manejo actual del insomnio - Sociedad Médica de Santiago

MANEJO ACTUAL DEL
INSOMNIO
Prof Dra. Rosemarie Fritsch
CLASIFICACIÓN
• Según Duración:
– Agudo ó transitorio:
– Crónico: ≥ 1 mes
• Según Co-morbilidad:
– Psiquiátrica
– Médica
• Según Severidad:
– Moderado
– Severo
• Según Forma de Presentación:
– Conciliación
– Mantención
– Despertar precoz
Cambios DSM-IV vs. DSM-5
• Los trastornos del sueño relacionados con otro
trastorno mental, y trastornos del sueño relacionados
con una condición médica general fueron eliminados.
• El Insomnio primario se convirtió en el “Trastorno de
insomnio” el DSM-5
• La narcolepsia es independiente de otras hipersomnias.
• Existen tres trastornos del sueño relacionados con la
respiración: la apnea-hipopnea obstructiva del sueño,
apnea central del sueño, y la hipoventilación
relacionada con el sueño.
• Trastornos de sueño y vigilia del ritmo circadiano se
ampliaron para incluir el síndrome de fase avanzada
del sueño, tipo irregular de sueño y vigilia, y Tipo no 24
horas de sueño-vigilia. El jet-lag fue eliminado.
• Las antiguas ”dissomnia no especificada”, trastorno
conductual del sueño REM y el síndrome de piernas
inquietas son cada uno un trastorno
EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia en población adulta de
Santiago
– 26,3%
• Factores de riesgo
– presencia de un trastorno mental común (OR=
8,19)
– desempleado que no busca empleo (OR= 4,63)
– desempleado buscando empleo (OR= 2,80).
– consumo de drogas en el último mes (OR= 2,51)
– Ser trabajador ocasional (OR= 1,75)
– abuso de alcohol (OR= 1,64)
– dueña de casa (OR= 1,46)
– consumo normal de alcohol (OR= 1,44)
– género femenino (OR= 1,43)
Los diagnósticos psiquiátricos
• Depresión severa (OR= 7,53)
• Agorafobia con síntomas de pánico (OR=
6,10)
• Fobia aislada (OR= 5,40)
• Agorafobia (OR= 3,99)
• Fobia social (OR= 3,96)
• Tr. Obsesivo compulsivo (OR= 3,31)
• Depresión moderada (OR= 2,75)
• Tr. de Ansiedad generalizada (OR= 2,18)
• Tr. Mixto Ansioso depresivo (OR= 1,76)
• Dada la prevalencia y la asociación entre
trastornos del sueño y trastornos mentales
comunes, ante la presencia de un
trastorno del sueño debiera descartarse la
presencia de un trastorno mental común,
especialmente una depresión.
FISIOPATOLOGÍA
• El insomnio se considera un estado de
hiperalerta
• “Trastorno de la vigilia que dura las 24
horas del día”
• Dificultad para dormir también durante el
día.
Umbral
para el
Insomnio
Premórbido
Insomnio
Agudo
Factores
Predisponentes
Insomnio
Sub-agudo
Factores
Precipitantes
Insomnio
Crónico
Factores
Perpetuantes
Factores Predisponentes
• Determinan el riesgo de que una persona,
ante la presencia de un factor precipitante.
• Factores genéticos y neurobiológicos
• Gen receptor de adenosina 2A (ADORA2)
se asocia a diferente sensibilidad del
sueño a la cafeína.
• Gen de reloj circadiano (Per2) regula
ritmos circadianos.
– Polimorfismos se asocian a la presencia de
trastornos por retraso o adelanto de fase
– Homocigotos presentan mayor incidencia de
insomnio (inicial, medio y tardio)
Evidencia preliminar sugiere predisposición
genética para insomnio e hiperexcitabilidad
Hiperexcitabilidad
Depresion
Insomnio
Factores Precipitantes
• 78% de pacientes con insomnio reconocen
un precipitante
• Respuesta al stress aumentada
–
–
–
–
–
–
–
depresión
Ansiedad
Cambios patron sueño-vigilia
Medicamentos
Otros tr. Del sueño
Enf. Médicas
Eventos vitales (positivos o negativos)
Factores Perpetuantes
• Mecanismos cognitivos
– Concepto errado sobre sueño normal
– Preocupación excesiva sobre efectos del mal
dormir
• Mecanismos conductuales
– Fuerzan el sueño
– Siestas
– Excitabilidad condicionada a estimulos
RECOMENDACIONES
Higiene del Sueño
1. Irse a la cama sólo cuando se tenga
sueño
2. Levantarse todos los días, incluidos los
fines de semana, a la misma hora
3. Evitar quedarse en la cama despierto
más tiempo del necesario
4. Evitar las siestas durante el día
5. Reducir o evitar el consumo del alcohol,
cafeína, hipnóticos
Higiene del Sueño
6. Evitar comidas copiosas antes de
acostarse
7. Mantener condiciones ambientales
adecuadas para dormir (temperatura,
ventilación, ruidos, luz)
8. Evitar actividades estresantes en las
horas previas de acostarse
Higiene del Sueño
9. Realizar un ejercicio físico moderado al
final de la tarde
10. Practicar ejercicios de relajación antes
de acostarse
11. Tomar baños de agua a temperatura
corporal por su efecto relajante
Las 4 R
• Regularizar los patrones de sueño y
vigilia:
– Evitar las siestas
– Restringir las horas en cama
– Acostarse siempre a la misma hora
• Ritualizar el momento de ir a dormir:
Cuando tenga sueño acuéstese en un
ambiente tranquilo, oscuro y si no se
duerme en 20 minutos, levántese
• Relajación: Adopte una postura
confortable, ponga la mente en blanco y
utilice técnicas de relajación progresiva.
• Resista a las interferencias con el sueño:
Evite
– comidas pesadas
– ejercicio (2-3 horas antes de ir a la cama)
– Tabaco
– Alcohol
– Cafeína.
Criterios para el tratamiento del insomnio según su duración
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Insomnio Agudo
(2 a 3 días)
• No es necesario
• Hipnóticos
– acción corta
– dosis bajas
– durante 1-3 noches
Insomnio de corta duración
(1semana a 1 mes)
• Higiene del sueño y técnicas de relajación
• Hipnótico acción corta y dosis mínima
eficaz
• No debe exceder 1-3 semanas
– forma intermitente
– interrumpir el tratamiento de forma gradual
Insomnio de larga duración
• Estudio
– Médico
– Fisiológico
– Psiquiátrico
• Tratamiento etiológico
• Higiene del sueño
• Tratamientos psicológicos
Criterios que hay que tener en cuenta en el tratamiento con
hipnóticos
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Principios fundamentales
•
•
•
•
Mínima dosis eficaz
Período corto (no > a 3-4 semanas)
Interrupción gradual
Insomnio de rebote
Puntos clave en la elección
• Vida media corta (< 6 h)
– Insomnio de conciliación
– Ancianos
– Insuficiencia hepática o renal
– Actividad diurna que requiera alerta y
concentración
Puntos clave en la elección
• Hipnótico de 6-8 h de vida media en el
insomnio de mantenimiento
Puntos clave en la elección
• Hipnótico de vida media larga (> 8 h) en
pacientes con grados altos de ansiedad
durante el día
– Velocidad de metabolización se enlentece
con la edad
• Ancianos mitad de la dosis
Contraindicaciones
• Embarazo primer trimestre
• Lactancia
Contraindicaciones
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño
no tratada
Contraindicaciones
• Dependencia de alcohol u otras
sustancias
Contraindicaciones
• Enfermedad
– Hepática
– Renal
– Respiratoria
Contraindicaciones
• Distrofias musculares
• Miastenia gravis
Fármacos utilizados en el tratamiento del insomnio
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
ABORDAJE DEL PACIENTE
Gracias