This document is for the internal use
of EVDI Medical Imaging. Information
and notations should not be
considered as official findings or
history for this examination. Please
refer to the finalized exam report.
PT NAME:______________________________________
BD:___________ MRN:___________DATE:___________
COMPLETE OR PLACE PT ID LABEL HERE
CUESTIONARIO PREVIO A RESONANCIA MAGNETICA (MRI)
Peso: ________libras
Razon por la que va a tener un MRI y/o sus sintomas:________________________________________
Pacientes femeninos
Si No
Esta usted embarazada o es posible que pudiera estar embarazada?
Todos los pacientes
Si No
Es su problema el resultado de un accidente o lesion?
Ha tenido usted cirugia en la region que vamos a examinar hoy?
Que tipo de cirugia?___________________________________________________________
Ha tenido jamás usted una herida de ojo donde metal entró su ojo?
Si si:
Fu examinado el ojo en el tiempo de la herida?
Fue quitado el metal?
Tiene usted antecedente medico de cancer?
Que clase?__________________________________________________________________
Ha tenido usted cirugia del corazon?
Que clase?__________________________________________________________________
Ha tenido usted cirugia del cerebro?
Que clase?__________________________________________________________________
Estás en falta renal?
Estás en diálisis renal?
Tiene usted claustrofobia ?
Ha tomado hoy medicina para prevenir la claustrophobia?
Indique si usted tiene alguno de los siguientes:
Si No
For Technical Use Only:
Estimulador cerebral (para el mal de Parkinson’s)
Injection Site: __LT AC __ LT Hand
Implante o aparato electronico
__RT AC __ RT Hand
Implante o aparato activado magneticamente
Implante o aparato mecanico para infusion de medicinas
Injected:_________cc
Neuro-estimulador
Discarded:_______cc
Bio-estimulador
Complete or affix contrast label here:
Estimulador para crecer hueso
Ojos artificiales
Lot#:_________ Exp Date:_________
Resorte o alambre en el parpado(s)
Implante coclear u otro implante para oir
Fragmento metalico, bala , u otro objeto foraneo en el cuerpo
Filtro vascular , stent o resorte en las arterias o venas
Prostesis en el pene
Implantes que se mantienen por un iman
Ha recibido recientemente una inyeccion de esteroides
Parche medicinal
Firma del paciente: ______________________________
Dentaduras postizas
Prostesis para el oido
Guardian/Custodio legal:__________________________
Perforacion para joyeria en el cuerpo
(Si el paciente es un menor de edad)
Tatuaje o cosmetico permanente
Otros:__________________
MR-1A (Rev. 7-12)
Reviewed by: __________________________________
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