criterios para el diagnóstico de «retraso de lenguaje
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XIII, n.º 3 (162-168), 1993 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE «RETRASO DE LENGUAJE» COMO TRASTORNO ESPECÍFICO DEL DESARROLLO Por E. Siches Cusidó Doctora en psicología y logopeda. Centre d’Atenció a Persones Disminuïdes I. ICASS. Generalitat de Catalunya. C on frecuencia nos consultan padres, parvulistas, y, afortunadamente, cada vez más educadores de guardería, porque algunos de sus niños, que parecen desarrollarse bien en todos los aspectos, presentan déficits en la expresión oral. En estos casos, como técnicos en el diagnóstico y en el trtamiento de los trastornos del lenguaje y del habla, debemos proceder de la manera siguiente. En primer lugar debemos corroborar hasta qué punto la apreciación de que el único aspecto deficitario de estos niños es el lenguaje se corresponde con la realidad. Sabemos que hay trastornos más generales de la patología infantil que cursan con alteraciones del lenguaje y del habla. A menudo, las dificultdes para hablar son la parte visible del iceberg constituido por la totalidad del trastorno. Es muy frecuente que, siendo el motivo de consulta las dificultades en la comunicación oral, la exploración ponga en evidencia un trastorno más general. Una vez descartados los grandes síndromes que cursan con alteraciones de lenguaje y de habla, queda un pequeño grupo de niños que, con una audiometría sin alteraciones, un nivel mental dentro de la normalidad, y unos deseos adecuados de comunicarse, no siguen un proceso normal en su desarrollo lingüístico. Están afectados de los que hemos dado enllamar «trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje». Por lo tanto, el primer paso en el proceso de diagnóstico consistirá en averiguar si nos hallamos ante un «trastorno general» o ante un «trastorno específico». Los criterios médicos y psicológicos que nos permiten establecer el diagnóstico diferencial de «T.E.D.H.L.» son los siguientes: — No deben presentar deficiencia auditiva en la audiometría tonal liminar. — No deben existir síntomas de trastorno neurológico mayor en el examen clínico. — El C.I. valorado a través de pruebas no verbales de inteligencia debe ser superior a 80. — Otras áreas de desarrollo, como son el ritmo, la memoria auditiva, organización espacial, el establecimiento de la lateralidad, o la motricidad fina pueden estar alterados. En caso de existir, consideramos dichas dificultades como trastornos asociados, que pueden acompañar, pero no son condición necesaria para el diagnóstico de «T.E.D.H.L.». — En cuanto a la organización de la personalidad, hay que excluir a los niños que presenten patologías que afecten a la totalidad del desarrollo, como son los trastornos generalizados del desarrollo, por ejemplo el autismo (DSM III-R, 299.00) y el trastorno reactivo de la vinculación (DSM III-R, 313.89). — Consideramos compatibles los «T.E.D.H.L.» con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (DSM III-R, 314.01), la enuresis (DSM IIIR, 307.60), etc., estableciendo en estos casos el doble diagnóstico. Hay que tener en cuenta que los niños afectos de «T.E.D.H.L.» acostumbran a presentar trastornos funcionales del comportamiento (tales como «rabietas», «inquietud motora») que podrían estar relacionados con el papel del lenguaje como regulador de la conducta, y que suelen ceder en la medida en que mejora el lenguaje. Correspondencia: Elvira Siches Cusidó. Rambla de Catalunya, 117, 6è, 2.a. 08008 Barcelona. 162 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. RETRASO DEL HABLA Valoración del habla En segundo lugar debemos dilucidar si el trastorno en cuestión afecta solamente al «habla», o bien al «lenguaje». Perelló (1979), entre otros, ha establecido muy claramente la distinción entre ambos conceptos. Diferenciamos, pues, el «retraso del habla» del «retraso del lenguaje». El primero no afecta la comprensión, mientras que el segundo la afectará proporcionalmente a la gravedad del mismo. El trastorno que nosotros denominamos «retraso del habla» ha sido denominado por autores como Ingram (1976) «trastorno fonológico». En la misma línea se sitúan los trabajos en lengua castellana de Laura Bosch (1983-1984). Los criterios lingüísticos que, complementados por los médicos y psicólogos antes expuestos, permiten identificar el retraso del habla son los siguientes: Además de alteraciones sistemáticas de algunos fonemas se producen distorsiones en la estructura fonológica de la palabra. — Alteraciones en el orden de las sílabas: ej. «cocholate» por «chocolate». — Asimilación entre consonantes: ej. «mamey» por «vermell» (rojo). — Ausencia de grupos consonánticos y de diptongos: ej. «mo’ca» por «mosca», «teno» por «tengo». — Sustitución de consonantes o grupos consonánticos por otros fonemas: ej. «cucuga» por «tortuga». — Merece especial atención por su frecuencia el ensordecimiento de las consonantes sonoras. Como por ejemplo de «retraso del habla» presentamos el caso de Isaac. Antecedentes familiares y personales sin interés. Los padres empiezan a detectar dificultades hacia los dos años y medio cuando al compararlo con otros niños se han cuenta de que no habla claro, pero no se animan a consultar hasta los cuatro años, por indicación de la escuela. Se descartan déficits intelectuales y auditivos. Observaciones: importante sobreprotección y dependencia de los padres. Importante ambigüedad entre querer «ser mayor» y querer «ser pequeño». Inicia la escolaridad a tres años y ocho meses, con pequeñas dificultades de adaptación que superó rápidamente. — A nivel de discriminación ha adquirido las diferencias oral/nasal, sorda/sonora, oclusiva/fricativa, anterior/posterior. — En sílabas aisladas puede imitar todas las consonantes del castellano, excepto: /d/, /r/, y /rr/. — En imitación de palabras aparecen omisiones de la sílaba pretónica, asimilaciones, inversiones de sílabas y omisiones de consonantes inversas. En el habla espontánea estos errores resultan más frecuentes. Valoración del lenguaje: se le aplica el S.T.S.G. (Toronto 1973) y se aprecia una comprensión dentro de los límites de la normalidad, con alguna dificultad referente a los pronombres, no obstante, en la parte expresiva da un nivel muy bajo: además de omitir los pronombres, faltan artículos definidos, no marca diferencias entre los tiempos verbales y faltan preposiciones. En muchos de los ítems que falla están implicados los fonemas que no pronuncia, así como /l/ y /n/ que son los fonemas que los sustituyen. Tratamiento Se centró en el habla. Se trabajó la discriminación fonémica de las apicales y la ejecución de los fonemas que no sabía pronunciar. Se trabajó también el ritmo y la entonación. Se mantuvieron también entrevistas periódicas con los padres a fin de ayudarles a presentar un modelo lingüístico más adecuado. Se apreciaron progresos en el aspecto fonético y paralelamente aun sin haberlo trabajado directamente se apreciaron progresos morfosintácticos. Aprendió la lecto escritura a la edad correspondiente sin ninguna necesidad de ayuda. TRASTORNOS DE LA ORGANIZACIÓN DEL LENGUAJE Después de separar los trastornos del lenguaje debidos a una problemática más general y de determinar los casos en que el problema se refiere únicamente al «habla» nos encontramos con un conjunto de trastornos de gravedad diversa y de descripción no siempre coincidente, pero cuya característica común estriba en que existen aspectos de la percepción y de la comprensión que están alterados. 163 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES Algunos autores los han clasificado de acuerdo con su gravedad (Ajuriaguerra 1969, 1973; Perelló 1979, Rondal-Seron 1988), otros (Rapin, 1982) según el aspecto lingüístico afectado y en algún caso se ha intentado obtener perfiles sintácticos (Miller, 1987). Con el fin de esclarecer las conclusiones a que se puede prestar este tema, presentamos un cuadro con las equivalencias entre los diferentes términos con que las diferentes escuelas se han referido a los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje (Tabla 1). Acto seguido caracterizaremos los trastornos específicos del desarrollo del lenguaje según el modelo propuesto por Ajuriaguerra (1973), Perelló (1979) y Rondal-Seron (1988), insistiendo en que para estos autores se trata de una progresión de un mismo problema de menor a mayor gravedad, con posibilidad de cuadros de transición. RETRASO SIMPLE DE LENGUAJE Es el menos grave de los trastornos con alteraciones a nivel receptivo. A primera vista cuesta distinguirlo del «retraso del habla» puesto que generalmente presenta problemas de habla asociados. Detección Difícilmente llegan a la consulta antes de los tres años de edad. Parece que el prelenguaje y las primeras palabras han aparecido a tiempo, pero la unión de palabras no se ha producido, y si en algún caso se ha dado ha sido con más y más variados errores que los propios del desarrollo normal. útil el uso del S.G.S.T. de Toronto. En la parte comprensiva de este test los niños con «retraso del habla» dan puntuaciones totalmente dentro de la normalidad, mientras que los niños con «retraso de lenguaje» no pueden seguir criterios lingüísticos y dan respuestas aleatorias. Por otra parte, la escala de comprensión del test de Reynell permite distinguir entre las dificultades leves de comprensión propias del «retraso simple» y las dificultades graves que corresponderían a un «retraso severo». En la tabla 2 vemos como Bach (2) sistematiza los resultados en los tests de Toronto y de Reynell según la gravedad del problema. Expresión Además de los trastornos a nivel de habla que hemos descrito anteriormente aparecen fenómenos que han sido llamados «desviantes» tales como: — Alteraciones del orden de las palabras. Ej.: «Eta bayena nunca no matan». — Ausencia de partículas. Ej.: «¿tu traido un cuento?». — Ausencia o alteraciones de auxiliares y flexiones. Ej.: «Está ido» por «Ha ido». Pronóstico Como señala Guixá (1), normalmente la familia nos dice que el niño «lo entiende todo». En la exploración nos damos cuenta de que estos niños comprenden muchas cosas gracias al contexto extralingüístico. En la práctica personal ha resultado muy Es bueno. Los diferentes autores coinciden en que el «retraso simple» se resuelve, con o sin ayuda, antes de lo seis años. No obstante, si el niño no ha recibido la ayuda adecuada pueden aparecer secuelas como dislexia-disortografía, o disfluencia en el habla. El caso de Sonia puede ilustrar las características del «retraso simple del lenguaje». Sin antecedentes familiares del interés, su desarrollo en la primera infancia es normal, pero destacamos que sufre otalgias frecuentes. Hacia los tres años y medio los padres consultan a una psicóloga que constata un nivel intelectual normal y recomienda esperar. A instancias (1) J. Guixà. Logopeda, exdirector del Servicio de Logopedia del Hospital de Sant Joan de Déu, y profesor de la Escuela de Patología del lenguaje del Hospital de Sant Pau de Barcelona. (2) J. Bach. Psicólogo del CAD 8. ICASS. Generalitat de Catalunya. Comprensión 164 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. TABLA I. — Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje Ajuriaguerra Perelló, Rondal TRASTORNOS DEL HABLA Rapin Trastorno en el desarrollo de la articulación Dislalia simple Dislalia múltiple Síndrome deficitario de la programación fonológica Trastorno en el desarrollo del lenguaje Tipo expresivo Retraso severo del lenguaje (disfasia) Síndrome fonológicosintáctico mixto Trastorno en el desarrollo del lenguaje Audiomudez Agnosia auditiva, verbal Tipo comprensivo Retraso del habla TRASTORNOS DEL LENGUAJE DSM III-R Retraso simple del lenguaje D E (–) D I F I C U L T A D E S C O M P R E N S I Ó N TABLA II. — Diagnóstico de los trastornos específicos del habla y del lenguaje Dislalia Retraso del habla Retraso simple Retraso severo Audiomudez** 1 Fonemas 2 Palabras 3 Frase 4 T. verbal 5 Toronto 6 Reynell – – – – – + – – – – + + – – – + + +/– – – + + – – – + + +* – – Columna 1: articulación de los fonemas. Columna 2: estructura fonológica de la palabra. Columna 3: estructura gramatical de la fase. Columna 4: resultados en test o subtest verbales. Columna 5: resultados en el subtest comprensivo del Toronto. Columna 6: resultados en la comprensión verbal del Reynell. * Pueden dar resultados normales o border-line, pero no resultados claramente deficientes. * La diferencia con el retraso es una cuestión de grado. Se comportan como si tuvieran una sordera específica para el lenguaje. de la escuela a cuatro años y ocho meses vuelve a consultar. Se efectúa una revisión audiológica y audiométrica con resultados normales, y se inicia el tratamiento. Valoración del habla — Dificultades de discriminación fonémica sorda/sonora, anterior/posterior y algunas dudas en la oposición oclusiva/fricativa. — En repetición de sílabas directas articula bien /p/, /t/, /m/, /n/, y /l/. Sustituye /b/ y /f/ por /p/, /k/, /d/, /g/, /s/, /z/ y /j/ por /t/; /-d/, /-r/ y /rr/ por /l/. Respeta la estructura silábica y la curva de vocales. La única consonante que pronuncia en posición inversa es la /n/. Valoración del lenguaje En el S.T.S.G. de Toronto, en la parte comprensiva, da una puntuación correspondiente al centil 165 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES 10, inferior a –2DE. Comete errores en los pronombres, algunos posesivos y las personas y tiempos del verbo. El lenguaje expresivo da puntuaciones inferiores a las del apartado de comprensión. En descripción de imágenes utiliza de forma estereotipada el esquema: suj. + ta + gerundio + (eventualmente) complemento. Utiliza los artículos adecuadamente. En la entonación respeta los espacios que ocuparían las preposiciones, pero no las articula de manera diferenciada. Aparecen fenómenos desviantes, por ejemplo, en un dibujo que representa una niña que mira a un hombre que está en el otro extremo de la calle, dice: «la niña ya piene (viene) u papa». Por otra parte, el uso del lenguaje es muy restringido debido a que tiene conciencia de sus dificultades. Tratamiento Se trabajó intensamente la discriminación fonémica, tanto a nivel receptivo como en la ejecución. A medida que iba aprendiendo fonemas se trabajaban las partículas que los contenían tanto en la forma como en el uso. El vocabulario y la estructura de la frase se trabajaron de manera interactiva, partiendo de la explicación de libros de imágenes. En el último curso de parvulario se reforzó la iniciación a la lecto-escritura y a fin de curso se le dio el alta. Cursó primero de EGB sin dificultades. RETRASO SEVERO DE LENGUAJE O DISFASIA Sigue el mismo proceso que el «retarso simple». En los casos en que la detección se retrasa podemos encontrar niños que, con cuatro años, sólo digan algunas palabras aisladas. Comprensión Está más afectada que en el «retraso simple». Los niños que sufren este trastorno tienen problemas de comprensión de órdenes. Siguiendo el esquema de Bach, en el test de Reynell alcanzan puntuaciones inferiores a –2DE, mientras que los niños con «retraso simple» dan puntuaciones comprendidas entre 0 y –2DE, y, cuando son mayores, tie166 nen dificultades de síntesis de las explicaciones y de distinción entre las diferentes partes de un relato. Expresión No suelen presentar problemas en repetir fonemas de forma aislada, pero manifiestan unas dificultades muy grandes para repetir palabras y sílabas sin sentido a causa de dificultades en la «aprehensión» y/o la «retención» de estos elementos. Presentan un vocabulario reducido y errores sintácticos similares a los que hemos expuesto en el apartado dedicado al «retraso simple». Pronóstico Los niños afectados de «retarso severo de lenguaje» o «disfasia», además de dificultades de comunicación, presentan importantes dificultades escolares. El aprendizaje de la lecto-escritura les suele resultar muy penoso y, después de haber sido dados de alta por el logopeda, necesitan clases de refuerzo escolar constantes para poder seguir los estudios primarios. Es conveniente que se dediquen a alguna profesión manual. Como caso práctico presentamos la historia de Marcel. Siendo el menor de una fratria de tres hermanos, su hermana mayor presentó dislalia, y un primo retraso en el inicio del lenguaje y tartamudeo. Sus padres no recuerdan la edad de la aparición de las primeras palabras y contestan que entre los 20 meses y los tres años se expresaba con palabras aisladas. Alrededor de los tres años intenta combinar palabras, pero no consigue que le entiendan y tartamudea. A cuatro años y cinco meses un examen psicológico pone de manifiesto una inteligencia normal y recomienda logopedia. Valoración del habla Puede articular correctamente todos los fonemas del castellano excepto /rr/ siendo la /s/ un poco lateral. Tiene dificultades en la discriminación entre /t/ y /k/; /p/ y /b/; /b/ y /m/; /s/ y /ch/. A nivel de las palabras aparecen alteraciones en la estructura silábica y asimilaciones. Valoración del lenguaje No comprende ni usa diferenciadamente las marcas morfológicas del nombre ni del verbo. En la ex- Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. presión espontánea usa la negación, verbos referidos a la acción como «mira» y «yastá», y deícticos aplicados adecuadamente. La descripción de imágenes está formada por palabras aisladas y uniones de dos elementos, o esporádicamente de tres, en ocasiones aparece el verbo: «a pone topa» (se pone la ropa), pero en otras ocasiones lo omite: «ina nena aa coche» (una nena juega con un coche). La mayoría de las partículas están sustituidas por vocales neutras. Tratamiento Se trabajó la discriminación de los fonemas que confundía, tanto a nivel productivo como receptivo. Se trabajaron sistemáticamente las nociones morfológicas empezando por el plurar del nombre, partiendo de las características del referente y poniendo en relación forma, significado y uso. Cuando dejó el tratamiento de lenguaje (que duró tres cursos) recibió el soporte de un profesor particular que le ayudó en las tareas escolares. AUDIOMUDEZ La característica principal de este trastorno consiste en una dificultad muy grave para responder al lenguaje, como si se tratara de una sordera específica para el lenguaje, producto de una disfunción cortical. Rondal-Seron (1988:651) definen el «oyentemudo» como el niño que no ha adquirido ningún lenguaje o únicamente algunas palabras a la edad de cinco años, sin presentar déficit auditivo o intelectual. En cuanto al pronóstico, autores como Rapin (1982) aconsejarn que sigan una educación como si se tratara de chicos sordos. Se trata de un síndrome cuya incidencia es muy escasa y, en la práctica personal, no he encontrado ninguno. COMENTARIO Nos queda por repasar la etiología de los T.E.D.H.L. Señalamos únicamente que en los últimos veinte años se ha pasado de la confusión a la consideración de que «probablemente no existe una sola etiología y una sola patogenia para estos trastornos» (Rapin 1982). Para Rondal-Seron (1988) las causas son múltiples y acumuladas. Entre los factores que contribuyen a la formación de los T.E.D.H.L. estos autores citan factores hereditarios y constitucionales, factores neurológicos, factores afectivos y relacionales, factores socioculturales y del entorno lingüístico. Añadiremos a estos factores los episodios repetidos de otitis media en la primera infancia, que si bien no tienen repercusiones en la audiometría, impiden al pequeño una audición constante y regular de las diferentes unidades del habla y dificultan la formación de patrones fonológicos estables. RESUMEN El presente artículo se ocupa de los síndromes denominados trastornos específicos del desarrollo del lenguaje y del habla. Se dan definiciones operativas, así como ejemplos de retraso del habla, retraso simple de lenguaje, retraso severo de lenguaje y audiomudez. El término «disfasia», al que se han dado varios sentidos según diversos autores, queda aquí asimilado a la expresión retraso severo de lenguaje. Finalmente señalamos que este artículo no se refiere a la etiología de dichos trastornos, sino que intenta ser una contribución en la precisión del diagnóstico. SUMMARY The present paper characterizes the syndromes known as Specific Developmental Speech and Language Disorders. Operative definition are given, as well as examples of Delayed Speech, Simple Language Disorders, Severe Language Disorders and Audiodumbness. The term «Dysphassia», which has been given different meaning depending on the authors, here refers to Severe Language Disorders. Finally, the paper does not deal with the etiology of Speech and Language Disorders; instead, it tries to make a contribution to the precision of diagnosis. 167 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. ORIGINALES BIBLIOGRAFÍA Ajurriaguerra, de J.: Manual de Psiquiatría Infantil. Barcelona: Toray-Masson, 1973. Bosc, L.: El desarrollo fonológico infantil: una prueba para su evaluación. En: Siguán, M. (dir.): Estudios sobre psicología del lenguaje infantil. Pirámide: Madrid, 1984. D.S.M. III-R. Barcelona: Toray-Masson, 1988. Ingram, D.: Trastornos fonológicos en el niño. Barcelona: Ed. Médica y Técnica, 1983. 168 Miller, J. S.: A Grammatical Caracteritzation of Language Disorders. En: Actas del Simposium de Reading, 1987. Rapin, L.: Disfunción cerebral en la infancia. Neurología cognición, lenguaje y conducta. Barcelona: Ed. Martínez Roca, 1987. Reynell, J. K.: Escalas de desarrollo del lenguaje. Ed. NFR. 1983. Toronto: Screening Test of Spanish Grammar (STSG). Evanston (I11): Nrothwestern University Press, 1973.
