In-Space. Separación interespinosa mediante miniabordaje

In-Space. Separación interespinosa
mediante miniabordaje posterior
unilateral.
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
Índice
Introducción
Técnica quirúrgica
Información sobre el producto
In-Space
2
Indicaciones y contraindicaciones
4
Planificación preoperatoria
5
Colocación del paciente
6
Técnica quirúrgica para el abordaje unilateral posterior
7
Extracción del implante
21
Implantes
22
Instrumentos
23
Control radiológico con el intensificador de imágenes
Advertencia
Esta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata.
Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujano
experimentado.
Preparación, mantenimiento y cuidado de los
instrumentos Synthes
Para consultar otras publicaciones sobre directivas generales, control de la función
o desmontaje de instrumentos de múltiples piezas, véase:
www.synthes.com/reprocessing
Synthes
1
In-Space. Separación interespinosa
mediante miniabordaje posterior
unilateral.
Despliegue del anclaje in situ
Al girar el tornillo (1), el implante se cierra y las alas (2) se despliegan
sobre las apófisis espinosas
Estabilidad intrínseca
– Las alas evitan el desplazamiento del implante en sentido ventral
y lateral
– El ligamento supraespinoso intacto evita el desplazamiento en sentido
dorsal
2
1
2
Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
Procedimiento histoconservador
Permite conservar las estructuras anatómicas de
estabilización:
– El ligamento supraespinoso queda íntegro
– El ligamento interespinoso recibe únicamente
una perforación del tamaño del implante
– No es necesario resecar nada de hueso para
facilitar la inserción del implante
Dos posibilidades de abordaje mioconservador
– Miniabordaje posterior:
solo resección unilateral de los músculos paravertebrales
– Abordaje lateral percutáneo:
sin resección de los músculos paravertebrales
Synthes
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Indicaciones y contraindicaciones
Uso previsto
In-Space está indicado para evitar la extensión segmentaria
y para distender el espacio interespinoso en un segmento
sintomático entre L1 y S1. In-Space funciona como separador
y protege principalmente los elementos posteriores con las
siguientes acciones:
– Mantenimiento de la altura de los agujeros de conjunción,
– Apertura de la superficie del conducto vertebral,
– Reducción de la tensión sobre las articulaciones cigapofisarias y
– Alivio de la presión sobre la porción posterior del anillo
fibroso.
Indicaciones
In-Space puede implantarse en uno o dos segmentos raquídeos entre L1 y S1 (abordaje posterior) o entre L1 y L5
(abordaje percutáneo). Para su implantación entre L5 y S1, es
imprescindible la presencia en S1 de una apófisis espinosa
de tamaño suficiente para sustentar plenamente el implante.
A partir del uso previsto, In-Space puede utilizarse para las
siguientes indicaciones:
– Estenosis central, lateral o foraminal de la columna lumbar,
acompañada de dolor en las extremidades inferiores,
las nalgas o la región inguinal que se alivia con la flexión
– Hernia discal con lumbalgia discógena
– Síndrome facetario por artrosis de la articulación cigapofisaria
– Espondilolistesis degenerativa hasta el grado I con curva
hiperlordótica
– Discopatía degenerativa con retrolistesis
– Dolor interespinoso por síndrome de Baastrup (apófisis
espinosas «en beso»)
In-Space puede utilizarse también como implante temporal
en las afecciones que requieran una descarga temporal
del disco intervertebral o de las articulaciones cigapofisarias.
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
Contraindicaciones
– Osteoporosis grave
– Síndrome del cono medular y de la cola de caballo
– Estenosis raquídea estructural grave sin componente dinámico
– Fracturas
– Espondilólisis
– Espondilolistesis degenerativa de grado superior a I de
Meyerding en el segmento afectado
– Deformidad escoliótica en el segmento afectado
– Discopatía degenerativa con retrolistesis fija
– Hernia discal secuestrada
– Intervención quirúrgica previa en el segmento intervenido
– Displasia de la apófisis espinosa o de la lámina vertebral
– Infecciones
– Obesidad patológica (IMC >40)
Cuidado: La estabilidad del implante In-Space depende de
la presencia de las siguientes estructuras anatómicas:
– Ligamento supraespinoso
– Láminas vertebrales
– Apófisis espinosas
– Articulaciones cigapofisarias
La resección completa o significativa de estas estructuras
puede ser motivo de desplazamiento del implante.
Planificación preoperatoria
Además de las imágenes preoperatorias habituales (radiografía AP y lateral, RMN), se recomienda vivamente obtener
imágenes de la columna lumbar en flexión y extensión. Permiten entender mejor la flexibilidad interespinosa activa
y descartar una inestabilidad importante de traslación (p. ej.,
espondilolistesis de grado superior a I) o una retrolistesis
rígida.
Se recomienda una reconstrucción preoperatoria con TAC
en las siguientes situaciones:
– Sospecha de displasia de la apófisis espinosa o de la lámina
vertebral
– En L5–S1, para comprobar la presencia de la apófisis espinosa en S1
Synthes
5
Colocación del paciente
Se recomienda utilizar un marco de tipo Wilson para disminuir la lordosis del paciente y garantizar que el abdomen
no se vea sometido a una presión excesiva. La mesa debe ser
basculante y radiotransparente en ambos planos.
Coloque al paciente en una posición cómoda de decúbito
prono. Se aconseja bascular la pelvis inclinando la mesa a la
altura de la pelvis. De esta forma, aumenta intraoperatoriamente la cifosis segmentaria y se obtiene una separación
natural del espacio interespinoso.
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
Técnica quirúrgica para el abordaje
unilateral posterior
1
Incisión quirúrgica y exposición de los músculos
Bajo control radioscópico, localice el segmento que habrá de
recibir el implante In-Space.
Practique una incisión de 3 cm en la línea media, a la altura
del segmento afectado.
Practique de forma unilateral una incisión en la fascia, por
fuera del ligamento supraespinoso. Diseque los músculos
paravertebrales para separarlos de las apófisis espinosas y las
láminas vertebrales.
Retraiga lateralmente los músculos.
Nota: No reseque el ligamento supraespinoso. Tenga cuidado de conservar el ligamento supraespinoso en todo su
grosor.
Synthes
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Técnica quirúrgica para el abordaje unilateral posterior
2
Perforación del ligamento interespinoso
Instrumento
03.630.025
Perforadora
Alinee la punta de la perforadora con la columna vertebral,
hasta que entre en contacto con la lámina vertebral.
Gire la perforadora 90º hasta que la punta del instrumento
quede perpendicular al ligamento interespinoso. Perfore
el ligamento interespinoso en la zona más anterior posible.
Compruebe la colocación anterior bajo control radioscópico
en proyección lateral.
Retire la perforadora.
Nota: Compruebe que la perforadora funcione correctamente; si la perforadora estuviera roma, debe cambiarla.
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
3
Elección del tamaño adecuado del implante
Instrumentos
03.630.308
Implante de prueba de ⭋ 8 mm
03.630.310
Implante de prueba de ⭋ 10 mm
03.630.312
Implante de prueba de ⭋ 12 mm
03.630.314
Implante de prueba de ⭋ 14 mm
03.630.316
Implante de prueba de ⭋ 16 mm
Utilice la serie de implantes de prueba graduados en incrementos de 2 mm para determinar el tamaño adecuado del
implante definitivo.
Introduzca el implante de prueba de 8 mm a través de la perforación del ligamento interespinoso, en la posición más
anterior posible. Repita el proceso con implantes de prueba
de tamaño creciente hasta conseguir la distensión deseada.
El implante de prueba correcto debe llenar por completo
el espacio interespinoso y quedar encajado a presión en contacto con el borde craneal de la apófisis espinosa inferior y
con el borde caudal de la apófisis espinosa superior.
Bajo control radioscópico en proyección lateral, compruebe
que el implante de prueba haya quedado correctamente
colocado sobre las carillas articulares en la concavidad natural de las apófisis espinosas.
Compruebe asimismo el grado de separación. La separación
máxima admisible se alcanza cuando los platillos vertebrales
se sitúan paralelos entre sí.
Cuidado
– Evite la distensión excesiva, pues podría dar lugar a una
pérdida de la lordosis fisiológica u ocasionar dolor posoperatorio por hiperdistensión de las cápsulas articulares.
– Si fueran posibles dos tamaños de implante, elija el más
pequeño para evitar el riesgo de hiperdistensión.
Synthes
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Técnica quirúrgica para el abordaje unilateral posterior
4
Montaje del destornillador
Instrumentos
03.630.026
Destornillador angulado
03.630.053
Limitador del momento de torsión
03.630.026.002
Después de la limpieza y la esterilización, es necesario volver
a montar el destornillador antes de utilizarlo.
1. Conexión de los dos vástagos de destornillador
Deslice el vástago interno del destornillador
(03.630.026.002), con la rueda dentada por delante, en el
vástago externo (03.630.026.001), hasta que quede encajado.
03.630.026.001
10
Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
2. Conexión del mango de destornillador
Introduzca el vástago externo del destornillador en el mango.
Asegúrese de que la porción saliente del mango quede
introducida en la ranura correspondiente del vástago externo
del destornillador (1).
1
Presione el mango contra el vástago externo. Mientras mantiene una ligera presión constante, apriete la tuerca (2).
La línea azul del mango debe quedar tocando con el borde
superior de la tuerca (3).
2
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3
Synthes
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Técnica quirúrgica para el abordaje unilateral posterior
3. Conexión del limitador dinamométrico
y despliegue del cabezal
Monte el adaptador dinamométrico en el mango del destornillador.
Despliegue a tope el cabezal destornillador haciendo girar el
mando del limitador dinamométrico hacia la izquierda (en
sentido contrario al de las agujas del reloj). Compruebe que
el cabezal pueda girar libremente. Continúe girando el
mando del limitador hasta que el cabezal ya no avance más.
Para comprobar que el cabezal esté plenamente desplegado,
introdúzcalo en el indicador de longitud de la caja Vario
Case. Debe llegar al menos hasta la línea con la marca «OK».
Nota: Solamente en esta posición el destornillador tiene la
longitud suficiente para encajar en el tornillo del implante.
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Cuidado: Si el cabezal destornillador gira de forma repetida
en el sentido de las agujas del reloj, el instrumento puede
resultar dañado.
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
5
1
2
Conexión del implante al portaimplantes
Instrumentos
03.630.021
Tornillo de bloqueo
03.630.208
Portaimplantes de ⭋ 8 mm
03.630.210
Portaimplantes de ⭋ 10 mm
03.630.212
Portaimplantes de ⭋ 12 mm
03.630.214
Portaimplantes de ⭋ 14 mm
03.630.216
Portaimplantes de ⭋ 16 mm
Seleccione el portaimplantes correspondiente al tamaño del
implante determinado en el punto 3.
Introduzca el tornillo de bloqueo en el portaimplantes (1).
3
Seleccione el implante correspondiente al tamaño previamente determinado.
Introduzca el implante en el portaimplantes, con las ranuras
del implante mirando hacia el portaimplantes. Asegúrese
de que las ranuras del implante enganchen adecuadamente
en las muescas del portaimplantes (2).
Asegúrese de que el implante quede introducido en toda
la profundidad del portaimplantes.
Gire el tornillo de bloqueo para cerrar el portaimplantes (3).
Compruebe que el implante esté correctamente conectado.
Las líneas marcadas en las palas del portaimplantes deben
quedar alineadas con el cuerpo proximal del implante (4).
Asegúrese de que las palas del portaimplantes no oculten ni
bloqueen las alas del implante cuando se desplieguen más
adelante (5).
4
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5
Synthes
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Técnica quirúrgica para el abordaje unilateral posterior
6
1
Conexión del portaimplantes al destornillador
2
30°
Instrumento
314.070
Destornillador hexagonal, pequeño
Conecte la parte trasera del portaimplantes a la cabeza del
destornillador con un ángulo aproximado de 30° (1), de tal
modo que la línea negra situada en la parte posterior del
portaimplantes quede alineada con la línea negra lateral de
la cabeza del destornillador (2).
3
4
Para vencer la resistencia del resorte del cabezal, presione
firmemente el portaimplantes contra la cabeza del destornillador (3).
Mientras mantiene la presión, cierre el cierre de bayoneta
girando el portaimplantes hacia el vástago del destornillador
y aproximando ambos instrumentos hasta que el portaimplantes quede bloqueado con un clic en el orificio correspondiente del destornillador (4).
5a
Compruebe que ambos instrumentos queden correctamente
conectados. La parte trasera del portaimplantes debe quedar
alineada y en contacto con el destornillador (5a, 5b).
Introduzca la punta del destornillador hexagonal en la cabeza del tornillo de bloqueo, y apriete bien el tornillo de bloqueo (6).
Nota: Si apreciara resistencia al girar el portaimplantes, no
aplique fuerza, pues el cierre de bayoneta podría resultar
dañado. Compruebe que el portaimplantes haya quedado
correctamente conectado al cabezal destornillador, y gire de
nuevo.
14
Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
6
嘺
5b
聺
7
1
Inserción del implante
Consejo práctico para insertar el implante: Cuando se
trabaja con incisiones pequeñas, el espacio disponible para
los instrumentos de inserción resulta esencial. Puede ser
difícil acceder directamente al espacio interespinoso en perpendicular a la línea media. Se recomienda utilizar la técnica
modificada de inserción que se describe a continuación.
Retire el implante de prueba lo más tarde posible tras haber
montado correctamente el implante definitivo en el portaimplantes.
2
Proceda a alinear el portaimplantes con la columna vertebral,
en sentido caudocraneal. Oriente la punta del portaimplantes
hacia la perforación del ligamento interespinoso (1).
Mientras gira el instrumento hacia una posición perpendicular, gire simultáneamente su extremo proximal por debajo
de la fascia (2).
Por último, deslice todo el montaje hasta su posición definitiva (3).
3
Bajo control radioscópico en proyección lateral, compruebe
que los instrumentos hayan quedado colocados sobre
las carillas articulares en la concavidad natural de las apófisis
espinosas. Corrija la posición si fuera necesario.
Oriente el vástago del destornillador de forma paralela al
borde de las apófisis espinosas y perpendicular al perfil posterior de las carillas articulares.
Synthes
15
Técnica quirúrgica para el abordaje unilateral posterior
Bajo control radioscópico en proyección AP, coloque los instrumentos en la profundidad de inserción correcta. Visualice
los dos agujeros de la pala superior del portaimplantes. Estos
agujeros, que marcan la línea media del implante In-Space
en su posición definitiva cerrada, deben alinearse con las
apófisis espinosas.
Notas
– La colocación correcta de los instrumentos de inserción es
fundamental para esta técnica. Su posición determina la
posición final del implante definitivo. Una vez desplegadas
las alas del implante In-Space, ya no es posible corregir
la posición del implante.
– El vástago del destornillador tiene una angulación de 102°
para facilitar la visualización del espacio interespinoso.
No coloque el vástago del destornillador perpendicular al
plano coronal, pues el implante se insertaría de forma
oblicua.
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
8
Despliegue de las alas
Gire el botón del destornillador hacia la derecha (en el
sentido de las agujas del reloj) para desplegar las alas del
implante.
Cuando las alas están completamente desplegadas, se percibe nítidamente un aumento de la resistencia, y el
destornillador alcanza su máximo momento de torsión.
Compruebe que las alas se hayan desplegado de forma
correcta y completa, también bajo control radioscópico en
proyección AP para valorar el lado contralateral.
Synthes
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Técnica quirúrgica para el abordaje unilateral posterior
9
1
2
3
4
Extracción de los instrumentos
Instrumentos
314.070
Destornillador hexagonal, pequeño
03.630.412
Dispositivo de mantenimiento
de la posición para In-Space,
tamaño 8.0 a 12.0 mm
03.630.416
Dispositivo de mantenimiento
de la posición para In-Space,
tamaño 14.0 a 16.0 mm
Instrumento optativo
03.630.200
Mango de anclaje rápido
Pulse el botón del destornillador para soltar el clip de conexión entre destornillador y portaimplantes (1). Mantenga el
portaimplantes en posición vertical. Incline el destornillador
hacia el lado izquierdo para soltar el cierre de bayoneta (2).
Retire el destornillador.
Desprenda el instrumento del implante. Con ayuda del destornillador hexagonal, afloje (3) y retire (4) el tornillo de
bloqueo del portaimplantes.
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
Conecte el mango de anclaje rápido al portaimplantes.
5
Escoja el dispositivo de mantenimiento de posición del
tamaño correcto e introdúzcalo desde el lado opuesto para
evitar conflictos de espacio con el portaimplantes (5). El
trinquete terminal de las patillas debe prender en las dos alas
homolaterales (6). Retire el portaimplantes al tiempo que
mantiene el implante en su posición original.
Tenga cuidado de retirar el portaimplantes tirando de él en
sentido lateral hasta que su pala inferior salga del espacio
interespinoso (7).
Acto seguido, gire el mango hacia la línea media para que la
pala superior del portaimplantes salga también del espacio
interespinoso (8).
Cuidado: No gire el portaimplantes mientras la pala inferior
se halle aún en el espacio interespinoso, pues las alas del
implante podrían resultar dañadas.
6
7
8
Synthes
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Técnica quirúrgica para el abordaje unilateral posterior
Confirme que el implante haya quedado correctamente
colocado mediante control radioscópico en proyección AP
y lateral.
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
Extracción del implante
El implante puede extraerse mediante la técnica habitual de
abordaje posterior.
Corte primero las alas, y extraiga a continuación el implante
empujándolo lateralmente entre ambas apófisis espinosas.
Synthes
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Implantes
Implante interespinoso In-Space
– Se suministra en envase estéril
– Se fabrica en 5 tamaños: de 8 a 16 mm (en incrementos
de 2 mm)
– Cuerpo radiotransparente de polieteretercetona (PEEK)
Optima para una visualización sin problemas
– Tornillo y alas en aleación de titanio (TAV) para poder
determinar radiológicamente la posición correcta del implante.
Ref.
Altura de las alas:
11.5 mm
Diámetro
de las alas:
0.65 mm
Tamaño
Tamaño
04.630.008S
8 mm
04.630.010S
10 mm
04.630.012S
12 mm
04.630.014S
14 mm
04.630.016S
16 mm
Longitud: 20 mm
Movilidad controlada
– Evita la extensión en el segmento sintomático
– Permite la flexión, la rotación y la lateralización
Rotación axial
Lateralización
Extensión
Flexión
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
Instrumentos
03.630.025
Perforadora, para inserción posterior
de In-Space
Se utiliza para perforar el ligamento
interespinoso.
03.630.308
03.630.310
03.630.312
03.630.314
03.630.316
Implante de prueba de ⭋ 8 mm,
para inserción posterior de In-Space
Implante de prueba de ⭋ 10 mm,
para inserción posterior de In-Space
Implante de prueba de ⭋ 12 mm,
para inserción posterior de In-Space
Implante de prueba de ⭋ 14 mm,
para inserción posterior de In-Space
Implante de prueba de ⭋ 16 mm,
para inserción posterior de In-Space
Se utiliza para determinar el tamaño
adecuado del implante.
03.630.208
03.630.210
03.630.212
03.630.214
03.630.216
Portaimplantes de ⭋ 8 mm
Portaimplantes de ⭋ 10 mm
Portaimplantes de ⭋ 12 mm
Portaimplantes de ⭋ 14 mm
Portaimplantes de ⭋ 16 mm
Se utiliza para sostener el implante
mientras se introduce en el espacio
interespinoso.
03.630.021
Tornillo de bloqueo, para portaimplantes
refs. 03.630.208 a 03.630.216
Se utiliza para fijar el implante
en el portaimplantes.
03.630.026
Destornillador angulado, para inserción
posterior de In-Space
Permite desplegar in situ las alas
del implante.
Synthes
23
Instrumentos
03.630.053
Limitador del momento de torsión,
para destornillador In-Space
ref. 03.630.026
Permite desplegar de forma controlada
las alas del implante.
314.070
Destornillador hexagonal pequeño
de ⭋ 2.5 mm, ranurado
Se utiliza para el apretado final del tornillo
de bloqueo.
03.630.412
03.630.416
Dispositivo de mantenimiento
de la posición para In-Space,
tamaño 8.0 a 12.0 mm
Dispositivo de mantenimiento
de la posición para In-Space,
tamaño 14.0 a 16.0 mm
Se utilizan para mantener el implante
en posición mientras se extrae el portaimplantes.
03.630.200
Mango de anclaje rápido, para
portaimplantes In-Space refs. 03.630.208 a
03.630.216
Se utiliza en combinación con los portaimplantes para facilitar su extracción.
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Synthes
In-Space
Técnica quirúrgica
Abordaje posterior
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