Preeclampsia - clinica de la mujer

GUIA DE PRACTICA CLINICA
GUIA DE PRACTICA CLINICA PREECLAMPSIA
DIM.GC.003
DIRECCIÓN MÉDICA (UF)
Versión: 3
1. OBJETIVO
Formular recomendaciones, con racionalidad y evidencia científicas, que apoyen la toma
de decisiones para el grupo de Ginecólogos y Perinatólogos durante el proceso de
atención de una paciente con diagnósticos relacionados con trastornos hipertensivos del
embarazo, buscando disminuir la morbilidad y mortalidad materno-fetal, secundarias
a estas patologías en las pacientes atendidas en la Clínica de la Mujer.
2. ALCANCE
Médicos generales, anestesiólogos, ginecólogos y obstetras, intensivistas y subespecialistas en Medicina Materno-Fetal, de la Clínica de la Mujer al igual que el personal
paramédico que forme parte del grupo multidisciplinario de atención de las pacientes con
trastornos hipertensivos de la gestación.
3. DEFINICIONES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL DURANTE LA GESTACIÓN: Se considera que una
paciente gestante tiene hipertensión, cuando presenta valores de presión arterial sistólica
mayor o igual a 140 mm Hg y/o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm
Hg. Esta medición se debe confirmar mediante una segunda toma de presión arterial
con un intervalo de 4 a 6 horas y se debe cumplir con las siguientes recomendaciones
para su toma:




La paciente debe estar sentada
Reposo físico mínimo de 10 minutos
Brazo al nivel del pecho
Idealmente con tensiómetro manual.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA (I10X): Es la hipertensión diagnosticada antes de la gestación
o encontrada por primera vez antes de la semana 20 de gestación.
HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA (I11X):
Aparición de proteinuria durante la gestación en una paciente con hipertensión crónica. Si
la proteinuria estaba presente antes de la semana 20 de gestación, un incremento
significativo y repentino en sus valores; aumento de las cifras de presión arterial;
incremento de las transaminasas hasta niveles de anormalidad durante la gestación,
trombocitopenia o aparición de síntomas de vasoespasmo:1


Problemas visuales: Visión borrosa, escotomas, fosfenos
Dolor severo epigástrico o vómito
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
Imprimió: Carolina Espinosa Torres - 2/11/2014 11:46:49 AM
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Está prohibida su retención, grabación, utilización o divulgación con cualquier propósito sin la autorización de ésta.
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Papiledema
Clonus
Dolor en hipocondrio derecho
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (O13X): Se denomina de esta forma a la hipertensión
diagnosticada después de la semana 20 de gestación sin proteinuria significativa.
PREECLAMPSIA (O149): Hipertensión diagnosticada después de la semana 20 de
gestación con proteinuria significativa.
Nota: Aunque la definición de preeclampsia usada para esta guía requiere proteinuria
positiva, se debe entender que la preeclampsia en un síndrome clínico que
eventualmente puede ocurrir en ausencia de proteinuria. En otras palabras, debemos
considerar su diagnóstico en una paciente con los signos y síntomas de la enfermedad,
aún en ausencia de proteinuria.
PREECLAMPSIA SEVERA (O141): Uno o más de los siguientes criterios:
a. Presión arterial ≥160/110 mm Hg en 2 ocasiones con intervalo de 6 horas con
la paciente en reposo.
b. Presión arterial sistólica >180 y/o diastólica > 120 en dos ocasiones separadas por
30 minutos.
c. Oliguria: definida como diuresis menor de 500 ml en un lapso de 24 horas.
d. Edema Pulmonar o cianosis
e. Alteraciones cerebrales (hiperreflexia con clonus y/o cefalea intensa y/o estupor y/o
vómito en proyectil) o alteraciones visuales.
f. Dolor en hipocondrio derecho o epigastralgia.
g. Trombocitopenia menor a 100.000 mm3
h. Deterioro de las pruebas de función hepática.
i. Restricción de crecimiento intrauterino
PROTEINURIA (O121): Presencia de un valor ≥ 300 mg de proteínas en orina de
24 horas; ≥ 2+ de proteínas en tira reactiva en dos ocasiones y en ausencia de
infección urinaria y/o una relación proteinuria-creatinuria mayor de 30 mg/mmol. El criterio
de 2+ en tira reactiva, se debe confirmar con muestra de proteinuria en 24 horas (C).
ECLAMPSIA: Crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas Pueden aparecer durante
la gestación (aprox. 50%), en el parto (aprox. 20%) o en el puerperio (aprox. 30%). La
amaurosis y otras convulsiones no tónico-clónicas deben también considerarse como
eclampsia.
SINDROME HELLP: Definido por la presencia de hemólisis (H), incremento de las
enzimas hepáticas (EL) y disminución en el recuento de plaquetas (LP).
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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Criterios diagnósticos de Sibai:
-
LDH > 600 U/L
bilirrubinas totales > 1.2 mg/Dl
aspartato aminotransferasa > 70 U/L
recuento de plaquetas < 100.000 cel/mm3
Para clasificar la hipertensión y establecer esquemas de manejo se establecieron estas
categorías:
HIPERTENSION NO SEVERA: Presión arterial diastólica entre 90 – 109
mm de Hg y presión arterial sistólica entre 140 – 159 mm de Hg.
HIPERTENSION SEVERA: Presión arterial diastólica ≥ 110 mm Hg y/o
presión arterial sistólica ≥ 160 mm Hg.
4. DESCRIPCIÓN CLÍNICA
El espectro de la enfermedad varía desde una leve elevación de la presión arterial con
mínima significancia clínica, hasta una hipertensión arterial severa con disfunción
multiorgánica, lo que denominamos preeclampsia severa. La preeclampsia severa es un
síndrome clínico que puede progresar rápidamente a una emergencia obstétrica, que
abarca un espectro de signos y síntomas, principalmente hipertensión arterial sistólica y
diastólica que excede los 160 o 110 mm de Hg respectivamente, asociada a evidencia de
daño en órgano blanco.
5. DIAGNOSTICO (NIVEL DE EVIDENCIA)
El diagnóstico está basado en la determinación de la hipertensión arterial y de la
proteinuria según las definiciones dadas anteriormente.
A toda paciente con hipertensión durante el embarazo se le deben solicitar como mínimo:






Hemograma.
Recuento manual de plaquetas.
Creatinina.
Transaminasas (ALT y AST).
Proteinuria aislada y en orina de 24 horas (IIA).
Ecografía y pruebas de bienestar fetal según la edad gestacional.
Si estos paraclínicos muestran compromiso de órgano blanco se deben adicionar (entre
otros):
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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Frotis de sangre periférica.
Bilirrubinas.
LDH.
Tiempos de coagulación: PT y PTT.
Dímero D.
Radiografía de tórax
Si se planea un manejo conservador de la hipertensión severa o preeclampsia, se
recomienda valoración por UCI y Unidad Materno Fetal, y realizar periódicamente los
siguientes exámenes:
-
Ecografía para evaluar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico
Doppler feto placentario (Ib).
6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe realizarse entre los diferentes estados hipertensivos de la
gestación, patología renal de diferentes etiologías, coagulopatías de diferente origen y
patologías neurológicas.
7. TRATAMIENTO (NIVEL DE EVIDENCIA)
RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DEL EMBARAZO EN PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Etapa Preconcepcional:
Si la paciente se encuentra en tratamiento farmacológico con inhibidores de la
enzima convertidora de angiontensina (iECAs) o con bloqueadores de los receptores
de angiotensina II (ARAII) se deben suspender pues están contraindicados durante el
embarazo y no se deben utilizar. Se consideran como opción de manejo los
betabloqueadores, alfabloqueadores y bloqueadores de los canales de calcio entre
otros (D).
Embarazo:
-
Idealmente deben mantenerse cifras tensionales menores a 150/100,
excepto en las pacientes con compromiso de órgano blanco en las
cuales el objetivo debe ser cifras tensionales menores a 140/90 (A).
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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No se debe dar tratamiento farmacológico a las pacientes con
hipertensión crónica no complicada que lleve las cifras tensionales
diastólicas a menos de 80 mm de Hg (A).
Parto:
-
Con respecto al parto no se requiere desembarazar a la paciente con
hipertensión crónica y cifras tensionales menores a 160/110, con o
sin tratamiento antihipertensivo, antes de las 37 semanas y 0 días.
Después de la semana 37, la edad gestacional de desembarazo
deberá ser individualizada (A).
-
En gestaciones pretérmino con hipertensión crónica severa
refractaria al tratamiento, idealmente, debe posponerse el parto
hasta después de haber completado el esquema de maduración
pulmonar fetal con corticoides (A).
Postparto:
-
Durante el puerperio, el objetivo debe ser mantener la presión
arterial en valores menores a 140/90 (A).
-
Se recomienda que la paciente regrese al tratamiento
pregestacional. Si la paciente se encontraba en tratamiento con
alfametildopa durante la gestación, debe suspenderse en las
primeras 48 horas postparto y reiniciar el medicamento que se
estaba manejando antes del embarazo.
RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA PACIENTE CON CIFRAS
TENSIONALES ALTAS DURANTE EL EMBARAZO
La paciente ámbar azada con hipertensión que debuta durante la gestación requiere
manejo intrahospitalario, con el fin de aclarar, diagnosticar y clasificar para definir
conducta. Es importante tener en cuenta que las pacientes con hipertensión crónica no
controlada por suspensión de medicamentos, Feocromocitoma, Síndrome de Cushing,
entre otros, se deben incluir en este grupo y para su manejo se debe contar con el apoyo
de la Unidad de Cuidados Intensivos y la Unidad Materno Fetal.
Se sugieren las siguientes recomendaciones según la clasificación de la presión arterial:
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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Clasificación de la
hipertensión
Manejo
intrahospitalario
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NO SEVERA
SEVERA
Si, hasta que la TA sea <
159/109.
Si, con Nifedipina como Si, con Labetalol, hidralazina
primera línea hasta lograr
o Nifedipina como primera línea
Tratamiento
TAD < 100 mm Hg y TAS < hasta lograr TAD
< 100 mm Hg y TAS < 150 mm
150 mm Hg.(A)
Hg.(A)
Control de presión
Al menos cuatro veces al día. Al menos cuatro veces al día
arterial
De manera diaria en muestra De manera diaria en muestra
aislada o hasta realizar
aislada o hasta realizar
Evaluación de
confirmación según
confirmación según definiciones
proteinuria
Definiciones descritas en esta descritas
En esta Guía.
Guía.
Laboratorios
Si
Función renal, electrolitos,
hemograma, transaminasas,
Y bilirrubinas. (B)
No realizar otros paraclínicos
si la proteinuria es negativa.
Control en el momento del
diagnóstico y luego
Semanalmente: Función renal,
electrolitos, hemograma,
transaminasas y bilirrubinas (B).
Se puede tener como alternativa a la nifedipina 10-20 mg VO cada 6 horas o 30 mg VO
cada 8-12 horas, el uso de alfametildopa 250 a 500 mg cada 6 horas (C). Con respecto al
parto no se requiere desembarazar a la paciente con hipertensión gestacional y cifras
tensionales menores a 160/110, con o sin tratamiento antihipertensivo, antes de las 37
semanas. Después de la semana 37, la edad gestacional de desembarazo deberá ser
individualizada.
Después del parto se debe continuar el esquema antihipertensivo antenatal. Se debe
reducir la dosis de medicamento antihipertensivo si la presión arterial es menor a 130/80.
En caso de que la paciente no haya requerido tratamiento durante la gestación, se debe
iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo en el puerperio si la presión arterial es
mayor a 149/99. Si la paciente persiste con tratamiento farmacológico después de la
semana 8 de puerperio debe ser remitida a Medicina Interna.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
Aprobó: MÓNICA A. CUEVAS
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RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DE LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA
Se sugieren las siguientes recomendaciones según la clasificación de la presión arterial:
Clasificación de la
NO SEVERA
SEVERA
hipertensión
Manejo
Si
Si
intrahospitalario
Si, con Nifedipina (C) como Si, con Nifedipina (C) como
primera línea hasta lograr TAD primera línea hasta lograr TAD
Tratamiento
entre 80 – 90 mm Hg y TAS < entre 80 – 100 mm Hg y TAS <
140 mm Hg. (A)
150 mm Hg. (B)
Control de presión Al menos cuatro veces al día Intervalo de tiempo según
arterial
cuadro clínico
Evaluación
de No se requiere repetir la
No se requiere repetir la
proteinuria
proteinuria.
proteinuria.
Realizar tres veces a la Realizar diario: Función renal,
semana:
Función
renal, electrolitos, hemograma,
Laboratorios
Transaminasas y bilirrubinas.
Electrolitos, hemograma,
transaminasas y bilirrubinas.
Las pacientes con preeclampsia no severa, se deben estudiar intrahospitalariamente y
definir la salida después de decisión conjunta entre Ginecología y Unidad Materno Fetal.
Con respecto a la terminación del embarazo debe procurarse un manejo conservador en
las pacientes que estén controladas hasta la semana 34. En caso de desembarazo antes
de esta edad gestacional debe consignarse de manera clara la alteración materna o fetal
que justifique la conducta. Debe, idealmente, realizarse el parto posterior a completar el
esquema de maduración pulmonar.
En las pacientes con preeclampsia debe individualizarse el momento del parto, pero se
sugiere que sea entre semana 34 + 0 días a semana 36 + 6 días dependiendo de las
condiciones maternas y fetales (A).
Después del parto se debe continuar el esquema antihipertensivo antenatal. Se debe
reducir la dosis de medicamento antihipertensivo si la presión arterial es menor a 130/80.
En caso de que la paciente no haya requerido tratamiento durante la gestación, se debe
iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo en el puerperio si la presión arterial es
mayor a 149/99. Si la paciente persiste con tratamiento farmacológico después de la
semana 8 de puerperio debe ser remitida a Medicina Interna.
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
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RECOMENDACIONES EN EL MANEJO MEDICO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA
El tratamiento de la preeclampsia severa debe realizarse en una unidad de cuidado crítico
considerando las siguientes recomendaciones:
En toda paciente con preeclampsia severa se debe iniciar profilaxis anticonvulsivante con
sulfato de Magnesio (A).
Se recomienda el régimen del Collaborative Eclampsia Trial para la administración del
sulfato de Magnesio (A):
1. Dosis de carga de 4 gramos endovenosos durante 20 minutos y luego
mantener una infusión de 1 gramo/hora por 24 horas.
2. Si se presentan convulsiones recurrentes se debe administrar una dosis
adicional de 2-4 gramos en 5 minutos (A).
No se debe usar el diazepam o la fenitoína como alternativas al sulfato de
magnesio en pacientes eclámpticas (A).
EN CASO DE HIPERTENSIÓN SEVERA: El inicio del manejo de crisis hipertensiva debe
iniciarse en los primeros 20 minutos del diagnóstico. Debe haber un esquema CLARO en
el servicio de urgencias al alcance de todo el personal asistencial. Debe iniciarse el
manejo con uno de los siguientes medicamentos:
-
-
-
-
Labetalol: Se debe administrar una dosis de carga de 20 mg IV lento y
continuar con bolos entre 20 y 40 mg cada 10 minutos hasta una dosis
máxima de 300 mg en 24 horas (A). También se puede administrar en
infusión continua hasta 2mg hora.
Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg
cada 20 a 30 minutos. Sin con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta,
debe pasarse a otro hipertensivo (A).
Nifedipina: Iniciar con 10 mg vía oral y repetir cada 20 minutos, hasta
completar 60 mg y continuar con 10 – 20 mg cada 6 horas. Dosis
máxima: 120 mg en 24 horas.
Como alternativa se encuentra la clonidina en dosis de 150 a 300 mcg
vía oral cada 6-8 horas (A).
El nitroprusiato de sodio solamente se utilizará en urgencias, cirugía o
unidad de cuidados intensivos cuando no haya respuesta al tratamiento
previo.
Se debe realizar un seguimiento estricto para confirmar la respuesta terapéutica evaluando
la disminución de la presión arterial y los efectos secundarios o adversos a nivel materno
y/o fetal (D). El objetivo debe ser mantener la presión arterial sistólica menor a 150 mm Hg
y la diastólica entre 80 y 100 mm Hg con lo que se minimiza el riesgo de complicaciones
Elaboró: CAROLINA ESPINOSA TORRES
Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
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por la hipertensión e igualmente se evita el riesgo de hipoperfusión placentaria (D).
No se recomienda el uso de corticoides para el Síndrome HELLP.
Se encontró evidencia sugestiva de mayor morbilidad neonatal cuando se utilizan
expansores de volumen en mujeres con preeclampsia severa (B). A pesar de no encontrar
evidencia de morbilidad materna, el manejo rutinario de la expansión de volumen no es
necesario en la mayoría de pacientes con preeclampsia, sin embargo, las guías del
Ministerio de la Protección Social consideran que algunas pacientes requieren un aporte
importante de volumen y por lo tanto, cuando sea posible, se debe contar con
monitorización invasiva que permita la adecuada titulación de la administración de
cristaloides (B).
La vía de parto se individualizará según la edad gestacional y las condiciones obstétricas.
La evidencia encontrada muestra que no existe evidencia fuerte para escoger una vía de
parto en especial en mujeres con preeclampsia severa. Esta debe ser seleccionada por el
equipo obstétrico que se encuentre manejando a la paciente y ofrecerla de acuerdo con un
criterio individual (C). Sin embargo, se considera necesario recomendar que en todo caso
se debe dar prioridad a la vía de parto vaginal si es posible (D).
Se recomienda desembarazar aquellas pacientes con preeclamsia severa y:




Embarazo mayor o igual a 35 semanas(A).
Ruptura prematura de membranas.
Embarazo pretérmino en el que se haya documentado maduración pulmonar
mediante amniocentesis.
Trabajo de parto.
Igualmente se recomienda desembarazar a la paciente independientemente de la edad
gestacional si presenta alguna de las siguientes condiciones maternas: (aunque no son
criterios definitivos cada caso debe estudiarse individualmente, pues un manejo adecuado
y oportuno, puede revertir algunas de estas circunstancias) (A).
1. Hipertensión arterial severa, de difícil manejo, en las cuales no se logra
un control de las cifras de TA (A).
2. Eclampsia
3. Recuento de plaquetas <100.000 mm3
4. Transaminasas en niveles dos veces mayores al nivel máximo referido
por el laboratorio, con epigastralgia persistente y/o dolor en el cuadrante
superior derecho.
5. Oliguria (<0.5 cc/kg/hr) que no responde al manejo activo con líquidos
endovenosos.
6. Edema pulmonar
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7. Abrupcio de placenta.
Igualmente se recomienda la terminación del embarazo ante una de las siguientes
condiciones fetales: (A).
1. Embarazo menor a 26 semanas por considerarse no viable. (esto
depende de la infraestructura con la que se cuente para el manejo de
neonatos).
2. Malformaciones fetales mayores incompatibles con la vida.
3. Patrón ominoso en el Doppler de la circulación fetoplacentaria: flujo
diastólico reverso de la arteria umbilical, onda A del ductus venoso
invertida o vena umbilical pulsátil.
4. Monitoria fetal sin estrés con variabilidad ausente y/o desaceleraciones
espontáneas severas.
5. Monitoria fetal ACOG III.
6. Oligohidramnios con un índice de líquido amniótico menor a 3 cm.
7. Perfil biofísico menor o igual a 4/10, en dos ocasiones realizados en un
intervalo mínimo de 4 horas.
8. Peso fetal estimado por debajo del percentil 3.
MONITORIZACION FETAL Hipertensión crónica
En pacientes con hipertensión crónica debe realizarse una ecografía para valorar
crecimiento fetal y parámetros de bienestar fetal incluyendo índice de líquido amniótico y
Doppler de arteria umbilical entre semanas 28 a 30 y entre semanas 32 a 34 (B). Si el
resultado es normal no es necesario repetir excepto si se presenta una nueva condición
clínica. Igualmente, solo se recomienda la monitoria fetal si se presenta hipomotilidad fetal
(B).
Hipertensión gestacional no severa
En pacientes con hipertensión gestacional no severa debe realizarse una ecografía para
valorar crecimiento fetal y parámetros de bienestar fetal incluyendo índice de líquido
amniótico y Doppler de arteria umbilical si el diagnóstico se confirma antes de la semana
Si el resultado es normal no es necesario repetir excepto si se presenta una nueva
condición clínica. Igualmente solo se recomienda la monitoria fetal si se presenta
hipomotilidad fetal (B).
Hipertensión gestacional severa o preeclampsia
Se debe realizar monitoria fetal en el momento de realizar el diagnóstico (B). Si se plantea
un manejo expectante debe realizarse una ecografía para valorar el crecimiento fetal y
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evaluar el índice de líquido amniótico y el Doppler de la arteria umbilical (B). Si los
resultados son normales debe repetirse la monitoria fetal de manera semanal. Si el
resultado es anormal se debe individualizar el seguimiento.
La monitoria fetal debe repetirse en caso de: disminución de movimientos fetales, sangrado
vaginal, dolor abdominal y/o deterioro de la condición materna (B).
La ecografía para crecimiento fetal y el Doppler de arteria umbilical debe repetirse cada
dos semanas (B).
CONTROL INTRAPARTO
Durante el trabajo de parto debe realizarse la medición de la presión arterial:
1. Horaria en casos de hipertensión leve o moderada.
2. Continúa en caso de hipertensión severa.
Se debe continuar el medicamento antihipertensivo durante el trabajo de parto.
Se sugiere no limitar de rutina la duración del segundo período del parto
hipertensión no severa, o si la presión está controlada en pacientes
severa. Se recomienda acortar la duración del segundo período del
mediante instrumentación en pacientes con hipertensión severa que no
manejo farmacológico.
en pacientes con
con hipertensión
trabajo de parto
ha respondido al
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO MEDICO DE LA ECLAMPSIA.
Se deben seguir las siguientes medidas generales y farmacológicas:
1. Manejo de la vía aérea.
2. Oxígeno por máscara o cánula nasal.
3. Reposo absoluto.
4. Suspender la vía oral.
5. Tener doble acceso venoso, idealmente con yelco número 16.
6. Balance estricto de líquidos administrados y eliminados, con control estricto de diuresis
mediante sonda vesical.
7. Monitorización constante
de
bienestar
fetal y
condiciones
hemodinámicas
8. maternas.
9. Inicio de sulfato de Magnesio según esquema referido.
10. Si no se logra el control de las convulsiones adicionar Fenitoína a dosis de 10-15
mg/kg/bolo en solución salina, máximo 50 mg/minuto y con un goteo de mantenimiento
de 5 – 10 mg/kg/día.
11. Desembarazar la paciente una vez se encuentre estable, independiente de la edad
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gestacional y determinando la vía del parto según indicación obstétrica.
12. Control de paraclínicos cada 24 horas.
13. Transfusión de plaquetas antes de desembarazar a la paciente cuando el recuento es
menor a 20.000.
RECOMENDACIONES POSNATALES
Recomendar a la paciente medir diariamente la presión arterial y al profesional de la salud,
verificar el registro en cada visita.
En mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el período posnatal, se
recomienda evitar el tratamiento con diuréticos, especialmente si la mujer está alimentando
a su hijo con leche materna (D).
Se recomienda informar a las mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el
período posnatal que no se conocen efectos adversos sobre el recién nacido que recibe
leche materna con los siguientes medicamentos antihipertensivos: (D).






Labetalol.
Nifedipino.
Enalapril.
Captopril
Atenolol.
Metoprolol
Se recomienda informar a las mujeres que aún necesitan tratamiento antihipertensivo en el
período posnatal, que hay insuficiente evidencia sobre la seguridad en el recién nacido que
recibe leche materna con los siguientes medicamentos: (D).



ARA II.
Amlodipino.
IECAs diferentes a enalapril o captopril
Se recomienda evaluar el bienestar del recién nacido, al menos una vez al día por los
primeros 2 días después del nacimiento (D).
8. RECOMENDACIONES
GENERALES
o
Se debe diligenciar consentimiento informado donde se explique
diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones y/o eventos
adversos, asegurándose de resolver dudas e inquietudes de la paciente.
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Se debe diligenciar el egreso de la paciente donde se registre:
recomendaciones de autocuidado y signos de alarma.
Se debe tener en cuenta solicitar interconsulta por Psiquiatría en caso de
alguna complicación que lleve a mortalidad materno-fetal.
Se debe recordar diligenciar el Formato de Tamizaje de Morbilidad
Materna
Extrema, este se debe diligenciar al identificar al menos un criterio de
inclusión como caso de morbilidad materna extrema y se debe diligenciar
cada vez que se
presente un nuevo criterio de inclusión (Formulario 1) y la Ficha de
notificación a SIVIGILA de Morbilidad materna extrema – Código INS 549
(Formulario dos).
9. APLICABILIDAD
Esta guía no se aplica en los siguientes casos:



Pacientes con hipertensión crónica que no estén en embarazo
Pacientes no obstétricas
Pacientes pediátricos
10. FACTORES DE RIESGO
Se deben tener en cuenta los siguientes factores de riesgo:
Factores de riesgo moderado
 Edad mayor o igual a 40 años.
 Intervalo intergenésico mayor a 10 años.
 IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera consulta.
 Embarazo múltiple Antecedente familiar de preeclampsia
Factores de alto riesgo
 Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.
 Enfermedad renal crónica.
 Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso
antifosfolípidos.
 Diabetes tipo 1 y 2.
 Hipertensión crónica
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sistémico
o
síndrome
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11. PREVENCIÓN
En las paciente con al menos un factor de alto riesgo o al menos dos factores de riesgo
moderado, se recomiendan las siguientes intervenciones con el fin de disminuir el riesgo
de aparición de la enfermedad.


Ácido acetil salicílico (ASA) 75 a 150 mg por vía oral todos los día.
Suplementación de Calcio 1500 mg todos los días.
No se recomienda el uso de antioxidantes, vitamina E, Coenzima Q u otros suplementos
vitamínicos diferentes al calcio para la prevención de preeclampsia
12. COMPLICACIONES Y POSIBLES EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON
LA PATOLOGÍA
Los trastornos hipertensivos del embarazo son la principal causa de morbilidad y
mortalidad tanto materna como perinatal en los países del tercer mundo, calculando que
pueden afectar entre el 8-10% de todas las gestaciones. Al evaluar el impacto sobre la
mortalidad materna, algunas publicaciones de la Organización Mundial de la Salud estiman
que hasta el 25.7% de las muertes maternas en América Latina son consecuencia de
complicaciones relacionadas con la hipertensión durante la gestación. En Colombia no se
dispone de estadísticas precisas al respecto pero se ha mencionado en la literatura médica
que hasta el 38% de las muertes maternas pueden ser secundarias a complicaciones
relacionadas con la hipertensión durante la gestación, calculando una tasa de mortalidad
de hasta 42 por 100.000 nacidos vivos por esta causa.
Igualmente al evaluar el impacto a nivel perinatal se evidencia, según estadísticas inglesas,
que aproximadamente el 5% de los óbitos ocurren en pacientes con preeclampsia, al igual
que la preeclampsia justificó entre el 8-10% de los partos pretérmino y entre el 14 al 19%
de los casos de restricción de crecimiento intrauterino.
13. PAUTAS PARA REACCIÓN INMEDIATA Y EL MANEJO DEL POSIBLE EVENTO
ADVERSO


Observación y manejo preventivo a pacientes con factores de riesgo.
Manejo de pacientes para evitar complicaciones como ingreso a uci, muerte
materno-fetal.
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14. BIBLIOGRAFÍA
1. Se revisaron múltiples guías sobre hipertensión incluyendo la Guía de la Sociedad
de Obstetricia y Ginecología de Canadá (2008) y la Guía del Instituto Nacional
para la Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido (2010) y revisión de la
misma (2011). Se realizaron múltiples revisiones en Medline y Cochrane buscando
la evidencia más reciente utilizando múltiples términos de búsqueda entre los
que se encuentran: eclampsia, preeclampsia, hypertension/pregnancy, gestacional
hypertension and hypertensive disorders of pregnancy entre otros.
Se tuvieron tres criterios básicos de selección de la literatura a revisar: 1.
Actualización (idealmente publicaciones de los últimos cinco años). 2. Mención
específica de la calidad de la evidencia y su vínculo con los grados de
recomendación. 3. Elaboración completa de las fuentes de información utilizadas.
2. Royal College of Obstetricians and Ginecologists. Hypertension in pregnancy: the
management of hypertensive disorders during pregnancy. August 2010 (revised
reprint January 2011). NICE Clinical Guideline.
3. Guías de atención integral para la prevención, detección temprana y tratamiento de
las complicaciones del embarazo, parto o puerperio. Ministerio de Protección Social.
2010.
4. Guía de atención maternal. Secretaria de Salud de Bogotá. 2009.
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Revisó: ALEJANDRO CASTRO SANGUINO
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Formulario 1.
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Formulario 2.
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