B5 - Formulario de Envio Estudio Serológico de Sífilis

B5 - Formulario de Envio Estudio Serológico de Sífilis
Nº Registro:
Versión: 3
6
Información del Paciente
Rut:
Dirección:
Nombres:
Región:
Apellido Paterno:
Ciudad/Localidad:
Apellido Materno:
Comuna:
Sexo:
Femenino
Fecha Nacimiento:
Día
Edad:
Años
Masculino
Teléfono:
Previsión:
Año
Mes
Profesional
Responsable:
Correo Laboratorio:
Fono Laboratorio:
Unidad:
Servicio de Salud:
Dirección de Despacho de Procedencia
Dirección:
Región:
Envio Oficina de Partes (H)
Comuna:
Correo Laboratorio:
Ciudad/Localidad:
Exámen Solicitado
Exámen:
SELECCIONE
Antecedentes de la Muestra
Fecha de obtención
de la muestra * :
Hora de obtención * :
Día
Mes
Año
Tipo de Muestra:
Fecha envio ISPCH:
Día
Mes
Nº Muestra Original:
Antecedentes Clínicos/Epidemiológicos
Diagnóstico:
Diagnóstico en
estudio:
Seleccione
Tratamiento Antibiótico:
Si
No
Antecedentes Técnicos del Laboratorio Local
Exámen Realizado
Instrucciones
Fecha
Antígeno Usado
1. Recepción Lunes a Jueves de 8 a 16 hrs. Viernes de 8 a 15 hrs.
2. El transporte debe realizarse según Normativa de transporte de muestras ISPCH.
3. En caso de dudas consultar a Unidad de Recepción de Muestras, fono (56-2) 5755187 o Sección Bacteriología
(56-2) 5755421 - 5755433. Correo Electrónico [email protected]
Resultado
Año