FEOCROMOCITOMAS

FEOCROMOCITOMAS
Dr. Juan Carlos Agüero Zamora
En el cuerpo humano hay un tejido que se llama tejido cromafín que produce unas hormonas que se llaman
catecolaminas que tienen un efecto vasopresor, hiperglicemiante… son vitales y los conglomerados más grandes
de tejido cromafín se encuentran en la medula suprarrenal pero también en ganglios paravertebrales que se
ubican desde el cuello hasta la pelvis que es la razón por la cuál si le quitamos las suprarrenales a un paciente de
ahí en adelante hay que suplementarle cortisona para suplementar sus necesidades de glucocorticoides,
tenemos que darle mineralocorticoides pero nunca tendremos que darle adrenalina, noradrenalina porque no
se le han quitado los ganglios paravertebrales con tejido cromafín que seguirán produciendo catecolaminas.
Cuando hay tumores del tejido cromafín deberían de separarse en dos grupos.
1-Tumores de la médula adrenal: feocromocitomas.
2- Cuando los tumores están en el tejido cromafín paravertebral se llaman: paraganlgliomas.
Hay un montón de causas de hipertensión secundaria de origen endocrino: hipertiroidismo-cushinghiperaldosteronismo-feocromocitoma… esto implica a los cromocitomas alrededor del del 0.1% de los casos de
hipertensión, curable si se trata el tumor (excepto cuando se trata de un paciente que además del cromocitoma
tenía de base una hipertensión esencial) y mucho más agresiva de no hacerlo.
En adultos, 80% de los feocromocitomas son adrenales y unilaterales, 10% son bilaterales y el otro 10 % son
extradrenales. En niños una ¼ parte son bilaterales, la otra ¼ parte extradrenales y la mitad son uniadrenales y
unifocales.
Son más frecuentes en la adrenal derecha, no se sabe la razón. Pueden pesar hasta 3 Kilos, la mayoría pesan <
100 g y miden<10cm . En general los paragangliomas son más chiquitillos y suelen ser menores a 5 cm y pesar
alrededor de 20-40 gramos.
Menos del 10% de los feocromocitomas son malignos. Y se identifican por la invasión de tejidos cercanos o por
las metástasis a distancia
PARAGANGLIOMAS (feocromocitoma extra-adrenal)
Casi todos son intrabdominales (86%), 10% están en el tórax, 1% intravesicales, y <3% en el cuello, o sea cuando
se haga diagnóstico bioquímicamente que su paciente tenga un tumor de tejido cromafín y que las adrenales
estén limpias hay que buscar dónde están éstas lesiones, no siempre es fácil encontrarlas.
A diferencia de los adrenales, productores de epi y norepinefrina los extradrenales producen solo norepinefrina.
El feocromocitoma puede ser esporádico o ser parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (NEM)
Tipo 2 que es un trastorno genético, autosómico dominante que tiene que ver con alteraciones del protoncogén
RET del cromosoma 10. (NEM 1 no tiene feocromocitoma, lo que tiene son tumores de hipófisis,
1
hiperparatiroismo y tumores de páncreas)*** no todas las características de los NEM aparecen al mismo
tiempo.
NEM2A
• Ca medular de tiroides (95%)
• Feocromocitoma en el 50%
• Hiperparatiroidismo 10 -20 %
NEM 2B
• Ca medular de tiroides que está casi en el 100% se comporta más
agresivo.
• Se asocia a feocromocitoma y neuromas mucosos que se ven en especial
en labios, lengua, cara interna de las mejillas y en múltiples sitios del tubo
digestivo
• A veces el cuadro está ligado con hábito marfanoide.
PATOGENIA
Las células cromafín sintetizan catecolaminas a partir de la tirosina de la dieta, su producto final es la
norepinefrina pero en la médula adrenal el 75% de ésta es metilado y se transforma en adrenalina (sólo la
médula adrenal puede producir adrenalina, en los ganglios no porque éstos no tienen la enzima)
En
Suprarrenal!!!
Por lo anterior el feocromocitoma adrenal libera tanto epi como norepinefrina mientras los extradrenales
libera esencialmente noradrenalina.
La clínica va a depender mucho del patrón de secreción: aquellos cuyo patrón de liberación es continuo inducen
al paciente hipertensión sostenida (actúan como si el paciente tuviera una HTA esencial) en tanto los que liberan
catecolaminas de manera intermitent,e les inducen un patrón paroxístico que puede ser muy intenso pues
existen más receptores libres (el paciente se encuentra bien y de un momento a otro se angustia, comienza a
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sudar, se le sube la presion, hace cefalea, puede tener un evento anginoso, dolor abdominal… )a veces estos
tumores cosecrertan otras sustancias, son verdaderos laboratorios bioquímicos entonces podrían dar
sintomatología de otras cosas endocrinas.
NOREPINNEFRIENA: causa vasoconstricción, que deriva en hipertensión de predominio diastólico e intensa
palidez.
EPINEFINA: tiene tanto efecto inotrópico como cronotrópico positivos aumentando así tanto la frecuencia
cardiaca como volumen de eyección lo que conduce a taquicardia y a hipertensión de predominio sistólico;
además puede dar vasodilatación induciendo hipotensión diastólica que puede llegar a causar shock (a
diferencia de la norepinefrina que es vasocronstrictora)
Dados los efectos sistémicos de las catecolaminas podemos ver que la hipertensión se acompaña de una gran
riqueza de síntomas como: cambios en el carácter en especial agresividad, irritabilidad y angustia; sudoración,
temblor muscular fino, piloerección , hipermetabolismo, descenso de peso y constipación. Cambios
electrocardiográficos de tipo isquémico inducidos por las catecolaminas( sobre todo si hay coronopatía de base)
. Además puede haber hiperglicemia y algunas veces hipocalemia.
CUADRO CLÍNICO
Hipertensión muy sintomática, pudiendo verse en el 88% de los ptes. cefalea e hiperhidrosis en 66%, alteración
de carácter , palpitaciones, baja de peso e intolerancia al calor en 53% , ángor y dolor abdominal en el 28%, Los
signos clínicos más llamativos taquicardia, hiperhidrosis central y la hipotensión ortostática. (no se debe esperar
que tenga todos los síntomas para pensarlo, el paciente de libro sólo está en el libro).
DIAGNÓSTICO
Este cuadro es histórico (ya no se usa):
Antes se pedían catecolaminas en plasma, actualmente separa la medición de cada cosa, el acido vanilvandelico
que es un metabolito de las catecolaminas, ya no se mide.
Prueba
Valor de referencia Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Catecol. En plasma
> 950pg / ml
88 a 100%
93 a100 %
Catecol urinarias
> 100 ng/24h
85 a100
72 a 99
VAM urinario
>11 mg/24h
28 a56
98 a100
Metanefrinas urin.
> 1.8 ng/ 24h
67-91
83- 100
Niveles normales de catecolaminas (lo mide el San Juan)
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Los feocromocitomas tienen niveles de norepinefrina de hasta 3 veces su valor normal (una persona por estrés
puede llegar a 90 o 100)
N. epinefrina--------- (0 - 80mcg /24h )
Epinefrina------------- (0 - 20mcg/24h)
Dopamina------------- ( 0 - 400mcg/24h)
Los valores de normetanefrina y de metanefrina normales el rango es más bajo, si uds tienen un tumor
productor de normetanefrina va a tener niveles superiores a 900 microgramos en orina de 24 horas y la
metanefrina mayor a 400 microgramos en 24 horas, el tomar café, comer nueces, tomar antihistamínicos,
antidepresivos eso puede dar alteraciones en los resultados por lo cual hay que tomarlos en cuenta y suspender
esos fármacos al menos un mes antes.
Una vez que yo tengo el diagnóstico lo que procede es ir a buscar la lesión:
EXACTITUD DE TRES TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA LOCALIZACIÓN Y DIAG. DEL
FEOCROMOCITOMA
Parámetro
Tac %
RMN%
MIBG %
Sensibilidad
98
100
78
Especificidad
70
67
100
Valor predictivo (+)
69
83
100
Valor predictivo (-)
98
100
87
La centigrafía con Meta yodo bencilguanedina (MIBG) permite la localización de metástasis y feocromocitomas
extradrenales.
TRATAMIENTO
Una vez localizado el tumor hay que resecarlo quirúrgicamente para lo cual 2 semanas antes se prepara el
paciente con bloqueo alfa adrenérgico (si se betabloquea al paciente y se deja los receptores alfa abiertos, las
catecolaminas se le van a ir encima, pueden dar vasocontricción y dar crisis hipertensivas) y 1 sem. antes se le
inicia el beta bloqueo. (NUNCA se lleva a un paciente a SOP sin preparación porque cuando se manipula el
tumor hay liberación masiva de catecolaminas e inmediatamente que se retira la lesión hay una caída dramática
de las catecolaminas que puede llegar a chocar al paciente).
El paciente se prepara 15 días antes de llevarlo a sala.
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Algunos han sugerido que en la NEM tipo 2 debe hacerse la adrenalectomía bilateral pues 50% de los tumores
adrenales unilaterales antes de 10 años estarán en la otra glándula.
La sobrevida a 5 años del feocromocitoma maligno es< al 50 % la quimio solo es paleativa.
La radioterapia externa de las metástasis dolorosas no pasa de ser otra medida paliativa.
HIPERALDOSTERONISMO
En 1955 se presentó un caso dónde una paciente hacía crisis hipertensivas asociado a hipocalemia, tenía dolores
ostemusculares, hipoglicemia y debilidad muscular, se le había encontrado una tumoración adrenal que después
de removerla, todos los síntomas desaparecieron.
Éste es un síndrome descrito por Conn en 1955 y caracterizado, clásicamente por HTA (presente en un 25 % de
los casos), hipocalemia <3.5, disminución de la Actividad de la Renina Plasmática (ARP) e hipersecreción de
aldosterona.
La prevalencia de este síndrome entre la población hipertensa es de 5 a 20 %
Es la principal causa de HTA secundaria.
Cuándo pensar en hiperaldosteronismo como causa de hipertensión:
En hipertensos severos (prevalencia de hasta 15%).
Hipertensos refractarios que está tomando más de 4 fármacos (incluido un dirético) y aún así esta mal
controlado (hasta el 20%)
Pacientes menores de 20 años que arranque con hipertensión, pensar en HTA secundaria e ir a buscar la causa.
Paciente que se le realiza un TAC de abdomen y aparece un incidentaloma renal pero ese paciente es hipetenso,
tengo que ir a estudiar a ver si tendrá un feocromocitoma o tendrá un aldosteronoma.
<1/3 de ellos presentan hipoKalemia espontánea.
La variante normoKalémica es la más frecuente y la hipoKalémica la más severa (tienen mas posibilidad de hacer
complicaciones)
Que screening debo hacer?
Voy a pedir:
Aldosterona: el hiperadosteronismo va a ser mayor o igual a 15.
Actividad de renina plasmática (ARP), me voy a encontrar que va a estar menor a 1
Que el cociente aldosterona y ARP va a ser mayor a 20.
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Los niveles en el screening de aldosterona pueden ser tan altos que de entrada hagamos el diagnóstico, sino
vamos a pasar a otras pruebas que la menos peligrosa es la de infusión salina.
ETIOLOGIA DEL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO *manejar las 3 primeras causas
*Adenoma productor de aldosterona : es el único que por imágenes es fácil de detectar 35%
*Hiperplasia bilateral idiopática
60%
*Hiperplasia unilateral primaria
2%
Carcinoma adrenal productor de aldosterona
<1%
Hiperaldosteronismo suprimible con glucocort. Tipo 1
<1%
Adenoma o hiperplasia bilateral adrenal tipo2
<2%
Tumores productores ectópicos de aldosterona
< 0.1%
ASPECTOS CLÍNICOS
Es más frecuente entre la 3º y6º décadas de vida
La HTA suele ser moderada a severa con mayor resistencia al tratamiento.
El hiperaldosteronismo aunado a la HTA exacerba el impacto de la misma por lo tanto es más frecuente que
hayan complicaciones secundarias a la HTA sobre órganos blanco (cardiopatía, nefropatía, complicaciones
cardiovasculares ((ipertrofia ventricular, fibrilación auricular, infarto del miocardio o accidentes
cerebrovasculares))
HIPOPOTASEMIA
La misma puede originar fatiga, debilidad, muscular, calambres, parestesias, cefalea, palpitaciones, intolerancia
a la glucosa, polidipsia, poliuria, nicturia (D.I.N.C)(Cuando hay hipocalemia puede haber una Diabetes insípida
nefrogenica que no corrige si ud no quita la hipocalemia, la otra entidad que puede cursar con diabetes insípida
es la hipercalcemia)
Puede dar debilidad muscular y en casos muy serios rabdomiolisis.
Recuerdan uds que para que se despolarice la célula beta pancreática y libere insulina, requiere potasio por lo
cual pude dar Hipoinsulinemia con hiperglicemia e hipomagnesemia.
La parálisis periódica hipocalémica es una complicación rara más frecuente en asiáticos. (la enfermedad de
Graves puede dar una parálisis hipocalémica y también es más frecuente en asiáticos)
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La pérdida de K por riñón induce depleción intracelular de K, lo cual determina que el catión H deba ingresar al
intracelular para remplazarlo (por el principio de mantener electroneutralidad) y ello conduce a alcalosis
metabólica hipopotasémica e hiperclorémica (ya que el cloro se reabsorbe con el sodio.)
INDICACIONES DE ESTUDIO POR HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
1. Hipertensos con hipocalemia no inducida o que se alcance con facilidad
2. Hipertensos resistentes al tx farmacológico habitual.
3. Incidentaloma suprarrenal asociado a hipertensión.
4. Ptes < 20 as con HTA, en especial si hay antecedentes fam. De HTA y/o ictus hemorrágico.
5. HTA con sistólicas> o= a160 o diastólicas> o= a100.
6. Siempre que se sospeche HTA secundaria.
PRUEBAS DE CRIBADO:
Aldosterona y ARP de pie y acostado y el cociente entre ellos.
Para hacer éstos estudios lo primero que tengo que hacer es normalizarle la hipocalemia, porque si no le
normalizo la hicalemia los niveles de aldosterona van a estar bajos y me van a dar un falso negativo.
Deben suspenderse AINES y algunos antihipertensivos 4 a6 semanas antes (Beta bloq. Y AINES pueden dar
falsos +)
Los IECA , ARA2 , pueden dar falsos negativos por incrementar valores de renina.
Como la hipocalemia reduce secreción de aldosterona deberá corregirse antes de aplicar las pruebas
diagnósticas.
Una aldosterona plasmática >/=15ng/dl, una ARP <1,0ng/ml /h, o una renina plasmática < que el límite inferior
del ensayo (en CR no se mide renina, sino actividad de renina) y un cociente ald/ARP > o = 20 a 25 obliga a
realizar pruebas confirmatorias.
*** si el cociente esta > 100 con ARP < 1 ng/ml/h se considera diagnostica de hiperaldosteronismo primario, si
el cociente está entre 50 a 100 junto con aldost. >o =15 ng / dl la positividad casi es diagnóstica (pero se tienen
que hacer también las pruebas confirmatorias)
Si tanto la aldosterona como la ARP están aumentadas y el cociente es < 10 debe considerarse un
hiperaldosteronismo secundario a alguna otra cosa, por ejemplo, si yo tengo una hepatopatía crónica
evolucionada con una síntesis hepática “en la calle” y ando con una albúmina en 1.3, entonces se baja la presión
oncótica entonces se va a dar extravasación, disminuyendo el compartimento intravascula, lo cuál a nivel de
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riñón hace que haya liberación de renina, aumenta la angiotensina y aumenta la aldosterona…lo mismo va a
ocurrir si tengo una estenosis renal o un síndrome nefrótico (Hta reno vascular).
PRUEBAS DE CONFIRMACION
1. SOBRECARGA ORAL DE SODIO: paciente con HTA muy severa que hace crisis hipertensivas, le
controlo la TA y la hipocalcemia y empiezo a darle un aporte de 10 gramos extra de sal por día (por 3
días), al tercer día se le recoge una orina de 24 hora y se le mide aldosterona ,sodio, creatinina y se mide
aldosterona plasmática. La natruria debe ser mayor de 200 mEq/d para confirmar que sí se ha comido la
sal y si los niveles de aldosterona plasmática son >10 ng/dl y/o la aldosterona >a 20mcg/ 24 h se
considera que existe una secreción autónoma de aldosterona (hiperaldosteronismo).
Sensibilidad de 96% . Especificidad del 93%...en la Caja no hacen éste test porque es peligroso ya que se trata de
darle a un paciente hipertenso sal, estando en la casa, tal vez si se hospitalizara el paciente sí se podría hacer
2. PBA. DE INFUCIÓN SALINA: (la que se hace en la CCSS) (igual paciente con HTA “controlada” y
sin hipocalemia) Estando el paciente en decúbito supino se le administra suero fisiológico a una tasa de
infusión de 500cc/h /4 h (total 4 litros) haciendo vigilancia estricta de la TA y la frec. Cardiaca.
En sujetos normales los niveles de aldosterona plasmática deberán suprimirse a menos de 5 ng/ dl. (ese
aumento de volumen al ser censado por el riñón hace que no secrete más renina y que la aldosterona caiga, de
igual manera al utilizar suero fisiológico que contiene sodio, el aumento de sodio va a ser censado por la mácula
densa y la renina cae).
La mayoría de los casos de hiperaldosteronismo primario habrá niveles superiores a 10 ng/ dl.
Algunas hiperplasias pueden estar entre 5 y 10ng/dl.
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**Las siguientes tres pruebas no las explicó porque no se usa, la primera porque el Dr jamás se atrevería a darle
una tableta de mineralocorticoide cda 6h a un pte con hiperadosteronismo, la segunda porque el captopril (IECA)
ya salió del mercado porque producía mucha tos y el tercero porque se comprobó que no era cierto.
3. PBA DE SUPRESION CON FLUHIDOCORTISONA (mineralocorticoide): Se mide basal de
aldosterona plasmática. Se le da al paciente flurinef 0,1 mg VO c/6 h + suplemento dietético de 6 g de
Cloruro de sodio. Al 5º d y a las 8 am se toma muestra de sangre y se considera positiva si los niveles de
aldosterona son > 6 ng/ dl .
Tanto esta prueba como la de infusión de solución salina deben realizarse cuidadosamente en ancianos y se
deben evitar en pacientes con hipertensión severa , insuficiencia cardiaca severa , accidente cerebrovascular o
infarto del miocardio.
4. PRUEBA DE CAPTOPRIL: Se determinan aldosteronemia, y ARP basal 90 y 120 minutos después de
dar captopril 25 a 50 mg VO. La respuesta normal sería una disminución de la aldosterona plasmática y
un incremento de la ARP . En tanto que en el hiperaldosteronismo primario no se modifican.
4. PRUEBA POSTURAL: Útil en el Dx diferencial de hiperplasia adrenal idiopática Vs adenoma adrenal Se
le toman muestras sanguíneas al sujeto acostado para medición de aldosterona y ARP, luego se toman
las mismas muestras pero el paciente ha permanecido 2- 4 h en bipedestasión. La aldosterona puede
tener un incremento de hasta un 30% en los pacientes con hiperplasia, por el contrario en adenomas la
aldosterona no se incrementa e incluso puede disminuir.
ESTUDIOS PARA UBICAR LAS LESIONES
TAC es la más usada puede localizar hasta el 50% de las lesiones, desde luego en aquellas < 1 cm es menos
sensible. En hiperplasia las glándulas pueden verse engrosadas pero también pueden lucir normales. Los
adenomas suelen ser masas unifocales generalmente <2 cm, en éste caso se podría realizar una adrenalectomía
unilateral, si del todo no hay imagen uno eventualmente podría antagonizar el efecto de la aldosterona con
IECAs, espironolactona para corregir la hipocalemia… si yo no veo lesión, no me descarta que no haya un
adenoma pequeñito..
RMI : La experiencia no es mejor que con TAC y es de mayor costo.
GAMAGRAFIA YODO-COLESTEROL : puede identificar hasta 80- 90 % delas lesiones siendo menos eficaz
cuando éstas son menores de 1 cm.
CATETERIZACIÓN DE VENAS ADRENALES: estudio invasivo se requiere radiólogo intervencionista es
un estudio muy sensible y es ideal para la localización de microadenomas. Si estoy en un lugar médicamente
avanzado podría realizar un cateterismo de las venas adrenales y medir aldosterona, dónde esté más alto es
donde está el adenoma.
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