Unidades de cuidados respiratorios intermedios

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Unidades de cuidados respiratorios intermedios
M. Calle Rubio
Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense. Madrid
En las pasadas dos décadas la organización de las UCI ha
experimentado un cambio progresivo, acorde con la constante
aparición de nuevos conocimientos y la enorme especialización
de la medicina. La tendencia, cada vez más clara y firme, se dirige a agrupar a los enfermos según el trastorno específico que
padecen y en relación con los especialistas concretos y los medios técnicos disponibles. De esta forma, en los últimos años se
han constituido UCI más especializadas, en las que los recursos sanitarios (humanos y materiales), siempre limitados, pueden aplicarse con mayor eficiencia y máximo beneficio para el
enfermo.
En España, a mediados de los años sesenta, se establecieron
las UCI con médicos procedentes del ámbito de la medicina
interna. Más tarde, a finales de los setenta, con la promulgación
del real decreto sobre especialidades médicas, la medicina intensiva se reconoció como una especialidad. Como consecuencia, la participación de los neumólogos en el desarrollo inicial
de la medicina intensiva fue excepcional. Quizás éste ha sido el
motivo por el que, actualmente, sólo existen en España una o
dos UCI dedicadas, de manera exclusiva, a los cuidados respiratorios intensivos. En Norteamérica, por el contrario, las UCI
respiratorias forman parte habitual de la realidad hospitalaria y
caen, con gran frecuencia, bajo la responsabilidad de los neumólogos. En Europa, como en nuestro país actualmente, sólo
existen algunas, no muchas, UCI respiratorias. Su objetivo se
dirige, en esencia, a la adecuada y correcta monitorización y tratamiento de la insuficiencia respiratoria (IR) aguda o de la IR
crónica agudizada.
Diversos factores han condicionado una mayor necesidad de
camas en las UCI de los hospitales. Como respuesta al constante
crecimiento de la demanda y a la limitación de los recursos sanitarios, en los últimos años se han buscado alternativas eficaces a
las UCI tradicionales. El desarrollo de las unidades de cuidados
respiratorios intermedios (UCRI), útiles para enfermos seleccionados y con indicaciones concretas, ha sido la consecuencia lógica de esta búsqueda.
Un factor importante que ha contribuido al desarrollo de las
UCRI y a la dedicación de los neumólogos a estas unidades deriva de la objetivación de que las técnicas de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) son eficaces en el tratamiento de la IR crónica agudizada que a veces surge en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además, varios trabajos recientes han
sugerido que la VMNI puede ser eficaz en otras situaciones, como
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el edema agudo de pulmón o el fracaso respiratorio agudo propio
de los pacientes inmunocomprometidos, así como tras el trasplante
pulmonar bilateral.
NIVELES DE ATENCIÓN AL ENFERMO EN LOS
CUIDADOS RESPIRATORIOS HOSPITALARIOS
En el momento actual tienden a distinguirse tres niveles de
complejidad y, por tanto, tres tipos de unidades especializadas en
la atención hospitalaria al enfermo respiratorio (Tabla I).
En primer lugar, la unidad de monitorización respiratoria
(UMR), que debe ser capaz de actuar como un área específicamente orientada al tratamiento de la IR crónica agudizada y, también, como una unidad de hospitalización para los enfermos respiratorios dados de alta de la UCI tradicional y que requieren un
periodo adicional de monitorización.
En segundo lugar, la UCRI, conocida también bajo la denominación de unidad de alta dependencia, que se define como
un área de monitorización y tratamiento de enfermos con una
IR aguda debida a una causa respiratoria primaria. En esta unidad también deben admitirse los pacientes que padecen una IR
crónica agudizada, incluso grave, pero con la excepción de
los que precisen una intubación orotraqueal y ventilación mecánica invasiva (VMI), que deben ingresarse directamente en
la UCI. Asimismo, deben aceptarse en la UCRI los enfermos
críticos con dificultad para el destete. Las técnicas de monitorización no invasiva y la VMNI deben ser la primera opción terapéutica. Sólo debe recurrirse a las técnicas invasivas cuando
éstas sean verdaderamente necesarias y estén indicadas. En Europa, sólo el 9% de las UCRI están ubicadas físicamente dentro de las UCI generales. En la mayoría de las ocasiones están
situadas en la zona de hospitalización del Servicio de Neumología (59%) o constituyen una unidad independiente (25%). Se
caracterizan por disponer de recursos específicos destinados a
la monitorización intensiva, muy superiores a los existentes en
las habitaciones convencionales, así como de mayor autonomía
que la de las UMR. Deben contar, además, con un personal médico y de enfermería con experiencia en el manejo de la vía aérea superior. El correcto uso de las UCRI consigue que las UCI
generales dispongan de más camas libres, que pueden emplearse así de forma más apropiada. En el otro sentido, la UCRI
evita el que se proporcionen cuidados insuficientes en camas
convencionales a enfermos que no han sido admitidos, por uno
u otro motivo, en la UCI general.
REV PATOL RESPIR 2006; 9(2): 96-98
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TABLA I. Características de los tres niveles de cuidados respiratorios (modificado de Corrado et al.
Criterios mayores
Relación enfermera/paciente
Equipamiento
Tratamiento
UCI respiratoria
UCRI
UMR
>1/3
Ventiladores de soporte vital
1/3 o 1/4
VMNI con disponibilidad de
ventiladores de soporte vital
Fracaso de un órgano (pulmón)
<1/4
Equipos mecánicos para
VMNI
Fracaso de un órgano
(pulmón)
Localizada dentro del
hospital
No invasiva
Atención médica
Fracaso del pulmón o de más
de un órgano
24 horas
Ventilación mecánica
Invasiva y no invasiva
Invasiva y no invasiva
Broncoscopia
En la unidad
En la unidad
Analizador de gases en sangre
En la unidad
En la unidad
24 horas
Criterios menores
Dentro o fuera de la
unidad
Dentro o fuera de la
unidad
Abreviaturas: UCI: unidad de cuidados intensivos; UCRI: unidad de cuidados respiratorios intermedios; UMR: unidad de monitorización
respiratoria; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
Todos los criterios mayores y, al menos, uno de los menores deben estar presentes en la unidad para incluirla en ese nivel.
El tercer nivel de complejidad se encuentra en las UCI respiratorias, que se sitúan en el rango de especialización más alto dentro
de los cuidados respiratorios hospitalarios. Los criterios de admisión
de enfermos y los requerimientos de personal y de equipamiento que
se necesitan en estas unidades son los mismos que los que se precisan en las UCI generales. En la actualidad, en España, sólo en contadas ocasiones las UCI respiratorias están a cargo de neumólogos.
¿QUIÉN DEBE TRATAR LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA GRAVE?
En los países tecnológicamente más avanzados, como Estados Unidos o Canadá, las UCRI y las UCI respiratorias suelen estar bajo la responsabilidad de especialistas en medicina respiratoria. Por el contrario, en España esta función, ante la existencia
de la especialidad de cuidados intensivos, está hoy en día discutida. No obstante, parece lógico pensar que los pacientes que padecen una IR grave también se beneficiarían del tratamiento llevado a cabo por un neumólogo, por la especificidad de sus conocimientos al respecto, tal y como ocurre con otras vertientes de
los cuidados intensivos en relación con las UCI cardiológicas, gastroenterológicas o nefrológicas. En este sentido, no puede sorprender que, en Estados Unidos, más del 70% de los facultativos que trabajan en UCI generales sean neumólogos, especialistas que son, con diferencia, los que mayor interés encuentran en
los cuidados intensivos. Finalmente, la aparición en los últimos
años de nuevas técnicas en el ámbito de la medicina respiratoria, como la VMNI y el soporte ventilatorio domiciliario, refuerza aún más la necesidad asistencial de las UCRI y de las UCI respiratorias y reafirma la importancia del papel del neumólogo en
la atención al enfermo critico.
¿SON NECESARIAS LAS UNIDADES DE CUIDADOS
RESPIRATORIOS INTERMEDIOS?
Se estima que hasta en un 40% de los enfermos ingresados en
una UCI no se precisa la VMI y que sólo un 40% de los pacienM. Calle Rubio. Unidades de cuidados respiratorios intermedios
tes que padecen una IR debida a una enfermedad pulmonar necesitan VMI. En un estudio italiano reciente, en el que se analizaban 99 UCI, se encontraron los siguientes datos:
1. La EPOC ocupa el primer lugar entre las enfermedades crónicas subyacentes en los pacientes que ingresan en una UCI.
2. En las UCI, el motivo de ingreso más frecuente es la monitorización cardiopulmonar. En relación con este estudio cabe
concluir que existe una sobreutilización de los recursos de las UCI,
quizás como consecuencia de la necesidad de monitorizar a los
enfermos, hasta el punto de puede afirmarse que bastantes de las
IR agudas o crónicas agudizadas pueden manejarse y tratarse
sin recurrir a la VMI. Además, una gran parte del tiempo que un
paciente con una EPOC y una IR permanece en la UCI, se emplea
en el destete de la VMI. Este tiempo constituye hasta un 60% de
la duración total de la VMI.
Un argumento clave a favor de la necesidad de las UCRI
surge de la consideración de que muchos de los pacientes que
se admiten en una UCI tradicional no precisan o no se benefician del alto nivel de cuidados de personal y de monitorización
que en ellas se ofrece. Sin embargo, tampoco podrían manejarse
adecuadamente en una sala de hospitalización convencional,
por lo que las UCRI son el lugar adecuado para su tratamiento
y permite reducir costes y la mejor utilización de las UCI generales. Además de factores meramente económicos, existen
otros también a considerar, como la sustancial mejoría en el
bienestar del paciente, al reducirse el utillaje del entorno y el
ruido ambiental y al mejorar la privacidad y el horario de visitas. En este sentido, las UCRI son estructuras con una relación entre coste y efectividad muy favorable si se aplican a
los enfermos que requieren unos cuidados respiratorios especializados.
En resumen puede afirmarse, con un nivel de evidencia A, que
las UCRI reducen costes, disminuyen el tiempo de estancia en las
UCI, no incrementan la estancia media en el hospital, no tienen
un impacto negativo sobre el resultado final y mejoran la satis97
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facción del paciente y la de su familia, al proporcionar un ambiente hospitalario más agradable y tranquilo que el de la UCI.
SITUACIÓN ACTUAL EN EUROPA DE LAS UNIDADES
DE CUIDADOS RESPIRATORIOS INTERMEDIOS
Recientemente se ha llevado a cabo un exhaustivo estudio europeo, basado en la respuesta a cuestionarios específicos emitidos
entre noviembre de 1999 y enero de 2000, cuyo objetivo ha sido
el de establecer el censo real de las unidades especializadas de
atención hospitalaria al enfermo respiratorio. Estas unidades se
clasificaron en los tres niveles de complejidad referidos anteriormente. Los resultados de este estudio indican que existen, en total, 472 camas en 68 unidades de cuidados respiratorios, que se
reparten de la siguiente forma: 12 UCI respiratorias, 42 UCRI y
14 UMR. En conjunto, un 18% de las unidades podría catalogarse como UCI respiratorias, un 62% como UCRI y un 20% como
UMR. En España sólo existe una UCI respiratoria, con 6 camas,
y una UCRI, con 5 camas.
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 9 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2006