Hiperaldosteronismo primario

Hiperaldosteronismo primario: Reporte
de caso
Almanzar. A*. Mora. L**. Camargo. G***
*Médico especialista en Medicina Interna. Docencia universitaria. Jefe servicio de
Medicina Interna. Coordinador de Educación Médica e investigaciones Hospital Occidente
de Kennedy.
**Médico especialista en Epidemiologia. Salud ocupacional. Docencia Universitaria.
***Médico especialista en radiología. Hospital Occidente Kennedy.
Resumen
El hiperaldosteronismo o aldosteronismo primario es un desorden caracterizado por la
triada clínica de hipertensión arterial resistente, hipocalemia inexplicable y alcalosis
metabólica. A pesar de esto, solamente un pequeño porcentaje de pacientes se muestran
hipocalémicos por lo que se requieren métodos de screening
y confirmatorios más
rigurosos que evidencien la verdadera prevalencia del trastorno bastante discutida
actualmente. El paciente reportado en este caso presenta la sintomatología típica
corroborada por la presencia de imágenes por TAC abdomen compatibles con adenomas
suprarrenales bilaterales para lo cual se decidió tratamiento médico con mejoría
significativa de los síntomas.
Abstract
Hyperaldosteronism or primary aldosteronism is a disorder characterized by the clinical
triad of resistant hypertension, unexplained hypokalemia and metabolic alkalosis. Despite
this, only a small percentage of patients are hypokalemic so methods should be more
rigorous screening and confirmatory evidencing the true prevalence of the disorder
present quite controversial. The patient reported here presented the typical symptoms
corroborated by the presence of abdominal CT imaging is consistent with bilateral adrenal
adenomas which resolve medical treatment with significant improvement of symptoms.
P a l a b r a s c l a v e : Hiperaldosteronismo, hipertensión, hipocalemia
Introducción
El hiperaldosteronismo primario (HAP) es el
síndrome descrito por Conn en 1955 y
caracterizado por hipertensión arterial
(HTA), hipocalemia (3,5mEq/l), disminución
de la actividad de renina plasmática (ARP)
e hipersecreción de aldosterona. En el
pasado, cuando la hipocalemia se utilizaba
como prueba de cribado, la prevalencia de
HAP no superaba el 1% de la población
hipertensa no seleccionada (1).
Pero, en los últimos años, con la
introducción del cociente aldosterona
plasmática/actividad de renina plasmática
(AP/ARP) como prueba de detección, la
prevalencia de este síndrome entre la
población hipertensa se ha elevado al 520%, según las series, convirtiéndose en la
causa principal de HTA secundaria (2).
La prevalencia es mayor en hipertensos
severos (hasta el 15%) y en pacientes
refractarios al tratamiento antihipertensivo
(hasta el 20%). Menos de la tercera parte
de estos pacientes presenta hipocalemia
espontánea, por lo que podemos
considerar que el HAP es una condición
patológica continua, en la que la variante
normocalémica es la forma más común de
presentación y la hipocalémica la más
severa.
El HAP es la consecuencia de una
hipersecreción
de
aldosterona,
habitualmente a nivel de la zona
glomerular de la corteza adrenal. En el
pasado, la causa más frecuente era el
adenoma productor de aldosterona, que
suponía el 75% de los casos. En los últimos
años, con la introducción de las nuevas
pruebas de detección, la mayoría de los
casos nuevos diagnosticados corresponde
a hiperplasias bilaterales.
Hiperaldosteronismo idiopático (HAI) o
hiperplasia bilateral idiopática
Constituye hoy en día la causa más
frecuente de HAP y se caracteriza por
hiperplasia
de
ambas
glándulas
suprarrenales, con o sin nódulos. Estos
pacientes responden parcialmente a la
angiotensina II, pero muy pobremente a la
ACTH.
Adenoma productor de aldosterona (APA) o
síndrome de Conn
Constituye la segunda causa de HAP en las
series más recientes.
Son tumores benignos de la zona
glomerular, habitualmente de pequeños
tamaños y bien encapsulados, que suelen
responder pobremente a la acción de la
angiotensina II, pero pueden aumentar su
secreción en respuesta a la ACTH. Aunque
el APA bilateral ha sido considerado
clásicamente como una entidad poco
frecuente, en una serie reciente se estima
que su prevalencia puede alcanzar el 4%
de los pacientes con HAP, presentándose
clínicamente de forma simultánea o
secuencial.
Hiperplasia unilateral primaria
Es una hiperplasia micro o macronodular
de una de las glándulas adrenales, con un
comportamiento funcional similar al del
APA.
Carcinoma
adrenal
productor
de
aldosterona
Es una forma extremadamente infrecuente
de HAP, que puede sospecharse ante la
presencia de tumores adrenales mayores
de 4 cm. Además de aldosterona suelen
producir otras hormonas adrenales y
presentan características radiológicas y
anatomopatológicas similares a otros
carcinomas adrenales.
Hiperaldosteronismo
suprimible
con
glucocorticoides (HAP familiar tipo I, HASG)
Esta rara forma de HAP es de herencia
autosómica dominante y se asocia a
diferentes grados de hiperaldosteronismo.
En los sujetos afectados, la producción de
aldosterona tiene lugar en la zona
fascicular en vez de en la glomerular por
expresión ectópica de la aldosteronasintetasa y está bajo el control de la ACTH,
en vez de su secretagogo habitual, la
angiotensina, siendo suprimible por
glucocorticoides.
Hiperaldosteronismo familiar tipo II
Se caracteriza por la aparición familiar de
HAP originado por adenoma, hiperplasia
bilateral o ambos, y se transmite de forma
autosómica dominante. No se conoce el
defecto molecular, aunque recientemente
se ha relacionado con la región 7p22.
Tumores
productores
ectópicos
de
aldosterona.
Son muy raros; se han descrito en riñón
(restos adrenales) y ovario (3).
Fisiopatología:
La
biosíntesis
de
aldosterona está controlada por la enzima
citocromo
P450c11AS
(aldosterona
sintetasa), la cual convierte en pasos
sucesivos la 11-deoxicorticosterona en
aldosterona (5).
Esta enzima es codificada por el gen
CYP11B2, el cual es regulado por la
angiotensina II y el potasio vía proteína
kinasa C. Esta enzima es diferente de la
citocromo P450c11 (11- hidroxilasa),
codificada por el gen CYP11B1, que es
expresado en la zona fascicular y es el
encargado de convertir el 11-deoxicortisol
en cortisol. Los genes CYP11B1 y CYP11B2
presentan una alta homología, con un 90%
de identidad en las secuencias intrónicas y
un 95% en las exónicas. Además, ambos
están localizados en el brazo largo del
cromosoma 8.
En el HAP la producción de aldosterona no
es controlada por angiotensina II y el eje
renina-angiotensina
se
encuentra
suprimido, dado que la aldosterona se
produce autónomamente.
Esta autonomía es definida por la ausencia
de respuesta de la aldosterona a
maniobras que normalmente suprimen su
producción. La respuesta a estímulos que
normalmente activan (bipedestación) el
sistema renina-angiotensina es variable.
Los APA generalmente no responden, pero
en la HAI la producción de aldosterona
habitualmente sí aumenta. Algunos
estudios apuntan a que determinados
polimorfismos del gen CYP11B2 pueden
contribuir a la disregulación de la síntesis
de aldosterona, originando susceptibilidad
a HAI.
El presente caso se reporta dadas sus
manifestaciones clínicas y paraclínicas
típicas tal como se describen en la
literatura.
Reporte de caso clínico
Paciente de género masculino de 61 años
de edad quien es encontrado como
extraviado, con incapacidad para la marcha
con hemiparesia izquierda asociado a
cefalea
intensa,
sin
antecedentes
patológicos previos.
Al ingreso
de
torna
somnoliento,
desorientado, asténico, adinámico con piel
fría y cifras tensionales elevadas. Los
signos vitales registrados y paraclínicos se
presentan en la tabla 1.
Tabla 1
Signos vitales
Hem atología
PA 140/90 manual leucocitos
163/105 digital
11860/ml
Neutrofilos
FC 78 X min
10870/ul
FR 22 X min
linfocitos 820/ul
Química
Monocitos 140/ul
BUN 18.5mg/dl
Eosinofilos 10/ul
Creatinina
0.79mg/dl
Hb 18.1g/dl
Coagulación
Hto 51.7%
PT 10.65 seg
VCM 87 fl
Plaquetas
PTT 24.2 seg
232000/ul
INR 0.98
RDW 13.6%
Dado el cuadro clínico de ingreso se
considero como primer diagnóstico a su
ingreso al servicio de urgencias un
accidente cerebro vascular, por lo que le
fue tomado un TAC cerebral en el cual se
confirma el diagnóstico encontrando
hematoma parieto-occipital derecho con
drenaje al sistema ventricular y desviación
de línea media, adicionalmente dentro de
los estudios complementarios se reporta
un electrocardiograma en cual fue descrito
como imagen de bloqueo de rama derecha.
Al examen físico neurológico los hallazgos
fueron: Babinski izquierdo positivo, pupilas
isocóricas normoreactivas a la luz,
hemiparesia izquierda fuerza 4/5.
El tratamiento inicial instaurado fue
antihipertensivo (Enalapril 20 mg VO c/
12h, Amlodipino 5mg VO c/12h) y
analgésico.
Durante su evolución y seguimiento
durante los 5 primeros días el paciente
manifiesta cefalea en región occipital
adicionalmente se observan fluctuaciones
en el estado de conciencia, con
desorientación, agitación psicomotora,
nauseas y emesis con evidencia de clínica
de persistencia de hipertensión arterial a
pesar de tratamiento instaurado.
Pasados cinco días de su cuadro inicial el
paciente manifiesta dolor torácico de
características no claras con somnolencia
asociada, encontrando al examen físico
papiledema
en
la
fundoscopia,
hipertensión, bradicardia y cambios en el
patrón
respiratorio,
hallazgos
que
concuerdan con la triada de Cushing
relacionada
con
hipertensión
endocraneana, por lo anterior se realizo
TAC
cerebral
de
control
y
electrocardiograma,
iniciando
manejo
antihipertensivo endovenoso, se maneja el
paciente en la unidad de cuidado intensivo
donde es valorado por neurocirugía quien
considera
hipertensión
endocraneana
asociada a nuevo evento cerebrovascular,
el Tac control muestra evento cerebro
vascular
supratentorial
derecho,
hemorragia intracraneana y edema
cerebral, el paciente continuo manejo
médico no requirió tratamiento quirúrgico.
Dentro de los paraclínicos solicitados se
observó permanente potasio disminuido
sin causa aparente por lo cual tuvo varias
infusiones endovenosas de cloruro de
potasio para reposición. Tabla 2.
Tabla 2. Comportamiento electrolítico,
cifras tensionales durante la estancia del
paciente en UCI.
Tabla 2
Electrolito K:2.2l
s
Na
mEq/l
147
K:2.8
K:2.5
K:2.7
5
Na:15
Na:14
Na:1
9
0.9
53
Concentra
ción HCO3 27.7
mmol/l
28.2
Cifras de
PA
26.3
espironolactona, losartan,
clonidina y prazosin.
amlodipíno,
Discusión
Figura
1.
Imagen
de
suprarrenales bilaterales.
adenomas
27.1
157/1 173/1 163/ 145/8
01
03
96
1
Durante su permanencia en unidad de
cuidado intensivo el paciente evoluciona
satisfactoriamente si deterioro neurológico
con aceptable control de cifras tensionales
y tolerancia asistida de la vía oral, sin
embargo persiste con hipocalemia y con
alcalosis metabólica.
El paciente es trasladado a hospitalización
en pisos después de siete días en cuidado
intensivo, encontrando que persiste a
pesar de tratamiento médico con
hipertensión arterial (Clonidina, losartan,
amlodipino,
prazosin
y
espironolactona)dado el cuadro clínico del
paciente con los principales hallazgos
dados por: hipertensión arterial de difícil
control con complicaciones neurológicas
agudas, alcalosis metabolica y hipocalemia
persistente
se
sospecha
patología
suprarrenal dada por hiperaldosteronismo
por lo cual se solicita TAC de Abdomen con
contraste el cual mostró imágenes
redondeadas complejas de predominio
sólido con algunas áreas hipodensas, la
izquierda de aprox. 20.6 mm y la derecha
de 16.5 mm a nivel de glándulas
suprarrenales, considerando como primera
posibilidad adenomas de glándulas
suprarrenales. Figura 1.
El paciente egresa de hospitalización con
secuelas
neurológicas
(disartria
y
hemiparesia izquierda) en manejo con
El hiperaldosteronismo primario es un
trastorno endocrino que se caracteriza por
la producción excesiva y autónoma de
aldosterona independientemente de la
angiotensina
II
generando
retroalimentación negativa del eje reninaaldosterona. Dicho mineralocorticoide es
producido en la corteza de la glándula
suprarrenal e induce la absorción de sodio
y agua, simultáneamente estimula la
secreción de potasio a nivel del túbulo
colector renal. Esto se traduce en aumento
del volumen intravascular y aparición de
hipertensión.
El hiperaldosteronismo primario (HP) se
describió por primera vez en el año 1955
por el Dr. Jerome Conn, en una mujer con
un tumor adrenocortical quien fue curada
con adrenalectomía. Luego de diez años, el
encontró que este trastorno era más
común de lo que se pensaba incluso en la
ausencia
de
hipocalemia,
hallazgo
considerado como signo cardinal y test de
screening el cual solo se encuentra en un
20-30% de las personas que padecen HP,
es decir un pequeño porcentaje de
pacientes presentan el cuadro clínico
clásico (alcalosis metabólica, hipertensión
arterial y excreción aumentada de potasio),
en nuestro caso el paciente presenta el
cuadro clínico típico de HP.
Aunque existen diferentes causas de HP,
las más comunes son el adenoma
productor de aldosterona que es unilateral
y la hiperplasia adrenocortical bilateral, la
descripción del TAC muestra las presencia
de adenomas suprarrenales bilaterales
como primera posibilidad sin embargo las
diferencias
radiológicas
son
más
determinantes en la diferenciación entre
lesiones malignas y lesiones benignas (4).
Si bien la prevalencia es discutida, estudios
actuales
proporcionan
evidencia
concluyente sobre un amplio rango entre el
1,4% y el 32% con una media de 8,8% de
HP en pacientes hipertensos que son cerca
del 26% de la población mundial.
Ante el diagnóstico de hipertensión arterial,
la realización del screening es relevante
para el hallazgo de un posible HP. Algunos
de los criterios rigurosos aplicados en
estudios
determinados
que
hacen
obligatorio el screening en pacientes
hipertensos de describen en la tabla 3.
Tabla 3. Criterios que hacen
obligatoria la realización de
screening en pacientes hipertensos
para determ inar la presencia de
HP.
Hipocalemia inexplicable
Hipertensión de difícil control grado 2
Hipertensión temprana (juvenil) y/o
Accidente cerebrovascular antes de los 50
años.
ACV de aparición temprana en parientes
de primer grado.
Descubrimiento incidental de una masa
adrenal aparentemente no funcionante.
Evidencia de daño de órgano.
Existen dos métodos de screening para el
diagnostico de HP:
1. Niveles de potasio, que ha sido
considerado el componente clásico
para su diagnóstico. Sin embargo
ya que la mayoría de los pacientes
hipertensos con HP muestran
niveles normales de potasio (HP
normocalémico) y solo un pequeño
porcentaje muestra hipocalémia
que es la enfermedad más severa
se usa adicionalmente.
2. Relación aldosterona plasmática/
actividad
renina
plasmática
(AP/ARP), en el cual se confirma el
diagnóstico con valores de ARP
suprimidos y relación AP/ARP
aumentados.
Para el caso en mención se realizo el
diagnostico por la presencia continua de
niveles bajos de potasio.
Los test confirmatorios que se realizan son
el test de supresión de Fludrocortisona y el
test de sobrecarga salina como alternativa,
ambos confirman el HP cuando los valores
de AP superan los 5 ng/dl.
Una vez diagnosticado el HP lo realmente
importante para el paciente es determinar
si la hiperproducción de aldosterona es
unilateral o bilateral ya que lo anterior
define si manejo es médico o quirúrgico.
Los procedimientos de localización que se
realizan son la TAC (se considera anormal
cuando las glándulas sobrepasan los 10
mm) y el muestreo de venas suprarrenales
considerado
el
procedimiento
más
confiable (determina lateralización cuando
la relación aldosterona-cortisol de la vena
suprarrenal es >2 respecto a la de la vena
cava inferior, a diferencia del lado contrario
donde la relación es igual en ambas
venas).
La resolución con adrenalectomía se
presenta solamente en el 4,8% de los
casos y conlleva la normalización de la
hipersecreción
de
aldosterona
e
hipocalemia con marcada disminución de
las cifras de presión arterial, aunque la
presión arterial normal sin tratamiento se
presenta solo en la mitad de los casos, de
los cuales la mayoría son pacientes jóvenes
con hipertensión reciente más que en
aquellos con hipertensión de larga data o
con historia familiar de hipertensión.
El tratamiento médico para las formas de
HP bilateral incluye antagonistas de
receptores de mineralocorticoides como la
espironolactona en dosis de entre 25 y 100
mg/día, permite controlar las cifras de
presión arterial y la hipocalemia en la
mayoría de los casos. Si es necesario se
puede asociar a bloqueadores de canales
de calcio, IECA o ARA II.
La importancia del diagnóstico temprano
del HP se debe a su alta relación con la
aparición de múltiples eventos adversos a
nivel cardiovascular como hipertrofia,
fibrosis
ventricular
izquierda
y
remodelación cardiaca con alteración de la
función diastólica y llenado ventricular, a
nivel del sistema nervioso central eventos
cerebrovasculares hemorrágicos, también
últimamente se asocia el HP con el
síndrome metabólico.
El
paciente
del
caso
muestra
sintomatología desde el ingreso compatible
con
un
evento
cerebro
vascular
hemorrágico secundario a emergencia
hipertensiva órgano blanco cerebro, la cual
a pesar del manejo médico se torna de
difícil control, asociado se encuentran
niveles séricos de potasio disminuidos y
alcalosis metabólica lo que lleva a pensar
que se trata de un hiperaldosteronismo
primario el cual es explicado mediante TAC
Abdomen contrastado por la presencia de
Adenomas suprarrenales bilaterales, por lo
anterior se decide iniciar manejo con
antagonistas de aldosterona observando
una
mejoría
clínica
y
paraclínica
continuando el seguimiento del paciente en
fase ambulatoria.
Conclusión
El hiperaldosteronismo es una entidad cuya
prevalencia está actualmente en aumento.
Lo importante es establecer si la
hipersecreción hormonal es unilateral o no,
con miras a definir el tipo de tratamiento
quirúrgico o médico. El tratamiento
quirúrgico no implica un resultado curativo,
pero sí un mejor manejo de la hipertensión
con menos fármacos y una disminución de
los niveles de aldosterona logrado una
disminución
significativa
en
las
complicaciones crónicas.
Se debe sospechar la presencia de HP en
todos los pacientes con manifestaciones
agudas de hipertensión sobre todo si son
menores de 50 años adicionando dentro
del seguimiento la valoración frecuente de
los electrolitos.
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