Forma de Entrada Para Kinder

Forma de Entrada Para Kinder
(Para ser completada por los padres del estudiante)
Nombre: ____________________________________ M _______ F _______ Fecha de Nacimiento: _______________
N° de Serugro Social (opcional): ________________________ Año Escolar: ______________
Padres/Encargados: _________________________________ Tel. de Casa: _______________ Celular: _____________
Dirección: _________________________________________ Tel. de Trabajo: _______________________
Doctor: ____________________________________________
Questionario e Historia de Salud: Debe ser completada por los padres.
Si
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
No ¿Ha Tenido el Estudiante Cualquiera?
¿Preocupaciones de comportamiento?
¿Hospitalizaciones?
¿Cirugía, u otro más que amigdalectomía?
¿Faltan órganos /ojos, riñones, testículos?
¿Se orina por las mañas?
Si
17
18
19
20
21
¿Dolores de cabeza frequentes?
¿Problemas para oir?
¿Conmoción cerebral ó inconciente?
¿Agotamiento por calor, toque por el calor, u otro
problema por calor?
¿Estreñimiento?
¿Asma?
¿Epilepsia?
¿Diabetes?
¿Lentes/ Lentes de contacto?
¿Frenos en los dientes?
Si
¿Problemas con el corazón ó presión sanguínea?
¿Mareos?
No ¿Ha Tenido el Estudiante Cualquiera?
No Hay historia de:
22
23
24
25
¿Lesiones que requieren tratamiento médico?
26
¿Otras serias lesiones en las articulaciones?
27
¿Huesos rotos?
¿Lesiones en el cuello?
¿Lesiones en las rodillas?
¿Lesiones en los tobillos?
¿Come poco?
¿Hay historia de alguna enfermedad genética?
¿Alguien de la familia murió repentinamente antes de los 40 años de edad por causas que no sean de accidente?
¿Alguien de la familia ha muerto por un ataque al corazón antes de los 55 años de edad?
Use este espacio para explicar los respuestas marcadas como "Si" ó proporcione cualquier otra informacióm.
Liste todas las medicinas que el estudiante ahora está tomando y para qué las toma:
1
2
Si su niño(a) tiene algún otro problema de salud que no ha mencionado arriba, por favor escríbala:
¿Hay otros problemas significativos que usted crea nosotros deberíamos saberlo para que nos ayude a entender a su niño(a)?
¿Su hijo(a) es alérgico a algo? (comida, medicinas, picaduras de abeja, etc.)
Enfermedades Experimentadas
Por favor cheque las enfermedades apropiadas que se encuentran abajo:
___ Asma ó Fiebre de Heno
___ Enfermedades del corazón
___ Neumonía
___ Varicel
___ Diabetes
___ Hepatitis
___ Meningitis
___ Fiebre Rumática ___ Roséola
___ Epilepsia (ataques/convulsiones)
___ Paperas
___ Rubéola
Récord de Exámen Físico
(Debe ser completado por un médico con licencia)
Nombre:_________________ Peso: _____________ Estatura: ___________ Presión Sanguínea: _______
Plomo: ________________
Análisis de Orina: ________________
Exámen de Tuberculosis (opcional):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Apariencia
Postura
Nutrición
Desarrollo
Neurológico
Defecto del Habla
Piel
Ojos
Oídos, Nariz, Garganta
Corazón
Pulmones
Abdomen
Genitales
Hernia
Hemoglobina: _________________
Fecha: __________ Positivo: _________ Negativo: __________
Normal
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
Anormal
______________________________________
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Comentarios:_______________________________________________________________________________
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¿Hiperactivo durante el exámen? Si _____ No _____
¿Sigue direcciones bien?
Si _____ No _____
¿Coopera durante el exámen? Si _____ No ______
¿Recomienda Referirlo?
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Si es Sí ¿Qué tipo? ___________________________
¿Cree que el niño necesita evaluación adicional (psicológica, educativa, del habla?
Si ______
No ______
Si es Sí, qué tipo de evalución? ___________________________________________________________________
Programa de Educación Física:
Toda: _____________
Limitada: _____________
Nada: ____________
Razón por limitación: ___________________________________________________________________________
¿Necesita Vacunas/Imunización? __________________________________________________________________
Comenarios / Recomendaciones del médico: _________________________________________________________
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Fecha del Exámen: ______________________ Médico / Enfermera / PA: _________________________________