procedimiento de aplicación de la poliza del seguro de gastos

PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA POLIZA
DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
Expedición:
APLICACIÓN DE LA POLIZA DEL SEGURO DE GASTOS
MEDICOS MAYORES
DIRECCIÓN
HUMANOS
DE
ADMINISTRACIÓN
DE
RECURSOS
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DGA-21-A
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1
ÍNDICE
PÁGINAS
I
INTRODUCCIÓN
3
II
OBJETIVO
4
III
ALCANCE
4
IV
REFERENCIAS NORMATIVAS
4
V
POLÍTICAS PROCEDIMENTALES
5
VI
NORMAS PROCEDIMENTALES
6
VII
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES
7
VIII
DIAGRAMA DE FLUJO
12
IX
AUTORIZACIONES
18
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MÉDICOS MAYORES
DIRECCIÓN DE ADMINISTRACIÓN
FINANCIEROS Y MATERIALES.
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INTRODUCCIÓN
En cumplimiento a las disposiciones de los incisos a, b, c, d, de la fracción XI, del
apartado “B”, del Artículo 123 de la Constitución Política de los Estados Unidos
Mexicanos, relativos a las bases de organización de la Seguridad Social,
particularmente por lo que se refiere a la preservación de la salud de los
trabajadores a través de la atención médica, desde la creación de la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas, se ha mantenido el esquema de optimización en
los servicios médicos apegándose, al estricto cumplimiento a los ordenamientos
legales ya indicados, en beneficio de los trabajadores en activo, sus
derechohabientes y jubilados.
El área de servicio medico diversifica los beneficios de la atención médica con el
fin de que el personal que labora en la Comisión y sus derechohabientes, se
encuentren en un óptimo bienestar médico, proporcionando atención medica en
todas las especialidades y complementándola con el suministro de los apoyos
médicos requeridos. Así mismo superando constantemente la prestación medica,
coadyuvando a que los recursos médicos otorguen con criterio humanista.
En el presente manual se describen las actividades para la atención médica de los
Servidores Públicos de mando de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas,
optimizando los recursos presupuéstales destinados a la salud de los titulares y
derechohabientes a través del uso adecuado y oportuno del Seguro de Gastos
Médicos Mayores.
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OBJETIVO.
Diversificar los beneficios de la atención médica de los servidores públicos
superiores y mandos medios de la Comisión y de los Beneficiarios que estén
incorporados en la misma.
ALCANCE.
Las áreas involucradas en este procedimiento son:
•
•
•
•
Dirección General de Administración de la CNSF.
Dirección de Administración de Recursos Humanos de la CNSF.
Subdirección de Prestaciones al Personal de la CNSF.
Área de Servicio Médico de la CNSF
REFERENCIAS NORMATIVAS.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-II-1917 y
sus Reformas.
Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del
Apartado B) del Articulo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963 y sus
Reformas.
Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores
Públicos. D.O.F. 13-03-2002.
Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado. D.O.F. 27-XII-1983 y sus Reformas.
Manual de Percepciones de la Administración Pública Federal.
Reglamento de los Servicios Médicos de las Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas.
Condiciones Generales de Trabajo de la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas.
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POLÍTICAS PROCEDIMENTALES.
1. Los servidores públicos superiores y mandos medios, de nuevo ingreso,
contarán con la cobertura de la póliza a partir de la fecha de ingreso.
2. A efecto de optimizar la atención proporcionada por el seguro de Gastos
Médicos Mayores será necesario que el servidor público lea la póliza.
3. También es facultad de los titulares incrementar el monto de la suma
asegurada por él y sus beneficiarios registrados, en el entendido de que dicha
potenciación deberá ser homogénea para todos ellos.
La prima
correspondiente al incremento de la suma asegurada, es a cargo del titular de
la póliza.
4. El titular posterior a su separación con la Comisión, tiene la opción de
mantener vigente la póliza, mediante el pago de las primas respectivas, lo que
conlleva el beneficio de conservar la antigüedad.
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NORMAS PROCEDIMENTALES.
1. La consulta externa ordinaria queda a cargo de la Comisión, siempre y cuando
los médicos sean del staff de la misma.
2. La Comisión cubrirá los casos de urgencia simple, siempre y cuando el
internamiento no exceda de 24 horas o de 1.5 Salarios mínimos vigente.
3. Es necesario apegarse estrictamente a los procedimientos estipulados en la
póliza para la atención de ls emergencias, así como de cirugías programadas y
de los tratamientos que se deriven de las mismas.
4. En caso de utilizar médicos u hospitales que no pertenezcan a la red de Met
Life México, S.A., los costos de deducible, coaseguro, excedentes sobre la
suma asegurada o servicios que excluye la póliza será con cargo al servidor
público.
5. En caso de terminación de la relación laboral del servidor público con la
Comisión, automáticamente la Comisión dejará de cubrir las primas
respectivas.
6. Cuando se agote por el mismo padecimiento la suma asegurada, los
excedentes serán cubiertos por la Comisión siempre y cuando sea con la red
de la misma.
7. En el caso de que el servidor público se atienda en hospitales no convenidos
con la Comisión y agoten la suma asegurada, el excedente será cubierto por la
Comisión pero a costos de la misma, siempre y cuando sean beneficiarios del
servicio médico del organismo.
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DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES.
RESPONSABLE
ACTIVIDAD
Nº
DESCRIPCION
CASOS DE URGENCIA EN EL HOSPITAL DE LA CNSF.
Titular o Beneficiario
1
Acudirá al servicio de urgencias de cualquiera de los
hospitales del directorio médico de la Comisión,
identificándose al ingreso con la credencial del servicio
médico del organismo. En caso de determinarse su
hospitalización, se deberá notificar a Met Life México, S.A.,
durante las primeras 24 horas de internamiento.
Áseguradora
2
Al ser notificado por el paciente, enviará un médico
supervisor para definir si procede la cobertura del evento
por parte de la aseguradora y en caso de ser afirmativo,
extenderá la autorización por escrito y liquidará los gastos
directamente...
3
En caso de que cubra una instancia de 24 hrs. Dicha
aseguradora, cubrirá el evento en su totalidad.
4
En caso de que el Paciente, no necesite hospitalización la
Aseguradora, no cubrirá el evento.
Comisión
5
Se hace responsable directo de la atención médica y de la
cobertura económica de los servicios proporcionados.
Hospital
6
Atiende al Servidor Público, y posteriormente, presenta al
área de Servicio Médico, las factura(s), para su revisión y
cobro.
Area de Servicio
Médico
7
Atiende al Hospital y recibe documentación correspondiente.
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Area de Servicio
Médico
8
Concluido el proceso de análisis y revisión, se elabora
bitácora para control interno.
Se folea toda la documentación para control de captura y
archivo de la misma, clasificándolos.
Captura en el sistema Integral de Recursos Humanos la
documentación revisada, emitiendo, cifras control, reportes
clasificados y generación de la Nota de Instrucción.
Entrega Nota de Instrucción con anexos respectivos al
Coordinador del Servicio Médico, para su validación y
autorización.
Cordinador de Servicio
Médico
9
El coordinador recibe, valida, certifica y autoriza en forma
previa el gasto, a efectuar y turna a la Subdirección de
Control y Prestaciones al Personal para su autorización...
Subdirección de control
de Prestaciones de
Personal
10
Recibe, revisa, verifica y autoriza el gasto a efectuar y lo
turna a la Dirección de Administración de Recursos
Humanos, para su conocimiento y autorización definitivo.
Dirección de Admón. de
Recursos Humanos
11
Recibe, autoriza y turna al área de Servicio Médico.
Area de Servicio
Médico
12
Recibe y turna al Departamento de Control Presupuestal, la
Nota de Instrucción debidamente autorizada, Relaciones de
pago, Facturas y Recibos de Honorarios.
CASOS DE URGENCIA EN HOSPITAL DE LA RED DE
MET LIFE MEXICO, S.A. PERO NO PERTENECIENTE A
LA C.N.S.F.
Servidor Público
1
Acudirá al servidor de urgencias, se identifica con la
credencial de la Aseguradora y recibe atención.
Aseguradora
2
Al ser notificada por el paciente, enviará un médico
supervisor para definir si procede la cobertura del evento
por parte de la aseguradora.
En caso de que la aseguradora no autorice el internamiento,
el paciente liquidará el total de la facturación..
3
En caso de ser afirmativo, extenderá la autorización por
escrito y liquidará los gastos directamente, según las
especificaciones de la póliza.
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Servidor Público
4
En caso de que la aseguradora no autorice el evento, se
enviara al servidor público, por escrito.
5
El liquidará el total de la facturación.
CASOS PROGRAMADOS
Titular o Beneficiario.
1
Se presenta con su médico tratante para la valoración de la
intervención quirúrgica..
Médico Cirujano.
2
Determina la necesidad de realizar una intervención
quirúrgica y elabora la solicitud de autorización
correspondiente..
3
Elabora la solicitud de autorización “Informe Médico CC-01020 y entrega al Servidor Público, para su autorización.
4
Elabora informe de “Aviso de Accidente o enfermedad CC1-013”, acompañado de Estudios Patológicos, RX, e
interpretaciones. .
5
Envía formatos a la Subdirección de Prestaciones de
Personal, para su tramite ante la Aseguradora.
Subdirección de
Prestaciones de
Personal
6
Elabora oficio de dirigido a la Gerencia de Atención al
Gobierno Federal y envía junto con los formatos y estudios
correspondientes.
Aseguradora
7
Recibe, valida y certifica todos los documentos recibidos y
envía a la Subdirección.
Subdirección de Control
y Prestaciones de
personal
8
Recibe, revisa y entrega carta autorización de pago directo
o ampliación de fondos del evento al Servidor Público.
Servidor Público
9
Recibe y termina su proceso de cirugía programada.
Titular o Beneficiario
REEMBOLSOS
Subdirección de Control
y Prestaciones de
Personal
1
Solicita a la Dirección de Administración de Recursos
Financieros y Materiales, las facturas de proveedores
médicos y recibos de honorarios médicos, originales para
iniciar proceso de reembolso.
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Dirección de Admón. de
Recursos Financieros y
Materiales
2
Recibe y solicita al area contable la requisición expresada y
envia para trámite.
Subdirección de Control
y Prestaciones de
Personal
3
Solicita al Servidor Público requisite a su médico tratante el
formato “informe Médico CC-1-020” y el llenado del formato
“Aviso de Accidentes o Enfermedades CC-1-013”, así como
la interpretación de los Estudios Patológicos, en un máximo
de 10 días hábiles.
Servidor Público
4
Recibe e inicia trámite.
5
Entrega a la Subdirección los formatos señalados en el
punto 2.
Subdirección de Control
y Prestaciones de
Personal
6
Revisa, verifica el llenado de los mismos y elabora el
formato “Solicitud de reembolso CC-1-014”, así como el
oficio a la Gerencia de atención al Gobierno Federal de la
Aseguradora y envía.
Aseguradora
7
Recibe, valida, rectificando
patológicos y da resolución.
8
Si es afirmativa la resolución expide cheque(s) a nombre de
la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, (quién
realmente efectua el gasto).
9
Si es negativa la resolución envía carta rechazo, indicando
motivos y envía ambos documentos.
10
Recibe las resoluciones y en caso de ser afirmativa, se
envía memoranda a la Dirección de Administración de
Recursos Financieros y materiales, conjuntamente con el
cheque(s), para el depósito en cuenta de la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas y elabora Nota de
Instrucción.
Si la resolución es negativa, se envía memoranda a la
Dirección de Administración de Recursos Financieros y
Materiales, con las facturas y recibos de proveedores
médicos para su integración en la contabilidad general de
organismo, así como la carta rechazo del reembolso.
Subdirección de Control
y prestaciones de
Personal
todos
los
antecedentes
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Subdirección de Control
y Prestaciones de
Personal
11
Elabora Nota de Instrucción y turna a la Dirección de
Administración de Recursos Humanos, para su firma y
autorización.
Dirección de Admón. de
Recursos Humanos
12
Recibe, firma, autoriza y devuelve la Nota de Instrucción.
Subdirección de Control
y prestaciones de
personal.
13
Recibe y turna al Depto. de control presupuestal, para el
registro correspondiente.
Depto. de control
presupuestal.
14
Recibe y registra el ingreso del gasto a la cuenta de la
Comisión.
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DIAGRAMA DE FLUJO
1
CASOS DE URGENCIA, CON HOSPITALES EN CONVENIO CON LA CNSF
SERVIDOR PÚBLICO
Titular o
Beneficiario
COMPAÑIA
ASEGURADORA
COMISION
AREA DE SERVICIO
MEDICO
H OS P I T AL
INICIO
1
ACUDE A LOS
HOSPITALES DE RED
Y SOLICITA
SERVICIOS
2
RECIBE NOTIFICACION
DEL FAMILIAR DEL
SERVIDOR PUBLICO Y
TURNA AL MEDICO
SUPERVISOR Y VALIDA
5
SE HACE
RESPONSABLE DEL
PAGO DEL EVENTO
7
6
ATIENDE AL SERVIDOR
PUBLICO Y FINALIZA CON
EL ENVIO DE LA(S)
FACTURA(S) PARA SU
REVISION Y COBRO
ATIENDE AL SERVIDOR
PUBLICO Y FINALIZA CON
EL ENVIO DE LA(S)
FACTURA(S) PARA SU
REVISION Y COBRO
3
EN CASO DE SUPERAR
LAS 24 HRS. DE
ESTANCIA EN EL
HOSPITAL, AUTORIZA
EL PAGO DEL EVENTO
LO CUBRE EN FORMA
DIRECTA
8
REALIZA PROCESO DE
ANALISIS Y BITACORA ,
ELABORANDO LA NOTA
DE INSTRUCCION
4
EN CASO DE NO
SUPERAR LAS 24 HRS.
DE ESTANCIA EN EL
HOSPITAL, NO
PROCEDE EL PAGO
DEL EVENTO.
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DIAGRAMA DE FLUJO
CASOS DE URGENCIA, CON HOSPITALES EN CONVENIO CON LA CNSF
2
COORDINADOR DE
SERVCIO MEDICO
9
RESIBE, VALIDA,
CERTIFICA Y AUTORIZA
LA DOCUMENTACION
SUBDIRECCION DE
CONTROL Y
PRESTACIONES DE
PERSONAL
DIRECCION DE
ADMISTRACION DE
RECURSOS
10
11
RECIBE, FIRMA Y TURNA
LA NOTA DE
INSTRUCCION, PARA EL
TRAMITE EN EL AREA
FINANCIERA
RECIBE, VERIFICA Y
AUTORIZA EL GASTO A
EFECTUAR
DEPARTAMENTO DE
CONTROL
PRESUPUESTAL
12
RECIBE NOTA DE
INSTRUCCION PARA SU
CLASIFICACION EN EL
GASTO Y AUTORIZA PAGO
NOTA DE
INSTRUCCION
FIN
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DIAGRAMA DE FLUJO
1
CASOS DE URGENCIA, EN HOSPITALES DE LA RED DE LA ASEGURADORA
COMPAÑIA
ASEGURADORA
SERVIDOR PÚBLICO
Titular o
Beneficiario
INICIO
2
1
RECIBE NOTIFICACION
DEL FAMILIAR DEL
SERVIDOR PUBLICO Y
TURNA AL MEDICO
SUPERVISOR Y VALIDA
ACUDE A LOS
HOSPITALES DE RED
Y SOLICITA
SERVICIOS
3
5
EN CASO DE
AUTORIZAR EL
EVENTO ENVIA
ESCRITO AL
HOSPITAL,
LIQUIDANDO LOS
GASTOS.
EL SERVIDOR
PUBLICO, LIQUIDARA
EL TOTAL DEL GASTO
4
FIN
EN CASO DE NO
AUTORIZAR EL
EVENTO, LE ENVIA
ESCRITO AL
SERVIDOR PUBLICO
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DIAGRAMA DE FLUJO
1
CASOS PROGRAMADOS
SERVIDOR PÚBLICO
Titular o
Beneficiario
SUBDIRECION DE
CONTROL Y
PRESTACIONES DE
PERSONAL
MEDICO CIRUJANO
ASEGURADORA
INICIO
1
ACUDE CON
CIRUJANO PARA LA
VALORACION DE LA
INTERVENCION
QUIRURGICA
4
ELABORA FORMATO
CC-01-013,
ACOMPAÑADO DE
INTERPRETACION
PATOLOGICA
2
5
REALIZA VALIDACION
Y ELABORA
DICTAMEN,
NOTIFICANDO FECHA
ESTIMADA DE CIRUGIA
SE HACE
RESPONSABLE DEL
PAGO DEL EVENTO
3
7
6
ELABORA OFICIO A LA
GERENCIA DE
ATENCION AL
GOBIERNO FEDERAL Y
ENVIA JUNTO CON LOS
FORMATOS Y
ESTUDIOS
REQUISITA EL
FORMATO CC-01-020 Y
ENTREGA AL
SERVIDOR PUBLICO
RECIBE, VALIDA Y
CERTIFICA QUE EL
EVENTO PROCEDA Y
AUTORIZA
5
ENVIA FORMATOS
PARA SU TRAMITE
ANTE ASEGURADORA
9
RECIBE Y TERMINA SU
PROCESO DE CIRUGIA
PROGRAMADA
8
RECIBE, REVISA Y
ENTREGA CARTA DE
PAGO DIRECTO O
AMPLIACION DE FONDOS
FIN
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DIAGRAMA DE FLUJO
1
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
SERVIDOR PÚBLICO
Titular o
Beneficiario
SUBDIRECCION DE
CONTROL Y
PRESTACIONES DE
PERSONAL
INICIO
4
RECIBE FORMATOS E
INICIA TRAMITE
5
ENTREGA FORMATOS
DEBIDAMENTE
REQUIASITADOS
DIRECCION DE
ADMINISTRACION DE
RECURSOS
FINANCIEROS Y
MATERIALES
1
SOLICITA A LA
DARFM, LAS
FACTURAS Y RECIBOS
DE PROVEEDORES
MEDICOS
ASEGURADORA
DIRECCION DE
ADMINISTRACION DE
RECURSOS HUMANOS
2
RECIBE Y SOLICITA AL
AREA CONTABLE LA
REQUISICION Y ENVIA
PARA TRAMITE
3
SOLICITA AL
SERVIDOR PUBLICO,
LOS FORMATOS CC-1020 Y CC-1-13, Y
ESTUDIOS
REALIZADOS
7
6
RECIBE Y VALIDA LA
INFORMACION
REVISA, VERIFICA LOS
FORMATOS
(LLENADO), Y
ELABORA FORMATOS
CC-1-014
2
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DIAGRAMA DE FLUJO
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS MAYORES
SERVIDOR PÚBLICO
Titular o
Beneficiario
SUBDIRECCION DE
CONTROL Y
PRESTACIONES DE
PERSONAL
DIRECCION DE
ADMINISTRACION DE
RECURSOS
FINANCIEROS Y
MATERIALES
ASEGURADORA
DIRECCION DE
ADMINISTRACION DE
RECURSOS HUMANOS
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8
2
SI ES AFIRMATIVA LA
VALIDACION , EXPIDE
CHEQUE A NOMBRE DE LA
CNSF
10
9
RECIBE RESOLUCION
(AFIRMATIVA Y/O
NEGATIVA)
SI ES NEGATIVA LA
RESOLUCION, ENVIA
CARTA RECHAZO
12
11
ELABORA NOTA DE
INSTRUCCION PARA EL
INGRESO DEL GASTO
RECUPERADO Y/O LA
GUARDA EN LA
CONTABILIDAD GENERAL
RECIBE FIRMA
Y AUTORIZA,
13
RECIBE Y REALIZA
SEPARACION DE
DOCUEMNTOS
14
RECIBE Y REGISTRA EL
INGRESO EN LA CUENTA
DE LA CNSF
FIN
AUTORIZACIONES
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Leído que fue el presente Acuerdo por las partes que en el intervienen y enteradas por su
contenido, lo firman por duplicado, en la Ciudad de México, Distrito Federal, al día 4 de junio de
2004.
LIC. ISAÍAS CORRO ORTIZ
Director General de Administración
LIC. RENE A. CHAVARRIA GARCÍA
Director de Administración de
Recursos Humanos.
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