrándose en el asta dorsal
gracias a los ramos comunicantes.
Los nervios somáticos intercostales no
difieren en su composición del resto de los
nervios espinales. Tras la unión de ambas
raíces y su salida por los agujeros de conjunción, los nervios espinales torácicos dan su
primera rama (rama dorsal) que inerva la
línea media y lateral de la pared torácica posterior. Casi inmediatamente salen las ramas
comunicantes anteriores, que sirven de nexo
con la cadena simpática. La rama ventral
rodea el tórax siguiendo el surco costal inferior y forma parte del paquete vasculonervioso intercostal. A pocos centímetros
emerge una rama colateral inferior que se
introduce y ramifica entre los músculos
intercostales. A nivel de la línea axilar poste-
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rior sale una tercera rama (rama cutánea lateral) que se divide a su vez en dos, posterior
y anterior, las cuales inervan la piel y el tejido subcutáneo del espacio intercostal de las
costillas correspondiente y subyacente. La
última rama (rama cutánea anterior) inerva
tanto el espacio intercostal de la pared anterior del tórax como la pared lateroanterior
del abdomen a nivel de los últimos segmentos torácicos.
La zona superior del tórax está inervada por
el primero y segundo nervios torácicos. El
primero se divide en dos ramas: la superior
forma parte del plexo braquial, y la inferior se
distribuye de forma similar a la de los otros
nervios intercostales. Desde el primero al
undécimo nervio intercostal (denominados
nervios toracoabdominales) tienen el mismo
recorrido hasta el arco costal anterior, y desde
allí pasan por debajo de los cartílagos costales
y las últimas costillas flotantes para distribuirse por la pared abdominal superior. El
duodécimo nervio es el más largo y se distribuye por la cara lateral del abdomen hasta
la cresta ilíaca.2
De acuerdo a las bases anatomofisiológicas
anteriores, es evidente que con mucha frecuencia el dolor torácico tiene la característica de
irradiarse. Aunado a ello, se observa que dado
que el paciente debe continuar respirando, el
dolor tiene que controlarse de manera urgente.
Por el contrario, en otros sitios de dolor si el
paciente no se mueve el dolor puede disminuir.
Causas de Dolor Torácico
Aunque el dolor torácico es una manifestación
con alta incidencia en la mayoría de las áreas
hospitalarias, es importante que antes de emitir un diagnóstico pulmonar se considere la
posibilidad de que el origen del dolor se localice en el corazón u otras estructuras intratorácicas, en la propia pared torácica, en el cuello o,
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incluso, en órganos subdiafragmáticos, sin olvidar que puede existir dolor torácico de origen
funcional. Desde el punto de vista práctico, el
dolor torácico se divide en dos grandes grupos:
de origen cardiovascular y no cardiovascular.3
Diagnóstico de Dolor
Torácico
Es importante llevar a cabo un interrogatorio
de forma minuciosa, evidenciar el cuadro clínico de la causa del dolor y poner especial
atención en la exploración física, sin dejar de
resaltar la necesidad de tomar un electrocardiograma para tener un diagnóstico diferencial con alguna patología cardiaca.
La tomografía axial computada y la resonancia magnética son exámenes de gabinete que
nunca suplirán a una placa radiográfica de
tórax en sus distintas proyecciones; estas últimas son herramienta fundamental en el diagnóstico de las enfermedades pulmonares.
Por otro lado, no debe olvidarse que dentro de
las patologías coexistentes del tórax se debe
diferenciar entre el dolor isquémico y otros
trastornos como los pulmonares propiamente
dichos. Por lo tanto, un electrocardiograma
normal durante una crisis de dolor torácico no
excluye el origen isquémico del mismo. En los
pacientes con dolor torácico lo primero a considerar son las características clínicas del
mismo y los datos obtenidos en la exploración
física.Además, no debe ignorarse la prevalencia de la enfermedad en determinados grupos
de población; no es lo mismo un dolor torácico en una mujer joven sin factores de riesgo,
que en un varón de 50 años de edad con factores de riesgo. Ü
Síndr omes de Dolor T orácico
Origen Cardiovascular
Origen no Cardiovascular
Isquémico
Cardiopatía isquémica
Angina de pecho
Arteriosclerosis
Espasmo coronario
Síndrome X
Valvulopatía aórtica
Miocardiopatías
Infarto del miocardio
Digestivo
Alteraciones del esófago
Esofagitis
Espasmo esofágico
Hernia de hiato
Úlcera péptica
Gastritis
Colelitiasis
No Isquémico
Pericarditis aguda
Disección aórtica
Embolia pulmonar
Hipertensión pulmonar
Neuromuscular-esquelético
Costocondritis (síndrome de Tietze)
Radiculopatías
Artropatías de hombro
Dolor de la pared torácica
Toracorrespiratorio
Neumotórax
Mediastinitis
Pleuritis
Neoplasias intratorácicas
Funcionales o psicógenos
DOLOR
DORIXINA
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Frecuencia de Dolor
Torácico
La frecuencia de este tipo de dolor varía según
el área geográfica, sin embargo, es uno de los
trastornos que más motivan la consulta en las
unidades de dolor agudo. Las fracturas costales
y vertebrales, las metástasis óseas, los aplastamientos vertebrales osteoporóticos y el cáncer
de pulmón son enfermedades muy comunes
que en nuestro país condicionan dolor agudo
y, muy probablemente, dolor crónico.
Cabe destacar que aun tratándose de
patologías no intratorácicas, por ejemplo el
dolor resultante del herpes zoster subcostal
-conocido como neuralgia postherpética- es
también una necesidad urgente y frecuente
controlar el dolor. Lo mismo si se trata de
pleuritis, toracotomía, mediastinitis, tromboembolia pulmonar, neumotórax y enfisema mediastínico, patologías que cada día son
más frecuentes.4
Tratamiento
Actualmente se conocen nuevos y más adecuados esquemas de manejo de este tipo de
dolor, sin embargo, el fundamento básico para
iniciar el tratamiento del dolor dependerá del
diagnóstico primario y posteriormente del
diagnóstico algológico, el cual es fundamental
para disminuir el síntoma y brindar una mejor
calidad de vida a los pacientes que cursan con
dolor torácico.
Las recomendaciones de la Organización
Mundial de la Salud para el abordaje del dolor
son muy útiles y consisten en la administración
de antiinflamatorios no esteroideos, coadyuvantes (anticonvulsivantes, antidepresivos,
etcétera), opioides débiles y opioides potentes.
El uso de estos últimos es controvertido, ya que
se cree ponen en riesgo la mecánica ventilatoria, no obstante, está comprobado que ello
dependerá de la dosis. Así mismo, se ha
demostrado que el empleo de opioides como
sulfato de morfina (20 mg en 100 ml de solución fisiológica en infusión continua para 24
horas, más 5 mg de rescate endovenoso) o H.
de oxicodona (10 mg cada 12 horas vía oral)
aun en pacientes postoperados de cirugía de
tórax no sólo representa una excelente analgesia, sino que ocasiona una franca mejoría de la
función ventilatoria. Al disminuir el dolor que
favorece el reflejo de la tos y la expectoración,
se reduce también el riesgo de infección,
atelectasia, sepsis e incluso la muerte.5
Otra de las ventajas de los opioides como el H.
de oxicodona y el S. de morfina, es que al unirse
a receptores de opioides en tráquea, bronquios,
bronquiolos y alvéolos, disminuye considerablemente la disnea en pacientes con cáncer pulmonar o como complicación de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.6 La dosis
recomendada para este fin es de aproximadamente 5 mg de S. de morfina en 5 ml de
solución fisiológica para nebulizar en un
micronebulizador en 15 minutos cada 4 horas.7
Lo más importante para el tratamiento de esta
clase de dolor es conocer y aplicar las técnicas
disponibles en cada área hospitalaria, a lo cual
se suma la experiencia personal de quien trate
el síntoma.
PRÓXIMO NÚMERO
ENTREVISTA: Dr. J.Antonio Aldrete , In vestigador de la Universidad del Sur
de Florida,Miami,E.U
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GINECOLOGÍA: Dolor Pélvico
FARMACOLOGÍA: Opioides:Mecanismo de Acción
CASO CLÍNICO: Síndrome del Dolor Regional Complejo Tipo II
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