Alteraciones del Sueño Producidas por Narcolepsia, Movimiento

Carmen Herrera Espiñeira1, Alberto Galdón Castillo2,
Salvador García Rodríguez3
Artículo
Especial
Alteraciones del Sueño Producidas
por Narcolepsia, Movimiento
Periódico de Piernas y Síndrome
de Piernas Inquietas
RESUMEN
Algunas alteraciones del sueño pueden originar en el sujeto problemas psicológicos, físicos o sociológicos y, en ocasiones, pueden ser la causa de accidentes de tráfico,
domésticos o laborales. Las tres patologías que trata el presente artículo son muy poco conocidas para la población en
general y, en muchos casos, por los propios profesionales
sanitarios, lo que origina peregrinajes de los pacientes por
los centros de salud en busca de respuestas a su problema. El objetivo de éste trabajo es dar a conocer al personal
de enfermería los síntomas más característicos de estos
problemas de sueño. Con una correcta identificación de
ellos se puede orientar al paciente y derivarlo a un centro
especializado.
PALABRAS CLAVE: Alteraciones del sueño. Narcolepsia.
Movimiento Periódico de Piernas. Síndrome de Piernas Inquietas
Este trabajo se enmarca dentro de la línea del grupo de
investigación PAI “Aldebarán” del Plan Andaluz de
Investigación y Desarrollo Tecnológico.con el nº CTS 466:
“Grupo para la Gestión del Concimiento en el Hospital”
Introducción
Narcolepsia
Los trastornos del sueño pueden causar en
aquellos que los padecen problemas de tipo psicológico, físico y sociológico y, en algunos casos,
pueden ser causa de accidentes de diverso tipo. Se
trata de un área de conocimiento poco conocida a
nivel general e incluso dentro del entorno sanitario.
La posibilidad de que este tipo de percances
ocurran en nuestro ámbito y la cercanía que las
enfermeras tienen con el paciente hace interesante
ofrecer información al respecto que pueda contribuir
a detectar problemas y establecer estrategias que
contribuyan a su solución.
La narcolepsia es un proceso patológico de
etiología desconocida, aunque el estudio de los
casos familiares apoyan un origen multifactorial con
influencia de factores medioambientales, bioquímicos y genéticos tales como la asociación con
antígenos del Sistema Mayor de Histocompatibilidad (HLA). En concreto el HLA DQB1*0602 está
presente en cerca del 100% de pacientes con
Narcolepsia. La prevalencia de éstos antígenos en la
población general está entre el 20% y 40%( 1-3).
Enfermera de Neurofisiología. Profesora sustituta
de la Escuela Universitaria de Enfermería Virgen
de las Nieves de Granada.
1
2
Médico Neurofisiólogo.
Enfermero de Neurofisiología. Licenciado en
Antropología. Hospital Virgen de las Nieves de
Granada.
3
Enfermería Docente 2006; 85: 15-18
La edad de presentación se sitúa entre los 14 y
18 años, (un 20% antes de ésta edad y un 5%
después de los 50 años).
En EE.UU. y Europa la prevalencia de la narcolepsia oscila entre 20-60 casos por 100 mil habitantes(3), variabilidad que depende, entre otras
causas, de los criterios diagnósticos que se utilicen.
Esta patología se caracteriza por una tétrada de
síntomas que sólo está completamente presente en
un 15% de los casos. Estos son:
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1. Somnolencia excesiva diurna con ataques
irreprimibles de sueño (hipersomnia).
•
2. Episodios de Cataplejia (presente en el 70% de
los casos, a veces sutil).
Es frecuente que junto a estos trastornos, se
presenten desórdenes psicopatológicos tales como:
depresión, ansiedad, baja autoestima, falta de concentración y otras alteraciones como disminución
de la libido, problemas de erección o eyaculación y
problemas de visión(5).
3. Parálisis del despertar (duración de 2-5 minutos).
4. Alucinaciones hipnagógicas sensitivas, visuales
o auditivas, al principio o al final del sueño nocturno.
Lo más común es que cataplejia y somnolencia
diurna aparezcan juntas, aunque otras manifestaciones pueden ir apareciendo a lo largo de los años.
La Cataplejia, la parálisis del sueño y las alucinaciones hipnagógicas son fenómenos del sueño
REM que irrumpen en la vigilia.
La Cataplejía (Fig.1) consiste en una parálisis
del tono muscular sin incontinencia urinaria, que
respeta músculos oculares y diafragma. Con una
duración de menos de 5 minutos y sin pérdida de
consciencia. Los ataques intensos se acompañan
de ensueños y movimientos oculares rápidos, indicadores de sueño REM.
Son precipitantes de la Cataplejía: la risa, la
ansiedad y las emociones fuertes.
El número de episodios que pueden presentarse
es variado: entre uno cada varias semanas hasta
diez diarios. Una cifra de 30 a 40 episodios al día
puede ser indicador de lesión del tronco cerebral.
Tras las comidas (sobretodo abundante en carbohidratos)(4).
Con el aumento de edad, se tolera mejor la somnolencia, y esto repercute en una mejoría de la
Cataplejia.
El sueño de los narcolépticos presenta una serie
de características diferentes al sueño normal:
•
Despertares repetidos lo que le hace tener un
sueño fragmentado.
•
Fenómenos parciales de sueño REM a los
pocos minutos de comenzar a dormirse, similares a pesadillas con automatismos semiinconscientes y conducta irregular.
•
Alteración de la arquitectura del sueño.
•
Aparición de la fase REM a los 5 minutos de iniciado el sueño, (siendo lo normal una latencia de
90 minutos).
A continuación se exponen un síntoma característico de muchos trastornos de sueño, la
Somnolencia Excesiva Diurna, entre ellas las
descritas en el presente artículo. Describimos también las técnicas de diagnóstico utilizadas y cómo
es un sueño normal.
Los accesos de sueño continuos producen un
deterioro de la vida social y pueden ser la causa de
accidentes domésticos, laborales o de tráfico. Estos
accesos de sueño pueden verse acentuados por las
siguientes circunstancias:
•
Calor
•
Cansancio
•
Monotonía
•
Cambios de horarios
•
Falta de sueño
•
Aumento de peso
•
Alcohol
•
Tranquilizantes
•
Antihistamínicos
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Figura 1.
Efecto de la cataplejía.
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Somnolencia Excesiva Diurna (Sed)
Las alteraciones del sueño pueden traducirse en
Somnolencia Excesiva Diurna (SED). Las causas
pueden ser diversas:
•
Alteración de los ritmos circadianos
•
Insomnio
•
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
(SAOS)
•
Depresión
•
Ansiedad
•
Narcolepsia
•
Síndrome de Piernas Inquietas (SPI)
•
Movimiento Periódico de Piernas (MPP).
•
Algunos pacientes presentan una única
alteración del sueño y en otros pueden coincidir
varias.
Para el estudio de la Somnolencia Excesiva
Diurna (SDE) se utilizan el Test de Latencia Múltiple
(TLM), el Test de Mantenimiento de la Vigilia (TMV)
y la Escala de Somnolencia de Epworth (ESE).
Según un estudio de Johns(6), el test con mayor
especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la
Somnolencia Excesiva Diurna es el ESE, seguido
del TMV.
La Polisomnografía (fig 2) seguida del TLM será
un medio para realizar el diagnóstico diferencial
(aunque pueden coexistir varias patologías como
SAOS, MPP, SPI…).
Figura 2.
Polisomnografía.
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La polisomnografía es un estudio que se realiza
por la noche y que registra la actividad cerebral en
un trazado electroencefalográfico con objeto de
conocer la estructura del sueño del paciente.
Incluye un protocolo básico con electrodos centrales y occipitales referenciados a las orejas, electrodos oculares para la detección de movimientos
rápidos de los ojos, y electrodos en la barbilla para
detectar la relajación de la musculatura. Ambos signos, junto con el trazado electroencefalográfico, orientan sobre la entrada en sueño REM.
Opcionalmente se pueden incorporar electrodos
para descartar otras patologías. Para el diagnóstico
diferencial con Movimiento Periódico de Piernas se
colocan electrodos en los músculos Tibial Anterior
de ambas piernas que detectarán los movimientos
de éstas durante el sueño. Para el diagnóstico
diferencial con el Síndrome de Apnea Obstructiva
del Sueño (SAOS) se colocan detectores de flujo de
ventilación oral/nasal, bandas torácicas y abdominales para registrar número y ritmo de las respiraciones. La colocación de un pulsiosímetro en un
dedo nos indicará el grado de saturación de
oxígeno(4).
Para comprender los cambios que se producen
en el sueño de los pacientes con las patologías
descritas en el presente artículo se va a describir un
poco cómo es un sueño normal.
El cerebro humano presenta dos modos fisiológicos de funcionamiento: la vigilia y el sueño. El
sueño es un estado de desconexión con el entorno
con dos partes: fase no REM (que presenta
estadíos del 1 al 4) y fase REM. Por la actividad
bioeléctrica del Electroencefalograma (EEG)
podemos conocer en qué fase del sueño se encuentra una persona y si su arquitectura de sueño presenta alteraciones respecto a un patrón normal.
La persona con sueño normal entra en la fase 1
a los 5 minutos de tener unas buenas condiciones
ambientales. Esta fase dura de 5 a 7 minutos para
proseguir consecutivamente con las fases 2, 3 y 4
(se les llama sueño NO REM). La fase REM
aparece por primera vez a los 90 minutos de haber
conciliado el sueño y es típico la aparición de
movimientos rápidos de los ojos y caída del tono
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muscular. En el varón se observa erección del pene,
fenómeno que se utiliza para orientar sobre impotencia eréctil.
Este ciclo de sueño NO REM y REM se repite a
lo largo de la noche hasta el despertar diurno lo que
confiere una arquitectura típica en el hipnograma o
polisomnograma(4).
El narcoléptico no duerme más horas en el día
sino que su sueño diurno es consecuencia de la
fragmentación del sueño nocturno(3).
El diagnóstico se realiza con un polisomnograma
nocturno y a lo largo de la mañana siguiente se realiza el Test de Latencia Múltiple (TLM). Este consta de
4 ó 5 siestas de 20 minutos de duración cada una, a
intervalos de 2 h. comenzando a las 8 h. En ellas se
mide la latencia de sueño, que es el tiempo que
tarda una persona en comenzar a dormirse.
Se diagnóstica Somnolencia Excesiva Diurna
cuando la media de la latencia de las 5 siestas es de
10 minutos en niños y 5 en adultos(3). Se diagnóstica Narcolepsia cuando éste acortamiento se acompaña de sueño REM en 2 o más siestas.
Estudios recientes sugieren que el TLM no debe
usarse como única prueba para el diagnóstico de
Narcolepsia(6).
Movimientos Periódicos de Piernas (MPP)
El MPP es de etiología desconocida con una
prevalencia en la población del 5% que se caracteriza por movimientos durante el sueño que impiden
tener una arquitectura del sueño normal, por lo que
también es causa de Somnolencia Diurna
Excesiva. Los movimientos son muy característicos
y se distinguen por la extensión del primer dedo
del pie con flexión del tobillo, rodilla y cadera.
También pueden verse afectadas las extremidades
superiores(4,7).
En el estudio polisomnográfico nocturno se registran contracciones en salvas de 3 o más, cada
una con una duración de 0,5-5 segundos a intervalos con otras de 5-90 segundos. Aparecen en otros
trastornos relacionados con anomalías dopaminérgicas tales como Parkinson, Narcolepsia…
También se presentan en pacientes con Uremia,
Esclerosis Múltiple o Radiculopatías.
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Sindrome de Piernas Inquietas (SPI)
La prevalencia de ésta enfermedad oscila entre
el 5% y el 10%. No está claro en la bibliografía si es
más frecuente en hombres o en mujeres(4,8-10). El
paciente manifiesta sensaciones desagradables en
los miembros inferiores, sobretodo en las pantorrillas, con dificultad para conciliar el sueño y en ocasiones relacionadas con dolores generales. Las
molestias se alivian moviendo las piernas.
El SPI deriva de un funcionamiento anormal del
Sistema Nervioso Central, o bien puede haber implicación de alteraciones del metabolismo del hierro y
del control del dolor.
El SPI aparece en el 80% de los pacientes que
tienen MPP. Con la edad aumenta el SPI y disminuye el síndrome de MPP.
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