INFORME SOCIAL A B INFORME SOCIAL C

INFORME SOCIAL
INFORME SOCIAL
A
INFORME SOCIAL
EMET EL SR./LA SRA. / EMITE D./Dª.
MUNICIPI / MUNICIPIO
B
I.
TREBALLADOR/A SOCIAL D / TRABAJADOR/A SOCIAL DE TELÈFON / TELÉFONO
RELATIU AL/A LA SR./SRA. / RELATIVO A D./Dª.
C. POSTAL
SITUACIÓ SOCIOFAMILIAR / SITUACIÓN SOCIO-FAMILIAR
AJUDA QUE NECESSITA PER A REALITZAR LES ACTIVITATS INSTRUMENTALS DE LA VIDA DIÀRIA (Excloents)
AYUDA QUE NECESITA PARA REALIZAR LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (Excluyentes)
COBERTURA DE LES NECESSITATS PRIMÀRIES (ALIMENTAR-SE, VESTIR-SE, ENDREÇ PERSONAL, MEDICAR-SE I MANEJAR DINERS)
COBERTURA DE LAS NECESIDADES PRIMARIAS (ALIMENTARSE, VESTIRSE, ASEO PERSONAL, MEDICARSE Y MANEJAR DINERO)
(1) És totalment depedent
Es totalmente dependiente
(2) Necessita ajuda gairebé a diari
Necesita ayuda casi a diario
(3) Necessita una ajuda mínima
Necesita una ayuda mínima
REALITZACIÓ DE TASQUES DOMÈSTIQUES DE LA VIDA DIÀRIA QUE NO PODEN SER COBERTES A CAUSA DE LES LIMITACIONS PSÍQUIQUES O FUNCIONALS (PREPARACIÓ DEL
MENJAR, NETEJAR LA CASA, FER LA COMPRA, LLAVAR I PLANXAR LA ROBA)
REALIZACIÓN DE TAREAS DOMÉSTICAS DE LA VIDA DIARIA QUE NO PUEDEN SER CUBIERTAS DEBIDO A LAS LIMITACIONES PSÍQUICAS O FUNCIONALES (PREPARACIÓN DE LA
COMIDA, LIMPIAR LA CASA, HACER LA COMPRA, LAVAR Y PLANCHAR LA ROPA)
(4) És totalment depedent
Es totalmente dependiente
(5) Necessita ajuda gairebé a diari
Necesita ayuda casi a diario
(6) Necessita una ajuda mínima
Necesita una ayuda mínima
ACTIVITATS QUE POSSIBILITEN LA COMUNICACIÓ I LA RELACIÓ SOCIAL (ÚS DEL TRANSPORT, DEL TELÈFON, MANTENIR CONVERSES, ETC.)
ACTIVIDADES QUE POSIBILITAN LA COMUNICACIÓN Y LA RELACIÓN SOCIAL (UTILIZACIÓN DEL TRANSPORTE, USO DEL TELÉFONO, MANTENER CONVERSACIONES, ETC.)
(7) És totalment depedent
Es totalmente dependiente
(8) Necessita ajuda gairebé a diari
Necesita ayuda casi a diario
(9) Necessita una ajuda mínima
Necesita una ayuda mínima
II. SUPORT SOCIAL QUE REP (Excloents)
APOYO SOCIAL QUE RECIBE (Excluyentes)
No gens (desemparament, manca de familiars, abandó familiar) (10)
Ninguno (desamparo, carencia de familiars, abandono familiar) (10)
Suport insuficient i extern a l'àmbit familiar (12)
Apoyo insuficiente y externo al ámbito familiar (12)
III. SITUACIÓ DE LA FAMÍLIA QUE DÓNA SUPORT A LA PERSONA MAJOR (excloents)
SITUACIÓN DE LA FAMILIA QUE APOYA A LA PERSONA MAYOR (excluyentes)
Conflicte familiar greu (13)
Conflicto familiar grave (13)
Relacions familiar deteriorades (14)
Malas relaciones familiares (14)
Càrregues familiars greus (malalts i discapacitats) (15)
Cargas familiares graves (enfermos y discapacitados) (15)
Està obligat a fer torns rotatoris per diversos domicilis (16)
Se ve obligado a rotar por diversos domicilios (16)
SITUACIÓ DE L'HABITATGE (excloents)
SITUACIÓN DE LA VIVIENDA (excluyentes)
Sense habitatge (alberg, pensió, hospital, etc.) (17)
Sin vivienda (alberge, pensión, hospital, etc.) (17)
Habitatge amb barreres arquitectòniques insalvables (18)
Vivienda con barreras arquitectónicas insalvables (18)
Habitatge amb escasses condicions d'habitalitat, desnonament
o acumulació (19)
Vivienda con escasas condicions de habilitalidad, deshaucio o
hacinamiento (19)
AGRUPAMENT FAMILIAR
AGRUPAMIENTO FAMILIAR
Ingressar amb familiar assistit (cònjuge o un altre familiar convivent en primer grau) (20)
Ingresar con familiar asistido (conyuge u otro familiar conviviente en primer grado) (20)
CIT - IAC
DIAGNÒSTIC SOCIAL I ALTRES OBSERVACIONS
DIAGNÓSTICO SOCIAL Y OTRAS OBSERVACIONES
DIN - A4
C
,
d
El-La treballador-a social / El-La trabajador-a social
de
IA - 22032 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA DT DE BENESTAR SOCIAL / EJEMPLAR PARA LA DT DE BIENESTAR SOCIAL
Escàs suport per a romandre en el seu medi, gairebé no cobreix les necessitats de la persona major (la família no pot atendre'l per raons de
salut, de treball o per altres circumstàncies) (11)
Escaso apoyo para permanecer en su medio, apenas cubre las necesidades de la persona mayor (la familia no puede atenderle por razones
de salud, trabajo, o por otras circustancias) (11)
Firma:
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL DE
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL DE
05/01/05
INFORME SOCIAL
INFORME SOCIAL
A
INFORME SOCIAL
EMET EL SR./LA SRA. / EMITE D./Dª.
MUNICIPI / MUNICIPIO
B
I.
TREBALLADOR/A SOCIAL D / TRABAJADOR/A SOCIAL DE TELÈFON / TELÉFONO
RELATIU AL/A LA SR./SRA. / RELATIVO A D./Dª.
C. POSTAL
SITUACIÓ SOCIOFAMILIAR / SITUACIÓN SOCIO-FAMILIAR
AJUDA QUE NECESSITA PER A REALITZAR LES ACTIVITATS INSTRUMENTALS DE LA VIDA DIÀRIA (Excloents)
AYUDA QUE NECESITA PARA REALIZAR LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (Excluyentes)
COBERTURA DE LES NECESSITATS PRIMÀRIES (ALIMENTAR-SE, VESTIR-SE, ENDREÇ PERSONAL, MEDICAR-SE I MANEJAR DINERS)
COBERTURA DE LAS NECESIDADES PRIMARIAS (ALIMENTARSE, VESTIRSE, ASEO PERSONAL, MEDICARSE Y MANEJAR DINERO)
(1) És totalment depedent
Es totalmente dependiente
(2) Necessita ajuda gairebé a diari
Necesita ayuda casi a diario
(3) Necessita una ajuda mínima
Necesita una ayuda mínima
REALITZACIÓ DE TASQUES DOMÈSTIQUES DE LA VIDA DIÀRIA QUE NO PODEN SER COBERTES A CAUSA DE LES LIMITACIONS PSÍQUIQUES O FUNCIONALS (PREPARACIÓ DEL
MENJAR, NETEJAR LA CASA, FER LA COMPRA, LLAVAR I PLANXAR LA ROBA)
REALIZACIÓN DE TAREAS DOMÉSTICAS DE LA VIDA DIARIA QUE NO PUEDEN SER CUBIERTAS DEBIDO A LAS LIMITACIONES PSÍQUICAS O FUNCIONALES (PREPARACIÓN DE LA
COMIDA, LIMPIAR LA CASA, HACER LA COMPRA, LAVAR Y PLANCHAR LA ROPA)
(4) És totalment depedent
Es totalmente dependiente
(5) Necessita ajuda gairebé a diari
Necesita ayuda casi a diario
(6) Necessita una ajuda mínima
Necesita una ayuda mínima
ACTIVITATS QUE POSSIBILITEN LA COMUNICACIÓ I LA RELACIÓ SOCIAL (ÚS DEL TRANSPORT, DEL TELÈFON, MANTENIR CONVERSES, ETC.)
ACTIVIDADES QUE POSIBILITAN LA COMUNICACIÓN Y LA RELACIÓN SOCIAL (UTILIZACIÓN DEL TRANSPORTE, USO DEL TELÉFONO, MANTENER CONVERSACIONES, ETC.)
(7) És totalment depedent
Es totalmente dependiente
(8) Necessita ajuda gairebé a diari
Necesita ayuda casi a diario
(9) Necessita una ajuda mínima
Necesita una ayuda mínima
II. SUPORT SOCIAL QUE REP (Excloents)
APOYO SOCIAL QUE RECIBE (Excluyentes)
No gens (desemparament, manca de familiars, abandó familiar) (10)
Ninguno (desamparo, carencia de familiars, abandono familiar) (10)
Escàs suport per a romandre en el seu medi, gairebé no cobreix les necessitats de la persona major (la família no pot atendre'l per raons de
salut, de treball o per altres circumstàncies) (11)
Escaso apoyo para permanecer en su medio, apenas cubre las necesidades de la persona mayor (la familia no puede atenderle por razones
de salud, trabajo, o por otras circustancias) (11)
III. SITUACIÓ DE LA FAMÍLIA QUE DÓNA SUPORT A LA PERSONA MAJOR (excloents)
SITUACIÓN DE LA FAMILIA QUE APOYA A LA PERSONA MAYOR (excluyentes)
Conflicte familiar greu (13)
Conflicto familiar grave (13)
Relacions familiar deteriorades (14)
Malas relaciones familiares (14)
Càrregues familiars greus (malalts i discapacitats) (15)
Cargas familiares graves (enfermos y discapacitados) (15)
Està obligat a fer torns rotatoris per diversos domicilis (16)
Se ve obligado a rotar por diversos domicilios (16)
SITUACIÓ DE L'HABITATGE (excloents)
SITUACIÓN DE LA VIVIENDA (excluyentes)
Sense habitatge (alberg, pensió, hospital, etc.) (17)
Sin vivienda (alberge, pensión, hospital, etc.) (17)
Habitatge amb barreres arquitectòniques insalvables (18)
Vivienda con barreras arquitectónicas insalvables (18)
Habitatge amb escasses condicions d'habitalitat, desnonament
o acumulació (19)
Vivienda con escasas condicions de habilitalidad, deshaucio o
hacinamiento (19)
AGRUPAMENT FAMILIAR
AGRUPAMIENTO FAMILIAR
Ingressar amb familiar assistit (cònjuge o un altre familiar convivent en primer grau) (20)
Ingresar con familiar asistido (conyuge u otro familiar conviviente en primer grado) (20)
CIT - IAC
DIAGNÒSTIC SOCIAL I ALTRES OBSERVACIONS
DIAGNÓSTICO SOCIAL Y OTRAS OBSERVACIONES
DIN - A4
C
,
d
El-La treballador-a social / El-La trabajador-a social
de
IA - 22032 - 01 - E
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA
Suport insuficient i extern a l'àmbit familiar (12)
Apoyo insuficiente y externo al ámbito familiar (12)
Firma:
DIRECCIÓ TERRITORIAL DE BENESTAR SOCIAL DE
DIRECCIÓN TERRITORIAL DE BIENESTAR SOCIAL DE
05/01/05