Clase Sindrome de ovario poliquístico

Sindrome de ovarios
poliquísticos
Dra. Magdalena Pieri, Dra. Ana Varaldi
Prof. Adj. Dr. Pablo Orellano
30 marzo 2012
¨la mujer barbuda¨
Generalidades
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•
Este síndrome fue reportado inicialmente
por Stein y Leventhal en 1935:
describieron un grupo de 7 mujeres
obesas con amenorrea, infertilidad,
hirsutismo y ovarios poliquísticos.
A pesar de su alta incidencia, el
diagnóstico genera dificultades ya que no
existe un test diagnóstico específico.
Generalidades
•
•
Forma más frecuente de anovulación
crónica asociada a exceso de
andrógenos.
Trastorno endócrino más frecuente de las
mujeres jóvenes.
•
Afecta 5-20% en las mujeres en edad fértil
•
20% de las mujeres en edad reproductiva
tienen signos de ovarios poliquísticos en la
ecografía. El 50% de esas mujeres tienen
DEFINICIÓN
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•
•
Es un sindrome, no una enfermedad;
incluye trastornos de etiología diversa que
coinciden en un fentotipo común
característico.
Conjunto de signos y sintomas
heterogéneos, pueden variar en el tiempo,
dado por una secrecion exagerada de
andrógenos a nivel del ovario y
suprarrenales.
Diagnóstico de exclusión.
Criterios diagnósticos
1990: National Institute of Health
1)
2)
Anovulación crónica
Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
Con exclusión de otras causas
Criterios diagnósticos
2003 : Consenso de Rotterdam
1)
2)
3)
Oligo o anovulación
Hiperandrogenismo clínico y/o
bioquímico
Ovarios poliquísticos
Exclusión de otras causas
Criterios diagnósticos
2006 : Androgen Excess Society
(AES)
1)
2)
3)
Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o
hiperandrogenemia
Disfunción ovárica: olgo-anovulación y/o
ovarios poliquísticos
Exclusión de otras etiologías
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
•
Hiperplasia suprarrenal congenita no
clasica( por déficit de 21 hidroxilasa)
•
Hiperprolactinemia
•
Hipotiroidismo 1rio
•
Tumor secretor de
andrógenos(ovarico/suprarrenal)
•
Falla ovárica prematura
•
Sd de cushing
ETIOLOGIA
Alteración multisistémica.
•
•
Multifactorial y compleja, influyen en su
aparición factores genéticos y
ambientales.
Herencia poligénica sujeta a una
influencia ambiental; dieta, sedentarismo,
estilo de vida.
•
Marcada variabilidad étnica y geográfica.
•
Evidencia de agregación familiar.
FISIOPATOLOGÍA
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•
Defecto primario es la secreción
androgénica excesiva.
Alteración en la secreción pulsátil de
GnRh
Resistencia a la insulina/ hiperinsulinismo
The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis and the Role of Insulin
Ehrmann D. N Engl J Med 2005;352:1223-1236
•
FACTORES FACILITADORES DE LA
SECRECION OVARICA DE
ANDROGENOS
Hiperinsulinismo
•
IGF1
•
Citoquinas inflamatorias(TNF alfa)
•
LH
•
ESTRES
•
•
La LH se debe al aumento de la
sensibilidad de la hipofisis a la
estimulacion de la GnRh-----aumenta la
frecuencia y la amplitud de los pulsos de
LH
El aumento de la secrecion pulsatil de la
GnRh se atribuye a la reduccion de la
inhibicion hipotalamica opioide causada
por la ausencia cronica de progesterona.
Insulina ---- andrógenos
la insulina favorece el hiperandrogenismo:
•
•
•
•
•
•
-estimulación de la secreción de andrógenos por el
ovario.
-aumento de la expresión de receptores de IGF en
ovario.
-aumento de la síntesis de andrógenos suprarrenales en
respuesta a la ACTH.
-aumento de receptores de LH a nivel ovárico.
-aumento de la respuesta de LH a GnRH a nivel
hipofisario.
-disminución de la síntesis de SHBG a nivel hepático.
Pathophysiological Characteristics of the Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)
Nestler J. N Engl J Med 2008;358:47-54
CLINICA
•
•
Las 1as manifestaciones suelen iniciarse
desde la menarca; también pueden
aparecer mas adelante como resultado de
in incremento abrupto de peso.
Anovulación crónica manifestada por
oligomenorrea o amenorrea, sangrados
uterinos disfuncionales
•
Disminución de la fertilidad
•
La hiperandrogenemia puede expresarse
HIRSUTISMO
•
•
Aparición de vello terminal en zonas
andrógeno dependientes
Es una evaluación subjetiva!
Escala de Ferriman y Gallway
score>8 hirsutismo
escala de F. y Gallway modificada
score >8 = hirsutismo
FENOTIPOS
1) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ +
anovulacion
2) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ+
anovulacion+ morfologia de ovarios
poliquisticos (mop)
3) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ + mop
•
•
•
EXISTEN MANIFESTACIONES
PREPUBERALESEl SOP completo:
adolescencia o adultez
PUBERALES
Las niñas con pubarquia precoz +
BPN tienen riesgo aumentado de
presentar SOP en la adolescencia.
Esto sugiere que el SOP pueda tener su
origen antes de la pubertad e incluso
prenatal.
Ibañez:2000;21:671-696. 1998;83:3558662. 2001;55:667-672.
Estas niñas presentan antes de la
pubertad un cuadro similar al
Sd.Metabolico:
•
•
•
Hipersinsulinis
mo
•
Dislipemia
Hiperandrogenism
o SR
Ibañez 1998;41:1057-63.
1999;46:320-2.
•
ESTAS
ALTERACIONES
NO SE
ACOMPAÑAN DE
CLINICA DE SOP
EL SOP SE
MANIFIESTA A
LOS 2-3 AÑOS
Manifestaciones clinicas
•
•
•
La pubertad es un estado
fisiológico de IR
(aumento del eje GHIGF1) lo que favorece el
desarrollo de SOP
Normalmente puede
haber un estado
fisiologico de anovulación
y de ciclos irregulares los
primeros años post
menarca
Es frecuente que las
adolescentes N tengan
ovarios poliquisticos
La manifestaciones
clínicas son
precedidas de una
fase
clinicamente
silente
caracterizada por
ciclos regulares
aunque
anovulatorios.
JCEM 1999;84:2691-5
•
Resistencia a la insulina,
hiperinsulinismo e hiperandrogenismo
•
•
La RI no es un criterio indispensable para
el diagnostico.
El hiperandrogenismo ovárico se
acompaña casi siempre de RI e
hiperinsulinismo.
La Insulina y el IGF-1 aumentan
la producción de andrógenos
ováricos y SR.
Diagnostico en la adolescencia:
SIEMPRE POR EXCLUSION
HC
•
AF: es frecuente encontrar cuadro similar
en la madre y las hnas. Dislipemia y DM2
en fliares. Directos.
•
AP: embarazo, parto, EG, peso y longitud
al nacimiento
EXAMEN FISICO
•
•
•
•
•
•
Valorar grado de hirsutismo: escala F y G, edad
de aparición y grado de progresion y distribución.
Inicio insidioso en perimenarquia orienta a SOP,
aparición posterior y rápida hace necesario excluir
causa tumoral.
Acné
Ausencia de signos de virilizacion (hipertorfia del
clitoris, hipotrofia mamaria, aumento de masas
muscular,alopecia)
Peso, talla, IMC, c.cintura, c.cadera: adioposidad
central
Acantosis nigricans
El diagnostico de SOP en la
adolescencia siempre es por
exclusion
IMPORTANTE:
Diferenciar un estado
fisiológico de
anovulación y estado
PARACLINICA
VALORAR HIPERANDROGENEMIA(en FFP: 3er a 5to dia
del ciclo)
•
Testosterona libre: es las mas sensible.
Aumentada en el 50-90% de las mujeres con SOP,
dificil determinarla.
•
Testosterona total mayor a 200ng/ml sugestivo
de tumor virilizante. Poco sensible.
•
DHEAS
•
Androstenediona
LH no es necesario solicitarla de rutina al no formar
parte de los criterios diagnosticos.
Relacion LH/FSH alta apoya al dg,
y nos sirve para descartar diferenciales.
Morfologia de ovario poliquistico
Ecografia transvaginal (FFP): 12 o mas
folículos de entre 2-9mm y/o un volumen ovárico
mayor de 10cc (calculado: 0.5 x diam.longitudinal x
diámetro transverso x diametro anteroposterior).
Es suficiente que un ovario cumpla con los criterios
ACO: suspender 3 m y luego realizar ETV
Amenorrea: en cualquier momento o luego de
sangrado estimulado con progesterona.
En las adolescentes no se considera fundamental
80-100% de las mujeres con SOP tienen mop
ECOGRAFIA
Descartar diferenciales
PRL
•
TSH
•
17 OHP: menor a 2 nmol/l excluye HSC (por
deficit de 21 alfa hidroxilasa); mayor a 10
nmol/l confirma HSC; entre 2 y 10 confirmar
con test ACTH.
•
CLU 24hs/test de Nuguent
•
DHEAS/androstenediona: mayor a 400ug/dl
•
secresion androgenica por las suprarrenales como
en HSC
ALTERACIONES
CARDIOMETABOLICAS
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•
•
•
•
40% alteración de la tolerancia a la
glucosa
10% DM2 a los 40 años de edad
30-75% obesidad
Perfil lipidico aterogénico
HTA ( la mayoría luego de la menopausia)
ALTERACIONES
CARDIOMETABOLICAS
•
•
•
> predisposicion a desarrollar enfermedad
macrovascular y trombosis.
Riesgo 7v > IAM
Riesgo CV esta aumentado por la
coexistencia de FRCV, disfuncion
endotelial, disminucion de actividad
fibrinolitica, aumento de act
procoagulante, resistencia al efecto
vasodilatador de la insulina.
Valorar complicaciones
•
•
Glucemia/PTOG c/2 años
PL:Tg y LDL alto/ HDL bajo
COMPLICACIONES EN EL EJE
REPRODUCTIVO
•
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•
•
•
INFERTILIDAD
ABORTOS
DIABETES GESTACIONAL
EHE
HIPERPLASIA Y CANCER DE
ENDOMETRIO.
Otros: SAOS
TRATAMIENTO
Individualizado!!! Incluyendo todos los sintomas
•
Antes de comenzar tratamiento farmacologico ver
si la paciente tiene deseo de fertilidad.
Destinado a:
•
TRATAMIENTO DE LA INSULINORESISTENCIA
•
DISMINUIR HIPERANDROGENISMO
CORREGIR ALTERACIONES CUTANEAS
RESTABLECER CICLOS MENSTRUALES
•
OVULACION
TRATAMIENTO DE FERTILIDAD SI HAY DESEO
GESTACIONAL
•
IR e Hiperinsulinismo
•
REDUCCION DE PESO Y EJERCICIO FISICO
REGULAR
•
Por sus implicancias en tratamiento del SOP y en
riesgo CV a largo plazo
•
Pequeños descensos de peso pueden mejorar la ovulacion y
la fertilidad.
•
Cualquier tratamiento que disminuya la insulina tanto en
delgadas como en obesas tiene efectos beneficiosos:
disminucion de androgenos, aumento de ovulacion y
fertilidad, mejora la dislipemia y la intolerancia a la glucosa.
Insulinosensibilizadores
•
METFORMINA : Disminuye la producción hepática de glucosa
por lo que disminuye la secresion de insulina y la producción
de andrógenos en el ovario
•
Tiene efecto antilipolitico
•
Otros posibles efectos: mejora los ciclos,induce
ovulacion,perdida de peso,prevención de DM2, abortos
Corregir exceso de andrógenos
(oligomenorrea,
hirsutismo,acne,alopecia)
ACO: Estroprogestagenos
El componente estrógenico inhibe la LH y la
síntesis de andrógenos en la teca,estimula la
producción de SHBG en el hígado lo que lleva a <
T libre.
•
Norgestimato y Desogestrel: son los <
androgénicos
Si a los 6 meses no hay buena respuesta cosmética
asociar Antiandrogeno
Progestagenos
•
Drospirenona. Se asocia con etinilestradiol
En mujeres con hirsutismo
y contraindicación para
Up to date Jan 2009
•
Otros antiandrogenos
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Flutamida: potente efecto antiandrogeno, efectivo
contra el hirsutismo (puede producir disfuncion hepatica) 250500mg
•
•
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Finasteride: 1 a 5 mg
Acetato de ciproterona: 50 mg. Mejora el acne y el
hirsutismo.
Acompanar de medidas cosmeticas: depilacion
mecanica y depilacion permanente (fotodepilacion
con laser)
Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 10 Número 6: Noviembre-Diciembre 2007
Protección del endometrio
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ACO: proveen al endometrio de la exposición a la
progesterona, ausente durante los ciclos
anovulatorios; la cual antagoniza el efecto
antiproliferativo de los estrogenos.
Antes de iniciarlos realizar BhCG
Si la mujer no menstrua desde hace 6 sem o mas se
puede inducir sangrado realizando prueba de estimulo
con medroxi progesterona 5 a 10 mg/dia por 10 dias
previo al inicio de ACO (para minimizar el sangrado al
iniciar los ACO)
Otra opcion es progesterona intermitente: acetato de
medroxiprogesterona 10mg 7 a 10 dias cada 1 o 2
meses. (no reduce acne ni hirsutismo). Tampoco tiene
efecto anticonceptivo.
Inducir la ovulación
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Es importante el estudio completo de la
pareja antes de iniciar un tratamiento de
fertilidad.
Perdida de peso en las mujeres con
sobrepeso u obesidad es el 1er paso porque
el descenso disminuye frecuentemente la
testosterona y por consiguiente mejora la
ovulacion
Citrato de clomifeno: aproximadamente el 80%
de las mujeres ovula y el 50% se embaraza.
Mayor probabilidad de embarazo multiple.
Citrato de clomifeno: 50 mg a
Dias 2-3-4-5
150mg
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6 ciclos. Dosis maxima. No se embaraza: no
respondedora
Dia 12- 14 Eco,línea endometrial, seguimiento folicular
Inhibidores de la aromatasa. Letrozol, anastrozol. Faltan
datos.
Metformina.
Gonadotrofina. 50 a 75 UI de FSH 14 DIAS. HASTA
ALCANZAR CRITERIOS PARA hCG .
Multipuncion Ovarica Laparoscopica. 10 punciones de 2
a 4mm de profundidad.
84% ovulacion 56% de embarazos.
Mujeres delgadas , menos de 3 años de infertilidad.