VIGILEO: Monitorización mínimamente invasiva del gasto cardiaco y

VIGILEO: Monitorización mínimamente invasiva del gasto cardiaco y oximetría venosa
VIGILEO: Monitorización
mínimamente invasiva del gasto
cardiaco y oximetría venosa
Ángela María Soriano Pérez1. Beatriz Galindo De Blas1. Ramón González Fernández1. Antonio Galán Ocaña1
FEA1 de la U.G.C. Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Jaén
RESUMEN
La monitorización hemodinámica es clave
en el manejo de los pacientes críticos o sometidos a cirugías de alto riesgo ya que nos aporta
una gran ayuda para el seguimiento y tratamiento adecuados. Los dispositivos mínimamente
invasivos han ido apareciendo en los últimos
años. Entre ellos encontramos el sistema FloTraq /Vigileo el cual nos aporta datos de monitorización continua con información hemodinámica esencial de una manera rápida, fácil y poco
invasiva que hasta ahora no nos aportaban otros
métodos de monitorización. El propósito de este artículo es dar a conocer dicho sistema, su
funcionamiento, beneficios y limitaciones.
INTRODUCCIÓN
En los años 70, Swan y W. Ganz, diseñaron
el primer catéter (Swan-Ganz) de la arteria pulmonar, para el estudio hemodinámico y la medición del gasto cardiaco por el método de termodilución. La técnica de cateterización de la arteria pulmonar se ha usado para la optimización
hemodinámica pero ha ido perdiendo su papel
como herramienta de elección desde que están
disponibles otras medidas menos invasivas para
medir el gasto cardiaco. Técnicas como la bioimpedancia transtorácica, densitometría de pulso,
doppler esofágico son usadas para calcular el
gasto cardiaco y su aceptación está aumentando en la práctica clínica. Los resultados de estas
técnicas, validez, uso práctico, precisión no son
uniformes, y sólo son aplicables de forma universal un número pequeño de técnicas.
Estos métodos menos invasivos tienen el
mismo objetivo, así, un dispositivo de análisis de
onda de presión arterial que no necesita calibración externa, como es el Flo-Trac/Vigileo, permite que cualquier paciente de las Unidades de
Críticos y Reanimación o sometidos a cirugía mayor, puedan tener monitorizado el gasto cardiaco de manera mínimamente invasiva, ya que sólo se requiere la canalización arterial periférica.
Nuestros enfermos, sometidos a cirugías mayores, inestables hemodinámicamente tanto en el
intra como en el postoperatorio, van a beneficiarse de su uso. 1-2-3
OBJETIVO
Revisar los fundamentos, utilidad y limitaciones de esta técnica de monitorización mínimamente invasiva.
MEDICIONES Y MANEJO
Este sistema calcula de forma continua y en
tiempo real parámetros hemodinámicos (Figura
1-2) avanzados como el gasto cardiaco continuo, volumen sistólico, variación de volumen
Figura 1. Medición continua de Índice Cardiaco y Saturación Venosa
Central
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INTERNET
sistólico y resistencias vasculares sistémicas
mediante la medición de las características de
la onda de presión arterial sin necesidad de calibración externa. Se usan datos demográficos
(Figura 3) individuales incluyendo talla, peso,
edad y sexo, junto con el análisis en tiempo real
de la curva de presión arterial. La relación proporcional directa entre pulsatilidad arterial,
volumen cardiaco y velocidad cardiaca nos va
aportar los datos necesarios para calcular el
gasto cardiaco. Con los datos de sexo, edad y
área corporal se corrigen las diferencias interindividuales de la complianza arterial basándose
en el modelo descrito por Langewouters et al.
Los cambios del tono vascular y el sitio de canulación arterial se corrigen automáticamente
(cada 20 segundos) analizando una serie de
parámetros de la onda de presión arterial en
combinación con la presión arterial media. Ya
en el 2011 el sistema operativo se ajustó a ciertos tipos de arritmias pero es en el 2013 cuando
se ha actualizado el algoritmo de Flotraq mejorando la fiabilidad en un mayor número de condiciones clínicas como por ejemplo el transplante hepático o la administración de vasopresores 4,5,6,7. Además del gasto cardiaco, el FloTrac/
Vigileo mide la variación del volumen sistólico
(VVS), dato importante de precarga y que nos
muestra si nuestro paciente es respondedor o
no a la optimización de la misma mediante la
administración de volumen 8, 9. Si la presión
venosa central (PVC)10 está disponible, calcula
las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y el
índice de resistencias vasculares sistémicas
(IRVS). Con un catéter venoso especial obtenemos la medición continua de la saturación venosa central (SvC).
En contraste con el catéter de arteria pulmonar y el PiCCO, los cuales necesitan entrenamiento, el FloTrac/Vigileo es fácil de aprender y
usar. Es necesario un acceso venoso estándar
para conectar el transductor de presión y después de calibrar el cero e introducir los datos
del paciente, el gasto cardiaco se calcula en
pocos segundos.
LIMITACIONES
Diversos estudios en los últimos años que
comparan el gasto cardiaco medido con el FloTrac/Vigileo o termodilución (ITD) han dado
resultados variables dependiendo de la desig-
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Figura 2. Medición de Gasto Cardiaco, Volumen sistólico, Volumen
Sistólico y Volumen Sistólico Indexado, Resistencias Vasculares
Sistémicas y Resistencias Vasculares Sistémicas Indexadas,
Variación de Volumen Sistólico.
Figura 3: Datos demográficos para iniciar la medición mediante
Vigileo.
nación experimental, escenario clínico y el sistema operativo usado. Dichos sistemas de ITD se
basan en principios de dilución del indicador,
pero usando el cambio de temperatura como
indicador. Una cantidad conocida de solución
con una temperatura conocida se inyecta rápidamente en la luz de inyección proximal del
catéter. Esta solución con una temperatura inferior a la de la sangre se mezcla con la sangre
circundante y se mide la temperatura en un
punto inferior del flujo sanguíneo en la arteria
pulmonar mediante un termistor integrado en
el catéter. El cambio resultante de temperatura
se convierte en una curva de tiempo frente a
temperatura. En estudios realizados entre el
2009 y 2014 11-12 se muestran que los valores del
gasto cardiaco dados por el FloTrac/Vigileo tienen una aceptable semejanza con ITD
(termodilución) tanto clínica y estadística. El
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algoritmo del Vigileo hasta hace poco tenía un
valor cuestionable en casos de cambios hemodinámicos rápidos o extremos, con el monitor de
tercera generación ya se mejoró el rendimiento
en diversas situaciones como por ejemplo la
septicemia13 o ciertas arritmias pero es con el de
cuarta generación con el que se ha demostrado
una mayor fiabilidad en situaciones que hasta
ahora no lo había conseguido como en transplante hepático, resección hepática14, cirugía
gastrointestinal, nefrectomía o la administración de bolos de vasopresores. 4,5,6,7
Sin embargo debemos ser conscientes que
las arritmias pueden afectar dramáticamente
VVS. Por lo tanto, la utilidad VVS como una guía
para el volumen de reanimación es mayor en
ausencia de arritmias. El sistema FloTrac 4,0
ayuda a abordar esta limitación, lo que permite
su uso en un mayor número de pacientes. Esta
mejora de la VVS fue hecho previamente disponible en una versión limitada de software pero
actualmente está disponible ampliamente en el
sistema FloTrac 4.0.
Una vasodilatación extrema con una circulación hiperdinámica15, cirrosis hepática, regurgitación aórtica, balones de contrapulsación
son situaciones en las que el Vigileo está aún
cuestionado 16.
Su uso potencial para la “los principios de la
terapia dirigida por objetivos” lo define como
“un dispositivo que puede ayudar a corregir las
situaciones de grave inestabilidad hemodinámica13, optimizar a los pacientes que se somenten
a una intervención quirúrgica 18-19 en el perioperatorio 20-21 así como reducir el coste total 22”
NUESTRO HOSPITAL
Después de valorar este nuevo sistema y
hacer una revisión de los diferentes estudios
que se han realizado y se están realizando continuamente , así como observar la necesidad de
monitorizar a nuestros pacientes en la Unidad
de Reanimación, apostamos por adquirir un modelo de FloTraq/Vigileo en nuestro servicio. Con
un sólo monitor podemos adquirir datos que
nos orienten a una adecuada optimización de
fluidos, oxigenación tisular, con un seguimiento
continuo de información hemodinámica esencial, proporcionando una visión rápida y mínimamente invasiva. El gran avance conseguido con
el mismo respecto al manejo y orientación diagnóstica hace que nuestros enfermos sean monitorizados de una manera más minuciosa y exacta. A su vez, el uso de fármacos y otras medidas
adoptadas se realizan de una manera más individualizada.
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