Metodología de la investigación básica en neuropsicología cognitiva
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INVESTIGACIÓN BÁSICA Y NEUROPSICOLOGÍA REVISIÓN politerapia con asociaciones de antiepilépticos convencionales y nuevos, entre ellos el topiramato, con resultados variables para el control de las crisis, particularmente en este síndrome, donde se desconoce una respuesta en México. Objetivo. Conocer su respuesta al asociar topiramato (TPM) a otro antiepiléptico, para disminuir en más del 50% la recurrencia de las crisis y mejorar la calidad de vida en los niños mexicanos. Desarrollo. Se incluyeron 15 niños con edades comprendidas entre los 2 y 15 años de edad, con diagnóstico de SLG, y en quienes se utilizaron más de tres drogas antiepilépticas convencionales, en los que tras una previa autorización del responsable se evaluó la frecuencia, duración y los patrones clínicos de las crisis. Conociendo la dosis utilizada y los niveles séricos de cada uno de ellos, que deberían estar dentro de los terapéuticos, realizamos, antes de iniciar TPM, un cuestionario Quolie 10. Se incluyeron los que durante dos meses no presentaron modificaciones en la frecuencia y duración de las crisis, para iniciar gradualmente a partir de 2 mg/kg/día e incrementar hasta 10 mg/kg/día de dosis máxima. Una vez disminuyó la frecuencia y duración en más del 50%, se decidió suspender más de dos antiepilépticos, pero manteniendo preferentemente el ácido valproico. Los resultados que se obtuvieron en 15 niños fue de remisión en más del 50% de los casos y una mejoría de la calidad de vida de los niños, a pesar de que la duración varía de seis meses a un año. Conclusión. En este grupo de pacientes es útil el TPM para el control o remisión de las crisis, en consecuencia, se sugiere su administración en la población mexicana asociado con ácido valproico o nuevos antiepilépticos. [REV NEUROL 2003; 36: 453-7] Palabras clave. Ácido valproico. Fármacos antiepiléticos. LennoxGastaut. Síndrome epiléptico. Topiramato. com associações de antiepilépticos convencionais e novos, entre os quais o topiramato, com resultados variáveis para o controlo das crises, particularmente nesta síndroma, onde se desconhece uma resposta no México. Objectivo. Conhecer a sua resposta ao associar topiramato (TPM) a outro antiepiléptico, para diminuir em mais de 50% a recorrência das crises e melhorar a qualidade de vida nas crianças mexicanas. Desenvolvimento. Foram incluídas cinco crianças com idade compreendida entre os 2 e os 15 anos de idade, com diagnóstico de SLG, e nas quais se utilizaram mais de três fármacos antiepilépticos convencionais, em que, após uma autorização prévia do responsável, avaliou-se a frequência, duração e os padrões clínicos das crises. Conhecendo a dose utilizada e os níveis séricos de cada um daqueles, que deveriam situar-se dentro dos níveis terapêuticos, realizámos, antes de iniciar TPM, um questionário Quolie 10. Foram incluídos os que durante dois meses não apresentaram modificações na frequência e duração das crises, para iniciar gradualmente doses a partir dos 2 mg/kg/dia até aos10 mg/kg/dia de dose máxima. Após diminuição da frequência e duração em mais de 50%, decidiu-se suspender mais de dois antiepilépticos, mantendo, contudo, preferencialmente o ácido valpróico. Os resultados obtidos em 15 crianças foi de remissão em mais de 50’% dos casos e uma melhoria da qualidade de vida das crianças, apesar de a duração variar de seis meses a um ano. Conclusão. Neste grupo de doentes é útil o TPM para o controlo ou remissão das crises, por conseguinte, sugere-se a sua administração na população mexicana em associação com o ácido valpróico ou com os novos antiepilépticos. [REV NEUROL 2003; 36: 453-7] Palavras chave. Ácido valpróico. Fármacos antiepilépticos. LennoxGastaut. Síndroma epiléptica. Topiramato. Metodología de la investigación básica en neuropsicología cognitiva M.J. Benedet METHODOLOGY OF BASIC RESEARCH IN COGNITIVE NEUROPSYCHOLOGY Summary. Introduction and method. The issue regarding the relations between behaviour and the brain is no longer the specific goal of neuropsychology, but rather that of the coordinated multidisciplinary activity of all the disciplines that go to make up the neurosciences. The specific contribution of neuropsychology to this multidisciplinary activity consists in trying to determine the nature of cognitive processes so that, in the future, it will be possible to ascertain the anatomophysiological foundations for each of them. The aim of basic research in cognitive neuropsychology is precisely that. The growing interest in research in this discipline that has been observed over the past few years in Spain has not usually been accompanied by the awareness of the fact that conducting research with damaged brains requires (if it is to be valid) a methodology that is specific and different to the methodology used in research with intact brains. In this study we describe some of the main fundamental principles of basic research in cognitive neuropsychology. Through the scientific analysis of a recent piece of research work, we illustrate the consequences of not bearing these principles in mind. Conclusions. We propose a methodology that can be used to approach basic research in cognitive neuropsychology that allows these undesirable consequences to be avoided. This same methodology constitutes a guide that enables us to evaluate the conclusions of the research, regardless of the statistical processing of the data that support them. Scientific criticism contributes more to the advance of science than actual research does. [REV NEUROL 2003; 36: 457-66] Key words. Basic research. Cognitive neuropsychology. Neuropsychological research. Research. Research projects. Scientific criticism. INTRODUCCIÓN Tanto los planteamientos teóricos y metodológicos de la neuropsicología como sus objetivos han ido evolucionando a tenor de los avances de toda una serie de disciplinas a las que aquélla está Recibido: 04.09.01. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 30.12.01. Departamento de Psicología Básica-Procesos Cognitivos. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid. Madrid, España. REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 estrechamente vinculada, y que se agrupan bajo la denominación de neurociencia. Esa evolución ha tenido una especial importancia en las tres últimas décadas. Hoy, el estudio de las relaciones entre la conducta y el cerebro ha dejado de ser el objetivo espeCorrespondencia: Dra. María J. Benedet. Departamento de Psicología Básica-Procesos Cognitivos. Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.CampusdeSomosaguas.E-28223Madrid.E-mail:[email protected] 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA 457 M.J. BENEDET cífico de la neuropsicología para convertirse en el objetivo de la neurociencia, como conjunto de disciplinas mutuamente complementarias. En efecto, los datos actualmente disponibles ya no permiten esperar que dicho objetivo pueda ser alcanzado por una sola disciplina. Tampoco permiten esperar que se logre a corto plazo. La razón de ello es que, a medida que avanzan nuestros conocimientos, se va tomando progresivamente conciencia de la enorme complejidad de los procesos cerebrales, por un lado, y de los procesos mentales, por otro. Además, el grosor del grano con el que trabaja cada disciplina es hoy por hoy diferente. Y es evidente que sólo cuando en todas ellas sea posible lograr el mismo grosor se podrá montar el rompecabezas. Por el momento, en su intento de lograr su meta inmediata, cada disciplina ha de tener presentes los logros de las demás y, con ello, los límites que esos logros imponen a la interpretación de los datos propios. La neuropsicología nace en un momento en el que las lesiones cerebrales sólo se podían observar directamente, lo cual no ocurría más que en casos excepcionales. Estos casos comenzaron a ser utilizados por ciertos neurólogos para establecer relaciones groseras entre la conducta y el cerebro. La observación de la conducta de un paciente permitía, así, deducir la ubicación de sus lesiones cerebrales. Es el denominado ‘método de la correlación clinicoanatómica’. Ahora bien, estos primitivos neuropsicólogos no se limitaron a establecer este tipo de relaciones; además, intentaron explicarlas mediante diagramas. Éstos estaban constituidos por unos ‘centros’ cerebrales, en cada uno de los cuales residía un componente de la función en cuestión, y unas vías nerviosas, que conectaban estos centros entre sí. Ello implica que las funciones cognitivas son disociables y están constituidas por componentes también disociables. Estos primitivos diagramas están considerados como los precursores de los actuales diagramas de flujo, utilizados por los modelos de procesamiento de la información. Sin embargo, no hay que perder de vista que existe una diferencia fundamental entre unos y otros: los primeros son modelos del cerebro; los segundos, modelos de la función cognitiva (no postulan una ubicación cerebral determinada de los componentes del sistema cognitivo). La metodología propia de esta naciente disciplina, basada en la observación sistemática cualitativa de casos únicos, fue objeto de serias críticas a comienzos de los años cuarenta. La búsqueda de un mayor rigor metodológico condujo, entre otras cosas, a la tipificación de las tareas ideadas dentro de aquel enfoque previo, convirtiéndolas en ‘tests neuropsicológicos’. Esto permitió, en adelante, cuantificar los datos conductuales, además de comparar los datos de los individuos o de los grupos. Sin embargo, la observación de la conducta, propiamente dicha, cayó en el olvido. Dentro de esta neuropsicología psicométrica, se desarrolló una actividad científica básica que ha estado restringida a ciertos equipos selectos de investigación y cuyo objetivo consistía en determinar, mediante estudios de grupo, qué funciones cognitivas resultan alteradas por el daño en cada hemisferio cerebral, o en cada uno de los diferentes lóbulos corticales, dentro de cada hemisferio. Es decir, se trataba de estudios descriptivos de las relaciones entre las diferentes regiones corticales y la conducta. No había un marco conceptual que permitiera explicar los resultados. Los progresos de esta línea de trabajo fueron escasos y demasiado lentos. Esto último se debió a la dificultad para lograr con pacientes neuropsicológicos el requisito, inherente a todo estudio de grupo, de la homogeneidad de los individuos que integran un grupo. Paralelamente a esta actividad, desarrollada dentro de la neuropsicología, se desarrolló otra actividad complementaria, dentro de la psicometría. Su objetivo era idear o detectar instrumentos psicométricos de 458 evaluación que permitieran asignar un paciente, a partir de sus puntuaciones en ellos y con el menor porcentaje de error posible, a un grupo clínico o al grupo ‘normal’; es decir, que permitieran asignar la ‘etiqueta’ diagnóstica más probable a un individuo que acudía a consultar, y acerca del cual se planteaba la sospecha de una lesión cerebral. Esta actividad clasificatoria, tan difundida entonces, y en la que hemos trabajado todos los que hacíamos clínica en aquellas décadas (hasta finales de los ochenta) [1], constituía la única aportación que los psicólogos clínicos podíamos hacer a la clínica neurológica. Sin embargo, ni siquiera forma hoy parte de la historia de la neuropsicología, ya que, como cabe suponer, no ha aportado nada al progreso de esta disciplina [2,3]. En la década de los sesenta, se observan diferentes reacciones a la insatisfacción generada por las limitaciones del enfoque psicométrico de la neuropsicología. La escuela soviética potencia la observación de la conducta del paciente, por encima (o al margen) de toda cuantificación.Geschwind [4] impulsa un retorno a los planteamientos que los primeros neuropsicólogos plasmaban en sus diagramas. Un tercer grupo de neuropsicólogos busca en otras disciplinas un marco conceptual sólido que les permita ahondar en los planteamientos de los autores de los diagramas con una metodología científica no menos sólida. Dicha metodología debía estar en consonancia, por un lado, con ese marco conceptual y, por otro, con los requisitos impuestos por la condición cognitiva de los pacientes neuropsicológicos. A finales de los años sesenta se produce, así, el encuentro entre la neuropsicología y la ciencia cognitiva. Ésta concibe el cerebro como un sistema de procesamiento de la información y genera modelos de dicho procesamiento para cada función cognitiva. Cada uno de estos modelos permite predecir determinadas alteraciones conductuales en caso de ‘lesión’ virtual de uno u otro de sus componentes. Los modelos de procesamiento de la información, generados en el seno de la psicología cognitiva, ofrecen al neuropsicólogo la posibilidad de formular hipótesis que guíen las evaluaciones neuropsicológicas. La nueva metodología neuropsicológica permite, de este modo, explicar(y no sólo describir) los resultados de estas evaluaciones. Complementariamente, la neuropsicología ofrece al psicólogo cognitivo la posibilidad de verificar con individuos reales, lesionados cerebrales, si las predicciones hechas desde sus modelos teóricos se cumplen o no; es decir, permite validar esos modelos. En adelante, el objetivo de la neuropsicología va a consistir no en determinar simplemente que un subsistema cognitivo u otro (atención, memoria, lenguaje) está alterado, sino en explicar cómo se ha alterado la función de ese subsistema como consecuencia de una lesión cerebral y, por ende, en contribuir a explicar el procesamiento normal de la información. Un modelo que ha sido verificado con datos procedentes de la neuropsicología permite, a su vez, explicar las alteraciones conductuales de cada nuevo paciente, lo que constituye un diagnóstico neuropsicológico científicamente fundamentado; y, debido a que el daño en los componentes del sistema cognitivo es cualitativamente diferente en cada tipo de patología cerebral, un diagnóstico neuropsicológico así fundamentado constituye una contribución valiosa al diagnóstico neurológico diferencial. Además, permite establecer, también sobre unas bases científicas, la metodología óptima para abordar la rehabilitación de cada paciente, cuando dicha rehabilitación es posible. Esta fundamentación científica de la actividad neuropsicológica en la clínica aplicada está ausente en las metodologías previas (clínica y psicométrica). La cuestión de las relaciones entre la conducta y el cerebro ha dejado de ser la meta específica de la neuropsicología para pasar a REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 INVESTIGACIÓN BÁSICA Y NEUROPSICOLOGÍA serlo de la actividad pluridisciplinar coordinada del conjunto de disciplinas que integran la neurociencia. La aportación específica de la neuropsicología a dicha actividad pluridisciplinar consiste en tratar de determinar la naturaleza de los procesos cognitivos, cuyas bases anatomofisiológicas se espera llegar a determinar en el futuro. En cuanto a los estudios de neuroimagen, las correlaciones entre la activación cerebral y las puntuaciones en un test carecen de todo interés científico. Sólo las correlaciones entre esa activación y un componente específico de una función (entre los que participan en la ejecución de ese test) pueden contribuir al objetivo de establecer correlaciones entre la conducta y el cerebro. Por ello, la aportación del neuropsicólogo a esos estudios consiste en idear tareas cognitivas sencillas, en las que participe el menor número posible de funciones cognitivas y, en todo caso, en las que el componente cognitivo de interés pueda ser claramente diferenciado de los otros que participan, junto con él, en la solución de esas tareas y, por supuesto, en contribuir a la interpretación de los datos resultantes. El resto del trabajo que implican estos estudios corresponde a los demás especialistas del equipo. La variada gama de posibilidades que ofrece actualmente el campo de la neuropsicología cognitiva resulta muy atractiva para los expertos en campos afines. Sin embargo, hay algo que, con demasiada frecuencia, no se está teniendo presente entre nosotros y que amenaza con encerrar la disciplina en un callejón sin salida (amenaza que resulta agravada por la ausencia de crítica científica de la que España adolece en esta disciplina, contrariamente a lo que ocurre en otros países con una tradición investigadora). Se trata del hecho de que, tanto en la investigación como en la práctica aplicada, la neuropsicología requiere de una metodología propia que no se puede obviar sin graves consecuencias. En otras palabras: no se hace neuropsicología por el simple hecho de trabajar con pacientes neuropsicológicos, sino cuando se trabaja con una metodología neuropsicológica, que sin duda es compleja. En Benedet [3] se hace una exposición de la misma que pretende ser, a la vez, detallada y sencilla. Al menos, todo lo sencilla que la disciplina permite. El presente trabajo se limita a considerar algunos de los principios más fundamentales de la metodología de la investigación básica en neuropsicología. Las consecuencias de no tener en cuenta dichos principios se ilustran mediante la crítica científica de un caso real. Al mismo tiempo, se propone una metodología de evaluación científica de las investigaciones, indispensable para no caer en el error de dar falsamente por buenos los datos de una investigación. ALGUNOS PRINCIPIOS METODOLÓGICOS DE LA INVESTIGACIÓN BÁSICA EN NEUROPSICOLOGÍA Naturaleza de la investigación básica Como en cualquier otra disciplina, la investigación básica en neuropsicología está encaminada a verificar si una posible respuesta (plasmada en una o más hipótesis) a una de las cuestiones teóricas que esa disciplina tiene planteadas resulta o no apoyada por los datos pertinentes. Esto implica que toda investigación básica ha de estar fuertemente anclada tanto en la teoría como en la investigación previa acerca de la cuestión concreta que se pretende investigar. Aunque la investigación aplicada (es decir, encaminada a tratar de resolver alguna cuestión planteada, por ejemplo, por un determinado tratamiento de los pacientes) no puede dar nunca la espalda a la teoría que sustenta esa aplicación, no suele requerir una fundamentación teórica tan sólida como la que requiere la investigación básica. REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 La formulación de posibles respuestas a una cuestión constituye la tarea creativa del investigador. Pero, para ser científica, ha de estar basada en una comprensión de las sucesivas respuestas que se han dado antes a esa cuestión, de las aportaciones de cada una de ellas y de las limitaciones que han motivado la formulación de propuestas alternativas ulteriores. Sólo así podrá el investigador fundamentar sus expectativas de que su posible respuesta aporte algo que no han aportado las respuestas precedentes. Y sólo si puede fundamentar debidamente estas expectativas, estará justificada su investigación. Recursos de procesamiento Se postula que, ante un daño cerebral, se produce una pérdida de recursos globales de procesamiento, a la que se añade una pérdida de recursos específicos en aquellos componentes del sistema cognitivo cuyas bases cerebrales están específicamente afectadas. En el primer caso (que, con frecuencia, se expresa como ‘grado de afectación cognitiva’), las consecuencias resultantes son sobre todo cuantitativas: un sistema dañado procesa la información más lentamente de lo que lo hacía premórbidamente, sólo puede procesar un aspecto de la información a la vez, sólo puede procesar información que no sobrepase un determinado nivel de abstracción, etc. En el segundo caso, las consecuencias son cualitativas: la función del procesador dañado se pierde parcial o totalmente y la información ha de ser procesada sin la participación de ese componente, lo que da lugar a un modo de procesamiento diferente. Principio de la doble disociación La disociación entre la ejecución en dos tareas por un mismo paciente (o grupo de pacientes) podría interpretarse de la siguiente manera: mientras una de ellas (la tarea A) apela a un componente del sistema que ha perdido recursos específicos, la otra (la tarea B) apela a un componente que no ha perdido recursos específicos. Sin embargo, esa disociación puede observarse aunque ambas tareas apelen al mismo procesador, simplemente porque una de las tareas (A) es más fácil (y le bastan los recursos disponibles, aunque estén disminuidos) y la otra (B) es más difícil (y requiere más recursos de los disponibles). Es decir, una disociación simple no permite concluir que uno de los procesadores está preservado y el otro dañado; ni siquiera que cada una de las dos tareas requiere la participación de un procesador diferente. Para resolver esta cuestión, Teuber [5] propuso el procedimiento de la ‘doble disociación’, que ha sido adoptado por la neuropsicología cognitiva. Consiste en comparar la ejecución de dos sujetos (o grupos) en una tarea con la ejecución de esos dos mismos sujetos (o grupos) en otra tarea diferente. Si en la tarea A el paciente 1 lo hace significativamente mejor que el paciente 2, y en la tarea B se observa lo contrario, la ejecución en cada una de las dos tareas no puede ser explicada por la función de un mismo procesador. Por ello, este tipo de doble disociación ‘nos capacita para deducir que un patrón de ejecuciones entre pacientes no es explicable a partir del daño en un único subsistema común, incluso si las dos tareas son diferencialmente sensibles al daño’ (p. 237) [2]. Estudio de casos frente a estudio de grupos Los primitivos neuropsicólogos trabajaban con estudios de caso único. Estos estudios se rechazaron y se sustituyeron por estudios de grupo cuando la neuropsicología se hizo psicométrica. La neuropsicología cognitiva, aunque sin descartar los estudios de grupo, trabaja fundamentalmente con estudios de caso único. Por razones de espacio, únicamente veremos la razón principal. Los estudios de grupo, sea cual sea la disciplina de la que se trate, y sean cuales sean los elementos que constituyan el grupo 459 M.J. BENEDET (humanos, animales, vegetales, minerales o utensilios), requieren que esos elementos sean homogéneos. En caso contrario, los resultados no reflejarán las características de ninguno de ellos, por lo que el estudio carece de sentido. En el caso de la neuropsicología, los pacientes que integran los grupos han de ser homogéneos en una serie de variables, además de las demográficas (edad, sexo y nivel socioeducativo) y de las clínicas (antecedentes biológicos y psicológicos). Entre esas variables, algunas vienen determinadas por la naturaleza de las hipótesis que se están sometiendo a verificación. Sin embargo, hay dos variables con respecto a las cuales la homogeneidad de los individuos es un requisito común a toda investigación en el campo: a) la homogeneidad en cuanto al tipo de afectación cognitiva, y b) la homogeneidad en cuanto al grado de esa afectación. La homogeneidad del tipo de afectación cognitiva hace referencia al hecho de que los pacientes que integran un grupo han de tener afectados, por un lado, y preservados, por otro, los mismos componentes del sistema cognitivo. El grado de afectación ha de ser equivalente en todos los individuos. En lo que respecta al control de la homogeneidad de la afectación cerebral, es preciso tener presente que ésta no se logra necesariamente mediante la homogeneidad de la etiología de la lesión. En efecto, durante mucho tiempo se ha estado asumiendo que determinadas patologías cerebrales afectaban siempre (o al menos preferentemente) determinadas estructuras cerebrales de modo selectivo. Este supuesto permitía agrupar a los pacientes simplemente en función de su etiología. Éste ha sido, entre otros, el caso de los estudios sobre la demencia de tipo Alzheimer. Sin embargo, a lo largo de los años ochenta, se puso de manifiesto que, al menos en el caso de esta demencia, ese supuesto no se cumple. Como consecuencia, los estudios neuropsicológicos de grupo basados en él han perdido su validez, a la vez que ese criterio ha dejado de ser válido como criterio de agrupación de los pacientes [6]. Y, desde luego, no tiene ningún sentido agrupar a los pacientes basándose en un criterio de afectación cerebral exógena, como es el caso de la lesión cerebral postraumática. Un caso extremo de violación del principio de homogeneidad de los grupos se da en Muñoz-Céspedes [7]. El objetivo del trabajo se define como ‘identificar las principales alteraciones neuropsicológicas que persisten después de un daño cerebral de origen traumático’ (p. 124). El trabajo consiste, en realidad, en la obtención del perfil medio de un grupo de pacientes cuyas lesiones cerebrales son de origen externo. Se intenta lograr este objetivo mediante un estudio de un grupo de 60 pacientes de ambos sexos, de 18 a 65 años de edad, que han sufrido un traumatismo craneoencefálico como consecuencia de un accidente de tráfico, laboral (por precipitación, golpe o atropello), o de otros accidentes (deportivos o agresiones). En cuanto a las características de las lesiones, se incluyen fracturas, contusiones, cinco tipos de hemorragias y tres tipos de lesiones difusas. En cuanto a su localización, puede ser cortical (frontal, temporal, parietal u occipital), subcortical o troncoencefálica. Cada paciente del grupo puede tener más de una lesión, con una diferente combinación de las características mencionadas. Además, se incluyen pacientes con cuatro grados de afectación en la escala de intensidad de Glasgow (desde menos de cinco hasta más de trece). No sólo no se puede esperar que las puntuaciones medias del grupo se parezcan siquiera a las puntuaciones de alguno de los individuos que lo constituyen, sino que, además, este tipo de investigaciones son peligrosas por cuanto inducen a errores graves, especialmente si de ellas se intenta sacar alguna conclusión para la clínica [8,9]. Sería grave, por ejemplo, 460 que a partir de este perfil se intentara establecer un programa de rehabilitación para los pacientes con ‘daño cerebral de origen traumático’, o incluso para uno solo de esos pacientes. La dificultad de lograr grupos de pacientes neuropsicológicos homogéneos y la futilidad de llevar a cabo estudios con grupos que no lo son (estudios que no pueden pasar de ser un cero a la izquierda), es lo que ha determinado que la investigación básica en neuropsicología utilice fundamentalmente estudios de caso único. Sóloaposteriorise van agrupando aquellos casos en los que, una vez realizados estos estudios, se pone de manifiesto que se pueden agrupar por presentar un mismo cuadro de afectación cognitiva. Esta práctica permite paliar las limitaciones indudables de los estudios de caso único en lo referente a la generalización de los resultados [1,2,10]. Grupos de control Hemos visto cómo el grado de afectación cognitiva global de los pacientes neuropsicológicos determina, por sí solo, una ejecución cuantitativamente inferior a la de los individuos normales (con las mismas variables demográficas y el mismo nivel intelectual). Ello impide que los individuos sin afectación cerebral puedan constituir grupos de control válidos para someter a verificación hipótesis neuropsicológicas. Es, desde luego, imprescindible incluir un grupo de tales individuos normales, con el objeto de asegurarnos que los errores que cometen los pacientes en las tareas que les presentamos no los cometen también los individuos normales. Pero esto es sólo un requisito previo a la verificación de la hipótesis propiamente dicha. Ésta requiere que el paciente o el grupo de pacientes que tienen dañado el componente del sistema objeto de estudio se compare con otro u otros grupos de pacientes neuropsicológicos que, teniendo su mismo grado de afectación cerebral, tengan preservado ese componente cognitivo de interés y dañado un componente complementario de éste. Esto es algo que ya comprendieron los primitivos diseñadores de diagramas, cuando comparaban, por ejemplo, al paciente de Wernicke con el de Broca. Este principio se ha respetado también en las investigaciones básicas psicométricas, en las que se incluía siempre un grupo de controles neuropsicológicos que tuvieran dañado el hemisferio o un lóbulo cortical diferente y complementario del que era objeto de investigación en cada caso. Y, desde luego, en neuropsicología cognitiva esta es una condiciónsinequa non para establecer la presencia de la doble disociación necesaria, a su vez, para verificar las hipótesis propias de esta disciplina. Procedimientos de recogida de datos Los instrumentos utilizados pueden ser: a) Tareas experimentales, que han de adaptarse a las características de los pacientes neuropsicológicos. b) Tareas clínicas ideadas en el seno de la propia investigación (caso más frecuente) o de investigaciones previas, en vistas a evaluar algún componente del sistema que no puede ser convenientemente evaluado por ninguno de los instrumentos ya existentes. c) Tests psicométricos (es decir, tareas tipificadas) aunque es lo menos frecuente. En todos los casos, la aplicación de esos instrumentos requiere una metodología específica, diferente de la que se utiliza cuando se aplican a individuos con cerebros intactos. El concepto tradicional de ‘test neuropsicológico’ hacía referencia a un test psicométrico en el que los pacientes neuropsicológicos, a los que se aplicaba ese test con la misma metodología con la que se aplicaba a los individuos con cerebros intactos, obtenían REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 INVESTIGACIÓN BÁSICA Y NEUROPSICOLOGÍA puntuaciones significativamente inferiores a las que obtenían éstos [11]. Este concepto, propio de un enfoque orientado al producto, no tiene sentido en el enfoque orientado al análisis de los procesos, propio de la neuropsicología moderna. En este último enfoque, ningún test, en sí, es o no neuropsicológico. Lo que resulta o no neuropsicológico es l a metodología de trabajo con la que se aplica un test y seexplica la conducta manifestada por el paciente durante la ejecución de ese test. En la ejecución de un test participan diferentes funciones cognitivas. Por ello, mientras en el individuo normal un test de memoria, de lenguaje o de percepción evalúa la memoria, el lenguaje o la percepción, respectivamente, esto no es necesariamente cierto en el caso de los pacientes neuropsicológicos: cuando una de las funciones cognitivas que participan en la ejecución de un test está dañada en un paciente, ese test evalúa en él sólo esa función y ninguna más. Ésa es la razón por la que, con frecuencia, es necesario idear para un determinado paciente una tarea nueva que permita evaluar una determinada función sin la interferencia de las funciones dañadas. Variables de interés La metodología ideal de análisis de la conducta, tanto en psicología como en neuropsicología, consiste en el análisis cualitativo de los errores que cometemos todos los individuos. Garrett [12] establece su modelo de procesamiento de oraciones gramaticales a partir del análisis de los errores del habla normal. Sin embargo, la recogida de un corpus de datos suficiente le exigió no menos de 10 años, y ello implicando en esa tarea a cuantos le rodeaban. Por ello, los estudios de psicología cognitiva (es decir, de cómo procesa la información el cerebro intacto) utilizan otras variables de más fácil acceso, como son los tiempos de reacción o el número de aciertos. Precisamente, la gran ventaja que ofrecen los pacientes neuropsicológicos para este tipo de estudios es la amplia muestra de errores que cometen a lo largo de la evaluación neuropsicológica. Esto hace que el análisis cualitativo de los errores constituya la metodología de trabajo por excelencia de todo estudio neuropsicólogo. En efecto, el número de aciertos sólo puede reflejar el funcionamiento cognitivo de un cerebro intacto; en el caso de un cerebro dañado, no constituye más que una media aritmética que enmascara el funcionamiento cognitivo real del paciente. Debido a que el enlentecimiento del procesamiento de la información de los pacientes neuropsicológicos presenta una enorme variabilidad intraindividual (intersesiones) e interindividual, la variable tiempo de reacción está muy lejos de constituir una metodología generalmente válida en neuropsicología. Antes de poder utilizarla con una cierta fiabilidad, que no siempre se logra, es preciso hacer numerosas evaluaciones de esos tiempos de reacción, a fin de establecer la línea de base del paciente. En los estudios de grupo, sólo será válida esta metodología si esa línea de base no presenta diferencias significativas entre los componentes del grupo [3]. ANÁLISIS CIENTÍFICO DE UN TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Para ilustrar lo expuesto hasta aquí se ha elegido el trabajo titulado ‘Procesamiento semántico en pacientes con demencia de tipo Alzheimer: un estudio de las diferencias entre las imágenes y las palabras y la influencia de los predicados semánticos’ [14]. Se trata de una tesis doctoral reciente, que permite ilustrar, con un caso real, la importancia de atenerse a los principios metodológicos de la neuropsicología cognitiva, si se desea hacer investiga- REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 ción válida en esta disciplina. Como es tradicional, consta de dos partes que se comentan por separado. Primera parte En la primera parte se describen, una tras otra, una serie de teorías, sin mencionar las cuestiones planteadas dentro del campo que suscitaron cada una de esas teorías, ni las aportaciones de cada una de éstas con el fin de responder a esas cuestiones, ni las críticas de que cada teoría fue objeto. Es decir, sin justificar la razón de ser de cada teoría y sin establecer nexo alguno entre cada teoría y las que le precedieron o le siguieron. Cada teoría o modelo se presenta como si fuera algo estático, surgido por generación espontánea, sin antecedentes y sin consecuencias, y no fuera susceptible de ser modificada por los datos de la investigación. Como consecuencia de todo ello, no se establece (no es posible hacerlo) ninguna conclusión acerca de las aportaciones de las teorías descritas, ni se prefiere una teoría en particular. Ni siquiera se menciona cuál es la teoría dentro de la cual se va a llevar a cabo la investigación.En investigación básica las hipótesis sólo adquieren el status de tales en relación con una teoría, por lo que, sin haber adoptado una teoría, no cabe esperar que se formulen hipótesis relevantes, plausibles ni verificables, es decir, que tengan elstatus de tales. Algo similar ocurre en los apartados dedicados a describir algunas de las investigaciones publicadas en relación con la presencia/ausencia del efecto de facilitación o priming que se ha observado en determinados pacientes. En primer lugar, no se intenta una justificación de la selección precisamente de esas publicaciones y no de otras (en ese momento había ya posiblemente cerca de un centenar sobre el tema). En segundo lugar, aun cuando los resultados de dos publicaciones sean opuestos, se menciona una tras otra, sin comentar esas contradicciones y sin hacer (o recoger) ninguna valoración de esos cuerpos de datos. Se concluye esta exposición afirmando simplemente que la explicación del conjunto de los datos recogidos sobre ese tema podría ser una, pero que también podría ser otra. Segunda parte La segunda parte, dedicada al ‘estudio empírico’, comienza con la enumeración de una serie de cuestiones que se han ido planteando sobre el tema, en los términos en los que deberían haber sido enumeradas en la introducción de la primera parte, como punto de partida para la revisión, para darle sentido. Es decir, se presentan aquí como si no se hubiera hecho nada en ningún momento en la disciplina para tratar de dar cuenta de ellas. Sin hacer ni recoger ninguna reflexión sobre esas cuestiones, sin mencionar a cuál de ellas se va a intentar responder, sin haber adoptado una teoría o modelo y, de hecho, sin ninguna relación con la primera parte del trabajo, se plantean primero una serie de objetivos (sin intentar una justificación científica) y se formulan luego una serie de afirmaciones a modo de hipótesis. Vamos a comentar aquí, en primer lugar, cada una de esas ‘hipótesis’, numerándolas del 1 al 4 para facilitar estos comentarios. Comentaremos luego el diseño de investigación que se utilizó y, por último, dos de los procedimientos que se emplearon para la recogida de datos. Hipótesis 1. Si se considera que las alteraciones de la memoria semántica constituyen un rasgo diagnóstico y característico de las primeras etapas de aparición clínica de la demencia tipo Alzheimer, entonces los pacientes diagnosticados con este tipo de enfermedad en un grado de intensidad leve o leve-moderado: 461 M.J. BENEDET a) Obtendrán puntuaciones inferiores a las que obtienen las personas mayores sanas (con las que no difieren en edad, género y nivel socioeducativo) en las pruebas neuropsicológicas que valoran esta función cognitiva. b) En la realización de las tareas neuropsicológicas aparecerán rasgos significativos de la alteración de la memoria semántica (p. 222). Comentario La expresión‘se considera que’ no es adecuada para el contexto científico de la formulación de unas hipótesis. En su lugar habría que emplear alguna otra como: ‘teniendo en cuenta que los datos actualmente disponible parecen indicar que...’. Ésta habría sido una buena oportunidad para poner esta supuesta hipótesis en relación con la investigación previa en el campo. a) Debido a que los pacientes con demencia de tipo Alzheimer (DTA) (lo mismo que los restantes pacientes neuropsicológicos) presentan un grado de afectación cerebral superior al de los ancianos normales (lo que conlleva una mayor pérdida de recursos de procesamiento), sólo se puede esperar que obtengan resultados inferiores a éstos en aquellas pruebas que requieren una cantidad de recursos superior a la que tienen disponible. Las pruebas que evalúan el sistema semántico requieren procesos de abstracción en mayor o menor grado, y los procesos de abstracción conllevan un elevado consumo de recursos, razón por la que resultan siempre afectados por una lesión cerebral, incluso ligera, con independencia de su naturaleza y de su localización. Por todo ello, sólo se puede esperar que los pacientes neuropsicológicos (con independencia de qué sistemas cognitivos tengan afectados) obtengan en las pruebas que evalúan el sistema semántico (aunque no necesariamente en las demás) resultados inferiores a los ancianos normales. Pero esto no demuestra nada acerca de una afectación específica de su sistema semántico. En la revisión de la primera parte de su tesis, la autora menciona que Hodges, Salmon y Butters (citado en [14]), tras un estudio de seguimiento de un grupo de pacientes con DTA, concluyen que, a medida que la actuación global del paciente era peor (es decir, a medida que su grado de afectación era mayor y, con ello, sus recursos eran más reducidos), aumentaba la proporción de errores semánticos. Esta conclusión apoya nuestro razonamiento. Dado el diseño de investigación que se utilizó, la comparación que se plantea en esta hipótesis sólo tendría sentido si se hubieran igualado las demandas de recursos de unas y otras pruebas, cosa que aquí no se ha hecho y es muy difícil: esta equiparación habría requerido, por sí sola, una investigación diferente y previa. b) Debido a que no se especifica en qué consisten esos ‘rasgos significativos’ de la alteración de la memoria semántica, no comentaremos este punto. Hipótesis 2. Si el deterioro de la memoria semántica se debe a una alteración de las conexiones que existen entre los conceptos y sus predicados semánticos, entonces los pacientes con DTA tendrán más dificultad para recuperar la información concerniente a los predicados semánticos que mantienen lazos más débiles (p. 222). Comentario Aquí es imprescindible decir (pero no se dice) a qué modelo de los descritos en la primera parte de la tesis (u otros) se está refi- 462 riendo, ya que esta afirmación sólo tiene significado y fundamento dentro de la teoría que la sustenta. En cualquier caso, y por lógica, parece razonable pensar que todos los individuos tienen más dificultades para recuperar información concerniente a predicados que mantienen lazos más débiles que a los que mantienen lazos más fuertes. Cabe pensar que lo que quiere decir la autora es que, si se observa en los pacientes con DTA que la mayor dificultad para acceder a los predicados semánticos que mantienen lazos más débiles es mayor en ellos que en los ancianos normales, indicaría que dichos pacientes tienen deterioradas las supuestas conexiones ‘entre los conceptos y sus predicados’. Ahora bien, una vez más, esa diferencia se puede explicar simplemente en virtud de que el acceso a los predicados que mantienen lazos más débiles requiere más recursos que el acceso a los que mantienen lazos más fuertes, y los pacientes disponen de menos recursos que los ancianos normales. Hipótesis 3. Si la modalidad del estímulo que se presenta para incitar la respuesta de los individuos influye en su procesamiento semántico, entonces, tanto las personas mayores sin lesiones cerebrales como los pacientes con DTA mostrarán un patrón de actuación diferente en las tareas semánticas, en función de las condiciones en que se manipule esta variable: a) Si en la realización de estas tareas se manifiesta ‘el efecto de superioridad de los dibujos’, entonces tanto los sujetos normales como los pacientes con DTA exhibirán una mejor actuación con estímulos de dibujos que con los de palabras (p. 222). Comentario En relación con los individuos normales, se trata de una vieja hipótesis que ha sido objeto de una abundante investigación (que la autora repasa someramente en su primera parte), por lo que se dispone de un importante cuerpo de datos al respecto. No se puede, como se hace aquí, retomarla completamente al margen de ese importante cuerpo de datos. Sólo esos datos previos, y las conclusiones a las que han apuntado, podrían justificar y dar sentido al hecho de volver a traerla aquí. Una justificación podría ser algo como, por ejemplo: ‘la investigación previa sobre este tema llegó a tales conclusiones (o no llegó a ninguna). Sin embargo, nunca se controló la variable x. Tales razones inducen a formular la hipótesis de que si se controlara dicha variable, se podrían obtener resultados diferentes de los precedentes en tal o cual aspecto’. Dados los términos en los que se plantea, esta tercera hipótesis está fuera de lugar. Esto es especialmente importante porque es precisamente a esta hipótesis a la que alude de modo más específico el título de la tesis. Pero, aun cuando se tratara de una hipótesis justificada por implicar algún aspecto novedoso, la afirmación de que ‘tanto los sujetos normales como los pacientes con DTA exhibirán una mejor actuación con estímulos de dibujos que con estímulos de palabras’ carecería de fundamento, ya que se trata de dos situaciones muy diferentes. En el caso de los individuos normales, este efecto observado por tantos autores previos se puede atribuir a parámetros asociados con la modalidad del estímulo. En cambio, en el caso de los pacientes, no se puede atribuir a esos parámetros (ni siquiera en términos hipotéticos) sin antes haber tomado medidas (que no se han tomado) para asegurarse de que una afectación cerebral asimétrica no está contribuyendo a ese efecto. a) Es una tautología: la expresión ‘efecto de superioridad de los dibujos’ significa que los individuos muestran ‘una mejor ac- REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 INVESTIGACIÓN BÁSICA Y NEUROPSICOLOGÍA tuación con estímulos de dibujos que con estímulos de palabras’. Y en el caso de los individuos normales, ya hemos visto que ese efecto está sobradamente demostrado. En el caso de los pacientes, una vez más, su interpretación requiere que se haya controlado el grado de lateralización de la afectación cerebral. Hipótesis 4. Si los sistemas de memoria que regulan el procesamiento de forma implícita y explícita están afectados de forma diferente en los primeros momentos del desarrollo de la DTA, entonces los pacientes con un grado leve o leve-moderado presentarán un patrón de actuación diferente entre las tareas que valoran la memoria semántica de forma explícita y aquellas que lo hacen de modo implícito (p.223). Comentario En principio, parece simplemente otra tautología. Sin embargo, la cuestión es más compleja. En efecto, no se puede esperar que ningún individuo, cualquiera que sea la condición de su cerebro, muestre ‘patrones de actuación similares’ en dos tareas encaminadas a evaluar dos ‘sistemas diferentes’. No se puede, por lo tanto, afirmar que el hecho de que los pacientes con DTA con un grado de intensidad leve o leve-moderado presenten ‘un patrón de actuación diferente entre las tareas que valoran la memoria semántica de forma explícita y aquellas que lo hacen de modo implícito’, y que demuestre que ‘los sistemas de memoria que regulan el procesamiento de forma implícita y explícita están afectados de forma diferente en los primeros momentos del desarrollo de la DTA’. Como veremos enseguida, lo que se requiere para someter a verificación esta hipótesis no es comparar la actuación del grupo de pacientes con DTA en los dos tipos de tareas, sino contrastar esta comparación con la actuación, en esas dos mismas tareas, de otros grupos de pacientes neuropsicológicos con el mismo grado de afectación que aquéllos. De todas formas, se trata, una vez más, de un tema que ha sido muy estudiado. En el momento de plantear esta tesis, hacía ya algunos años que las cuestiones relevantes acerca de él eran otras [3,13]. Diseño de investigación Discutiremos sólo hasta qué punto los grupos de individuos incluidos en este diseño permiten lograr los objetivos de este trabajo. Para someter a verificación las hipótesis se trabaja exclusivamente con dos grupos de individuos: uno de 13 pacientes diagnosticados de DTA y otro de 13 controles normales. Es evidente que, a menos que se tenga la certeza de que los 13 pacientes que integran el grupo son prácticamente idénticos, en cuanto al patrón de preservación y afectación de los componentes de su sistema cognitivo (tema del que la autora no se ocupa), las posibilidades de generalizar los resultados son demasiado limitadas. Por otro lado, en cuanto al número de grupos incluidos en el diseño y a las características de esos grupos, consideraremos cada hipótesis por separado, ya que cada una requiere un diseño diferente. Ya hemos visto que la hipótesis 1 no tiene sentido. La hipótesis 2, una vez replanteada como lo hemos hecho aquí (tal como la expresa la autora tampoco tiene sentido), requeriría un diseño de investigación que incluyera, además de los controles normales y de los pacientes con DTA, un grupo control de pacientes neuropsicológicos con el mismo grado de afectación que los pacientes con DTA, de los que se tenga certeza que tienen intactas ‘las conexiones que existen entre los conceptos y sus predicados’. Sólo la comparación de los pacientes con DTA con esos controles neuropsicoló- REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 gicos con su mismo grado de afectación nos permitiría determinar si la ejecución de las tareas por aquéllos refleja o no un daño específico en el supuesto sistema en cuestión. El diseño utilizado en este trabajo no permite en ningún caso llegar a ninguna conclusión acerca de una hipótesis del tipo de la hipótesis 2. Recordemos que, puesto que los individuos normales no tienen, por definición, daño cerebral (y, por lo tanto, no se les puede equiparar con los pacientes neuropsicológicos en cuanto al grado de afectación –condición indispensable para que la comparación de sus resultados sea válida–), no pueden contribuir a someter a verificación hipótesis neuropsicológicas. Una investigación neuropsicológica en la que el grupo de pacientes se compara únicamente con un grupo de individuos normales sólo permite recoger datos acerca de la diferente magnitud de la pérdida de recursos generales de procesamiento (o del grado de afectación cognitiva) de los pacientes con respecto a los ancianos (en este caso). De ningún modo permite sacar conclusiones acerca del daño específico en algún componente del sistema. La verificación de la hipótesis 3 obliga a controlar la afectación y la lateralización de la lesión de los pacientes, para asegurarse de que todos presentan una afectación cerebral bilateral equivalente. Si éste no fuera el caso, sería preciso incluir en la investigación dos subgrupos equivalentes de pacientes: uno con afectación exclusivamente en el hemisferio cerebral derecho y otro en el izquierdo. Ya hemos visto que, desde finales de los años ochenta, se puso de manifiesto que, hasta muy avanzado el proceso de deterioro (y los pacientes incluidos en este trabajo están lejos de haber llegado a esa fase), no se puede asumir que los pacientes con DTA presentan cuadros homogéneos de afectación cerebral [6]. Al no haber sido controlada la afectación cerebral de los pacientes de este trabajo, tampoco es posible interpretar, en relación con la hipótesis 3, los datos recogidos. Finalmente, debido a que la afectación cerebral de los pacientes con DTA no es focal y que la hipótesis 4 no establece cuál de los dos ‘sistemas’ es el que estaría dañado, para poder interpretar los datos (es decir, para poder someter a verificación esa hipótesis), siempre y cuando se trate realmente de dos sistemas (cuestión acerca de la cual no hay acuerdo y la autora no discute), se requeriría un diseño que incluyera, además de los controles normales y de los pacientes con DTA, dos grupos de pacientes neuropsicológicos con el mismo grado de afectación cerebral que los segundos: uno que tuviera afectado el ‘sistema explícito’ y preservado el ‘sistema implícito’, y el otro que presentara la condición opuesta. Sólo la comparación de los pacientes con DTA con cada uno de esos grupos permitiría llegar a conclusiones acerca de esta hipótesis. En la exposición de las investigaciones que recoge en la primera parte de su trabajo, la autora suele mencionar que éstas utilizan diseños que incluyen uno o más grupos de controles neuropsicológicos. Sin embargo, no parece haber comprendido la necesidad de esos diseños para poder someter a verificación este tipo de hipótesis. Procedimientos de recogida de datos Se comentan aquí únicamente dos de los utilizados en el estudio experimental realizado para determinar el acceso implícito a la información semántica: la tarea de decisión de objetos y el procedimiento de los tiempos de reacción. En una tarea de decisión de objetos, el sujeto ha de decidir si un estímulo visual que se le presenta es o no un objeto real. Llama poderosamente la atención que, en el elemento usadoa para el entrenamiento de los sujetos, se presente, a modo de un pseudoobjeto, 463 M.J. BENEDET la imagen de la mitad de unas gafas adheridas a una pipa entera. En efecto, no parece probable que un estímulo así pueda considerarse como un pseudoobjeto por un sistema perceptivo normal. El postulado subyacente a esta tarea es que el procesamiento necesario para resolverla consiste en tratar de emparejar el percepto integrado que entra en el sistema (procedente de la visión del estímulo), con una representación mental abstracta de la estructura visual del objeto en cuestión, contenida en un almacén permanente de memoria. Esta última representación se habría formado a partir de los registros perceptuales resultantes de todas las ocasiones anteriores en las que ese mismo objeto ha sido percibido. Si el estímulo no encuentra en dicho almacén de registros ninguna representación con la que pueda emparejarse, será clasificado por el sujeto como un pseudoobjeto. Ahora bien, debido a que, en la vida cotidiana, lo más frecuente es que los objetos se nos presenten parcialmente enmascarados por otros objetos, nuestro sistema sabe reconocerlos como objetos enteros, incluso si sólo percibe una pequeña parte de ellos. Por ese motivo, la mitad de unas gafas adheridas a una pipa se percibirán como unas gafas enteras parcialmente ocultas tras la pipa. De hecho, la relación espacial mutua con la que se presentan ambos objetos en la imagen permite percibirlos como si la pipa estuviera ocultando un cristal y una patilla de las gafas. Un pseudoobjeto es algo muy diferente de eso. Se trata de un objeto real, en el que una de sus partes, que desempeña un papel esencial en la función del objeto, se ha sustituido, bien por una parte equivalente de ese objeto (por ejemplo, la cabeza de un burro por la cabeza de una vaca), bien por una parte concreta de otro objeto, que no puede desempeñar el papel que desempeña la parte a la que sustituye. Por ejemplo, unas gafas cuyas patillas se han sustituido por hojas de cuchillo de sierra orientadas hacia abajo, o un pato cuyas patas se han sustituido por pezuñas (pero no medio pato adherido a medio burro). Cuando se entrena a un sujeto a decir que la mitad de unas gafas adheridas a una pipa es un pseudoobjeto (cuando, en realidad, es probablemente un conjunto de dos objetos altamente familiar como conjunto), no se le está entrenando a realizar una tarea de decisión de objetos, sino a dar una respuesta convencional (convencionalismo que se establece en ese momento) a un determinado tipo de estímulos. Además, según puede verse en el anexo que los incluye, del conjunto de estímulos de esta tarea, unos son claramente pseudoobjetos, pero otros se asemejan más al estilo del estímulo que se utiliza como entrenamiento (así, hay medio chaleco vestido sobre medio jersey, de tal forma que el chaleco puede estar ocultando la parte del jersey que falta). En estas condiciones no es posible saber qué criterio han seguido, en realidad, los diferentes sujetos para responder a esta tarea. Cabe pensar que los pacientes han tenido muchas más dificultades que los ancianos normales para enfrentarse a la naturaleza ambigua y ‘desrealizante’ del entrenamiento en ella, con independencia de la condición de su almacén de representaciones estructurales de los objetos. No podemos saber, por lo tanto, a qué procesos cognitivos corresponden, en realidad, sus respuestas. Dicho en otros términos, no hay más remedio que cuestionarse la validez de estos datos. De hecho, los resultados obtenidos en la investigación, según los cuales los tiempos de reacción en la tarea de decisión de objetos fueron significativamente superiores a los de la tarea de decisión léxica, se podrían explicar simplemente por las características anómalas de la primera. Hemos visto que la investigación básica en neuropsicología cognitiva requiere la creación de tareas nuevas cuando la verificación de una hipótesis exige presentar al sujeto tipos de tareas 464 que no existen en el mercado (o en otros informes científicos publicados). Ahora bien, la creación de una nueva tarea para evaluar un determinado componente del sistema requiere una buena comprensión de las características específicas de ese componente y de su función, tal como son postulados por las teorías dominantes. En cuanto al procedimiento de los tiempos de reacción, propio de los estudios con individuos normales, hemos visto que su uso con los pacientes neuropsicológicos tiene demasiadas limitaciones de cara a la validez de su interpretación. En el caso de la investigación que nos ocupa, esas limitaciones resultan especialmente agravadas por el hecho de que estamos hablando de un estudio de grupo (de 13 pacientes), a los que no se ha sometido a los repetidos retests necesarios para establecer la línea de base. Además del problema del enlentecimiento señalado aquí, en la primera parte de su tesis, Fernández Guinea [14] subraya que los pacientes con DTA tienen dificultades para iniciar las actividades y para controlar y regular el tiempo (p. 131). Como no podía ser menos, los resultados de su trabajo muestran que los tiempos de reacción medios de sus pacientes con DTA son significativamente superiores a los de sus controles. ¿Qué valor informativo puede tener este resultado en relación con la condición de un componente determinado del sistema cognitivo de esos pacientes? La comparación de los tiempos de reacción de los pacientes en dos tareas diferentes sólo se puede interpretar correctamente si el resultado se contrasta con el resultado de la misma comparación en un grupo de controles neuropsicológicos que presenten el mismo grado de afectación que los pacientes de interés, cosa que el diseño utilizado en este trabajo no permite. Tenemos aquí una demostración patente, no sólo de las limitaciones de la variable tiempo de reacción con grupos de pacientes, sino además de la inutilidad de comparar a los pacientes neuropsicológicos con los individuos normales para verificar hipótesis neuropsicológicas. Hay tres artículos en los que podría haberse inspirado de manera especial la autora de esta tesis, ya que utilizan (al menos aparentemente) el mismo diseño y los mismos tests [15-17]: Chertkow et al [15] utilizan la técnica de priming para determinar las diferencias en la magnitud del efecto entre un grupo de seis pacientes con DTA y 10 sujetos normales, y la relación entre los elementos fallados en este test (tests on-line) con los fallados en los restantes tests (tests off-line). En ningún caso tratan de someter a verificación ninguna hipótesis teórica acerca del sistema semántico. Simplemente, se limitan a concluir que sus resultados obligan a reconsiderar la estructura del almacén léxico y del sistema semántico y de su posible alteración en los pacientes con demencia. Chertkow y Bub [16] utilizan este diseño exclusivamente para describir los resultados obtenidos por 10 pacientes con DTA (y 10 controles normales) en esa serie de tests, y para tratar de explicar esos resultados en cuanto a las diferentes variables cognitivas (diferentes del sistema semántico) que participan ensu ejecución. Los autores advierten del error de interpretar dichos resultados como consecuencia de un deterioro del sistema semántico (caso de la tesis que nos ocupa). Por su parte, Chertkow y Bub [17] utilizan aparentemente el mismo diseño (10 pacientes con DTA y 10 controles normales). Sin embargo, entre los pacientes hay tres subgrupos: los que retienen los procedimientos de identificación de objetos, los que los han perdido y los que los han perdido para algunos objetos, pero no para otros. Esto permite a los autores determinar una doble disociación y, por lo tanto, apuntar a conclusiones acerca de las relaciones entre los procedimientos de identificación y el sistema REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 INVESTIGACIÓN BÁSICA Y NEUROPSICOLOGÍA semántico propiamente dicho. Nada de esto habría sido posible sin la presencia de esos subgrupos, cada uno de los cuales constituye un grupo de control neuropsicológico para los otros dos. Conclusiones En investigación básica, las hipótesis son predicciones que permite hacer un modelo o teoría. Sólo se puede, en consecuencia, formular hipótesis que tengan talstatus (es decir, que sean relevantes, plausibles y verificables), cuando se tiene o se ha adoptado una teoría. Para poder elegir una teoría entre otras teorías alternativas, a fin de que guíe nuestra investigación, y para poder justificar esa elección, es preciso haber comprendido cada una de las cuestiones que están planteadas acerca del tema que queremos investigar, y cada teoría explicativa de esas cuestiones, con sus aportaciones. Las siguientes son las principales conclusiones a las que conduce nuestro análisis de la tesis doctoral comentada: a) Contrariamente a los requisitos de toda investigación básica, el trabajo se desarrolla al margen de un modelo o teoría. b) Debido a que se plantean al margen de los datos de la investigación previa y en ausencia de toda teoría, las ‘hipótesis’ son irrelevantes y su planteamiento es incorrecto. c) El diseño de investigación utilizado no permite someter a verificación ninguna de esas hipótesis (aunque fueran relevantes y se replantearan correctamente), ni permite, por lo tanto, abordar el tema anunciado en el título de la tesis. d) El número de individuos de cada grupo sólo habría permitido la generalización de los resultados (suponiendo que todos los demás aspectos de la investigación hubieran sido correctos), si se hubiera demostrado que el grupo de pacientes era homogéneo desde el punto de vista de las funciones cognitivas preservadas y dañadas. El diseño de investigación utilizado en el trabajo que nos ocupa sólo permite abordar la pérdida de recursos globales (o grado de afectación cognitiva global) de los 13 pacientes con DTA, cuando se los compara con los 13 ancianos normales. No olvidemos que, en ciencia, el principio de parsimonia no permite dar a los datos de una investigación una explicación más compleja cuando se les puede dar una explicación más simple. Todos los datos de esta investigación pueden explicarse en términos de una mayor afectación cerebral en los pacientes que en los ancianos normales (y de una diferente demanda de recursos de procesamiento por parte de los diferentes tests utilizados). No cabe, pues, darles ninguna otra explicación. Por ello, la discusión aparentemente elegante de los datos recogidos, en cuanto a datos referentes al sistema semántico, es mera palabrería, al no poder demostrar que dichos datos reflejan el funcionamiento del sistema semántico. Del mismo modo, ni las conclusiones acerca de éste, ni las recomendaciones basadas en esas conclusiones, tienen ningún fundamento. El título de una investigación ha de responder a lo que se ha hecho en ella. Y lo que se hace en una investigación no depende del título que se le da, sino de lo que permite hacer el diseño que se emplea, que en este trabajo quedaría reflejado en un título del tipo: ‘Estudio comparativo de la pérdida de recursos globales de procesamiento en 13 pacientes con DTA y 13 ancianos normales’. De nuevo hemos de insistir en la peligrosidad de este tipo de investigaciones, si sus conclusiones son tomadas en serio por alguien y, especialmente, si sus recomendaciones se tienen en cuenta en la práctica clínica [8,9]. REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466 CONCLUSIONES GENERALES El creciente interés por la investigación neuropsicológica que se observa en España en los últimos años, no suele ir acompañado de la conciencia de que la investigación en esta disciplina requiere una metodología específica. Por un lado, esta metodología viene impuesta por el hecho de que las peculiaridades del funcionamiento cognitivo de un cerebro dañado imponen serios límites a la validez de la metodología propia de la investigación con cerebros intactos (propia de la psicología cognitiva o de la psicología clínica), o incluso la invalidan enteramente. Por otro lado, la metodología neuropsicológica está encaminada a lograr el máximo beneficio de esas peculiaridades cognitivas de los pacientes neuropsicológicos. En efecto, ‘El análisis funcional de pacientes con déficit selectivos proporciona una ventana abierta por la que podemos observar la organización y los procedimientos de la cognición normal’ (p. 1) [18]. Esta posibilidad se pierde enteramente cuando se utiliza con ellos la metodología propia de la investigación con cerebros intactos. El trabajo de investigación discutido ilustra, además, hasta qué punto toda investigación básica ha de comenzar por una profundización seria en el tema que se desea estudiar. Esta profundización se ha de plasmar en un informe que incluya: 1) Una introducción acerca de cómo surgió cada una de las grandes cuestiones que hay planteadas en relación con el tema que se desea estudiar. 2) Un cuerpo del informe que incluya la aportación particular que las diferentes líneas de investigación y los correspondientes modelos o teorías derivados de ellas han hecho a la hora de intentar aclarar esas cuestiones. Se ha de resaltar cómo las cuestiones planteadas se han ido reformulando a la luz de la información aportada por cada nuevo modelo y las críticas que cada modelo ha suscitado, fundamentando en esas críticas cada modelo alternativo subsiguiente. Todo ello ha de desembocar en la elección justificada de una de esas teorías o modelos. 3) Dentro de la teoría adoptada, se ha de poder justificar científicamente la respuesta relevante que el autor del trabajo cree poder aportar a una de esas cuestiones. En caso contrario, no tiene hipótesis ni, por lo tanto, proyecto de investigación. 4) Las hipótesis que se derivan de esa posible respuesta deben formularse en términos plausibles y verificables. Sólo cuando haya sido capaz de elaborar un informe de este tipo estará el investigador en condiciones de generar un diseño de investigación que le permita someter a verificación sus hipótesis, siempre que esté familiarizado con la metodología de la investigación propia de la disciplina en la que trabaja. El reciente requisito de que los alumnos de doctorado logren la ‘suficiencia investigadora’ antes de iniciar la recogida de datos de su investigación debería corresponder a la demostración de su capacidad para elaborar un informe teórico que incluya los cuatro puntos indicados aquí. Así se evitaría que los directores de tesis permitieran a un alumno recoger datos para la verificación de hipótesis que no son tales, o mediante diseños de investigación que no pueden verificar las hipótesis planteadas, por muy correctamente que éstas lo hayan sido. En cualquier caso, el modelo de revisión de los antecedentes del tema que se desea estudiar que se ha propuesto aquí, viene a ser el modelo de ‘proyecto de investigación’ que se requiere para asignar fondos a un investigador. La diferencia es que, en este caso, ha de incluir, además, el diseño de investigación. Por otro 465 M.J. BENEDET lado, en el caso del investigador, se espera que no se limite a recoger las críticas que otros han hecho de los modelos que revisa, sino que sea capaz de aportar críticas personales que desemboquen en las hipótesis que desea someter a verificación mediante el diseño de la investigación que propone. Finalmente, la constatación de que un autor no se haya atenido a los principios metodológicos básicos de la disciplina en la que trabaja (con independencia de que el tratamiento estadístico de sus datos pueda ser o no correcto) no nos permite dar por buenas sus conclusiones. BIBLIOGRAFÍA 1. Benedet MJ. Evaluación neuropsicológica. Bilbao: Desclée de Brouwer; 1986. 2. Shallice T. From neuropsychology to mental structure. Cambridge: Cambridge University Press; 1988. 3. Benedet MJ. Fundamento teórico y metodológico de la neuropsicología cognitiva. Madrid: IMSERSO; 2002. 4. Geschwind N. Disconnexion syndromes in animals and man. Brain, 1965; 88: 237-94 y 585-644. 5. Teuber HL. 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Ése es, precisamente, el objetivo de la investigación básica en neuropsicología cognitiva. El creciente interés por la investigación en esta disciplina, que se observa en España en los últimos años, no suele ir acompañado de la conciencia de que la investigación con cerebros dañados requiere, para ser válida, una metodología específica y diferente de la metodología propia de la investigación con cerebros intactos. Se exponen aquí algunos de los principios fundamentales de la investigación básica en neuropsicología cognitiva. Las consecuencias de no tener en cuenta esos principios se ilustran mediante el análisis científico de una investigación reciente. Conclusiones. Se propone una metodología de acercamiento a la investigación básica en neuropsicología cognitiva que permite evitar esas consecuencias no deseables. Esa misma metodología constituye una guía para poder evaluar la validez de las conclusiones de una investigación, con independencia del tratamiento estadístico de los datos que la sustenten. La crítica científica aporta más al progreso de la ciencia que la propia investigación. [REV NEUROL 2003; 36: 457-66] Palabras clave. Investigación neuropsicológica. Neuropsicología cognitiva. Crítica científica. Investigación. Investigación básica. Proyecto de investigación. METODOLOGIA DA INVESTIGAÇÃO BÁSICA EM NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA Resumo. Introdução e desenvolvimento. A questão das relações entre o comportamento e o cérebro deixou de ser a meta específica da neuropsicologia, para passar a ser o objectivo da actividade pluridisciplinar coordenada, do conjunto de disciplinas que integram a neurociência. O contributo específico da neuropsicologia à referida actividade pluridisciplinar consiste em tratar de determinar a natureza dos processos cognitivos a fim de que, de futuro, seja possível determinar as bases anátomo-fisiológicas de cada um dos mesmos. É esse, precisamente, o objectivo da investigação básica da neuropsicologia cognitiva. O crescente interesse pela investigação nesta disciplina, que se observa em Espanha nos últimos anos, não costuma ser acompanhado da consciência de que a investigação com cérebros lesionados requer, para ser válida, uma metodologia específica e diferente da metodologia própria da investigação com cérebros intactos. São aqui expostos alguns dos principais princípios fundamentais da investigação básica da neuropsicologia cognitiva. Mediante a análise científica de uma investigação recente, são ilustradas as consequências de não ter em conta esses princípios. Conclusões. Propõe-se uma metodologia de aproximação à investigação básica em neuropsicologia cognitiva que permite evitar essas consequências indesejáveis. Essa mesma tecnologia constitui uma guia para poder avaliar a validade das conclusões de uma investigação, independentemente do tratamento estatístico dos dados que as sustentam. A crítica científica contribui mais para o progresso da ciência do que a própria investigação. [REV NEUROL 2003; 36: 457-66] Palavras chave. Crítica científica. Investigação. Investigação básica. Investigação neuropsicológica. Neuropsicologia cognitiva. Projectos de investigação. 466 REV NEUROL 2003; 36 (5): 457-466
