Rebecca.Kenefic@spring Nombre del Padre/Guardian Nombre del
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Spring Branch ISD Child Nutrition Telephone: 713-251-1150 Rebecca Kenefic, Dietetic S Rebecca.Kenefic@spring FAX TO: 713-251-1170 MODIFICACIONES DIETA DEL MÉDICO El U.S. Department of Agriculture School Meals Program requiere que TODAS LAS PREGUNTAS ESTEN CONTESTADAS COMPLETEMENTE para que cualquier modificacion diatetica o substitucion se pueda hacer. Nombre del Padre/Guardian _______________________ Escuela ______________________________ Nombre del Estudiante _________________ Fecha de Nacimiento __________________ Como padre o' guardian, le doy permiso a Spring Branch ISD para que contacte la oficina del medico sobre al respecto de las necesidades diateticas de mi hijo/a. _______________________________________________ Firma del Padre/Guardian PART A - Spring Branch ISD solo hara modificaciones al menu si es una alergia que pone su vida en riesgo clasificadas como una dispacidad basado ala completacion de esta forma y firmada por el medico del estudiante. _______________________________________________ Fima del Padre/Guardian PART B - ESTA SECCION NECESITA ESTAR LLENA POR EL MEDICO,SOLAMENTE SI EL ESTUDIANTE TIENE UNA ALLERGIA DE COMIDA QUE PONE SU VIDA A RIESGO. Declaracion del Medico Yo declaro que el nino mencionado arriba tiene una ALLERGIA QUE PONE SU VIDA EN RIESGO. ___________________________________________ Nombre del Medico (imprimir) 1. Allergia que pone su vida en riesgo- Circule todas las comidas que son omitidas. Leche de vaca La soya CacahuatesNueces de arbol huevos Pescado mariscos Trigo Otra allergia que pone su vida a riesgo(porfavor especifique) _____________________________ 2. Puede el estudiante consumir comidas donde el alergeno esta presente pero no es el componente principal del producto de comida? ______Si ______No (Ejemplo: huevos revueltos son omitidos pero el huevo usado como un ingrediente es permitido. Explicar: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ 3. Require el estudiante una epinefrina? ____Si ______No 4. Gran actividad o' funcion corporal que es afectada for la alergia de comida.Circule todos lo que aplican comer hablar cuidado de si mismo caminar aprendizaje oido respirar realizar tareas manuales vision neurológico crecimiento de cellulas vejiga funciones reproductivas cerebro respiratorio digestivo intestino cardiovascular circulatori endocrino 5.Si el estudiante tiene una alergia que pone su vida en riesgo, que modificaciones al menu pide? Explique: _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ___________________________________ _______________________ Firma del Medico Fecha ___________________________________ _______________________ Clinica/Nombre de Facilidad y Direccion Telefono *SBISD CNS solo hara modificaciones al menu para alergias que pone la vida en riesgo. La Dietica de CNS identificara alimentos libres de alérgenos para estudiantes sin alergias que no pone su vida en riesgo.
