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CASO
CLINICO
Rotura del tendón del tríceps asociada a bursitis
olecraniana e infiltraciones con corticoides
Triceps tendon rupture associated with olecranon
bursitis and steroid injections
Servicio de COT del Hospital Universitario Insular
de Gran Canaria
2
Unidad de Miembro Superior de FREMAP-Vecindario
3
Servicio de Anatomía Patológica
del Hospital Universitario Insular
de Gran Canaria
Medina Macías S.Mª. 1 , 2
Ojeda Castellano J. 1
1
Navarro García R. 1
Báez Marrero O. 3
RESUMEN
ABSTRACT
Se presenta un estudio anatomopatológico que demuestra la relación existente entre la rotura iterativa distal del
tendón del tríceps y la historia previa de varias infiltraciones de corticoides para el tratamiento de una bursitis olecraniana, así como los resultados satisfactorios obtenidos
tras la reparación primaria mediante sutura transósea en
el olécranon a las 6 semanas de la rotura.
An anatomopatologic study appears that demonstrates the
existing relation between the iterative distal triceps tendon
rupture and the previous history of several steroid injections for the treatment of olecranon bursitis, as well as the
obtained satisfactory results after the primary repair
through drill holes in the olecranon to the 6 weeks of the
rupture.
El tratamiento de los tejidos inflamados con inyecciones
locales de esteroides presenta riesgos, sobre todo si se
hacen de forma repetida y directamente sobre el tendón,
especialmente en atletas de fuerza, y por extensión en
trabajadores de fuerza, quienes hacen una alta demanda
de su estructura músculoesquelética.
The treatment of weaves inflamed with local steroid injections present risks, mainly if they become of repeated
form and directly of the tendon, specialing in athletes of
force and, by they extension in working of force, who make
a high demand of their musculoesqueletic structure.
Palabras clave:
Tendón del tríceps, infiltraciones con corticoides, bursitis
olecraniana, estudio anatomopatológico.
Key words:
Triceps tendon, steroid injections, olecranon bursitis, anatomopatologic study.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (4): 281-286
Correspondencia
S. Mª. Medina Macías
FREMAP-Vecindario
Avda. de Canarias 11
35110 Santa Lucía
Gran Canaria
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Navarro García R., et al.
INTRODUCCIÓN
La rotura del tendón del tríceps es muy rara (1), (2),
(3), (4), (5). Al contrario que las roturas del tendón
distal del bíceps, la rotura del tríceps puede ocurrir
tanto en mujeres como hombres con una razón
mujeres/hombres de 2:3. La edad media de aparición
está entre la tercera y cuarta década de la vida, pero
las roturas del tríceps se han observado en ambos
extremos del espectro de edades, incluyendo a niños
(de siete años de edad), a adolescentes en los que la
fisis del olécranon acaba de cerrarse, hasta individuos
en la octava década de la vida (6).
El mecanismo de lesión es usualmente una caída
con la mano en extensión, lo que origina la rotura
como consecuencia de una fuerza de deceleración
aplicada en el antebrazo cuando el tríceps está contraído (contracción excéntrica del tríceps con el
brazo en extensión), aunque se han comunicado
también avulsiones debidas a una simple contracción
incoordinada del tríceps contra un codo en flexión,
así como roturas tras un traumatismo directo en la
cara posterior del brazo o a nivel de la inserción del
tríceps (6).
En general, normalmente se requiere una gran
fuerza para que tenga lugar la rotura o avulsión de
un tendón normal; sin embargo, cuando la integridad
estructural del tendón ha sido alterada, roturas
espontáneas pueden ocurrir después de una fuerza
mínima o moderada (6). Así, muchos factores locales y sistémicos se han informados asociados a la rotura del tendón del tríceps.
Entre los factores predisponentes locales, se ha
implicado el tratamiento de la bursitis olecraniana
con inyección local de corticoides (8), (9), (19),
(11), (12), así como el abuso de esteroides anabolizantes (12).
Entre los factores sistémicos se consideran que
pueden predisponer a la rotura de dicho tendón, el
fallo renal crónico con hiperparatiroidismo secundario e hipercalcemia crónica, la tetania hipocalcémica, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso en
tratamiento con esteroides, la osteogénesis imperfecta
y el síndrome de Marfan, y posiblemente la diabetes
insulino dependiente (6), (7). Por último, se han
comunicado deficiencias del tríceps después de una
sustitución total de codo, lo que se cree es debido a
un problema de exposición y reparación, y lesiones
del tríceps asociadas a fracturas de cabeza de radio
Rotura del tendón del tríceps asociada a bursitis
olecraniana e infiltraciones con corticoides
o a fracturas de muñeca junto con una fractura de
cabeza radial, lo que apoya el mecanismo de lesión
por caída sobre la mano extendida (6).
En el presente artículo presentamos el estudio anatomopatológico realizado en un paciente intervenido de una rotura distal del tendón del tríceps, con el
que se demuestra esa posible relación existente entre
esta rotura iterativa del tendón y la historia previa de
infiltraciones con corticoides, según la información
obtenida en la revisión realizada, infiltraciones que se
utilizaron durante un largo período de tiempo para
el tratamiento del dolor aparecido tras un traumatismo del codo y desarrollo posterior de una bursitis
olecraniana, así como presentamos los resultados
satisfactorios obtenidos tras la reparación primaria del tendón realizada a las 6 semanas de la rotura.
CASO CLÍNICO
Paciente varón en la cuarta década de la vida que
2 años antes había sufrido una caída con traumatismo en el codo y desarrollo posterior de una bursitis
olecraniana, con historia de varias infiltraciones de
corticoides para tratamiento del dolor, tanto antes
como después de la cirugía realizada para exéresis de
la bursa olecraniana y de un espolón en el olécranon,
y que a pesar del tratamiento realizado no mejoró del
dolor, refiriendo además una pérdida de fuerza progresiva para la extensión del codo.
A los 2 años del traumatismo inicial y de la primera
cirugía, acude refiriendo un chasquido doloroso al
levantar un peso mientras trabajaba, observándose
Fig. 1 y 2: Imágenes intraoperatorias de la ruptura del
tendón del tríceps.
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Fig. 3 y 4: Reinserción transósea en el olécranon y
sutura cruzada a través del tendón.
a la exploración un defecto palpable y doloroso en
la región posterior del brazo, edema, y una limitación
para la extensión activa del codo y contra gravedad,
siendo informado el estudio por RMN realizado, de
rotura completa de la inserción distal del tendón del
tríceps a nivel del olécranon.
El paciente es intervenido a las 6 semanas de la
lesión encontrándose en la cirugía una rotura completa del tendón del tríceps con un resto tendinoso en
continuidad con el ancóneo y abundante tejido
inflamatorio que se envía para estudio anatomopatológico (Figura 1, 2), pudiéndose realizar una reinserción transósea en el olécranon con sutura no
reabsorbible que se pasa de forma cruzada a través
del tendón (Figura 3, 4).
El estudio macro y microscópico de las muestras
obtenidas tras la tinción con hematoxilina puso de
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olecraniana e infiltraciones con corticoides
manifiesto la presencia de fragmentos tendinosos hialinizados con signos de reparación y de granuloma
a cuerpo extraño, con infiltrado de células inflamatorias que engloban material iatrogénico en posible relación con restos de infiltraciones previas
(Figura 5, 6, 7).
El paciente es inmovilizado con una férula de
yeso entre 40 y 60º de flexión del codo durante 4
semanas, y luego con una ortesis dinámica de extensión con limitación de la flexión a 90º que se mantiene hasta las 8 semanas tras la cirugía en que se
comienza la movilización activa y la potenciación
muscular.
La recuperación del paciente y el alta para su trabajo (mozo de almacén) se consigue a los 7 meses de
la intervención presentando un dolor ocasional, un
rango de movilidad de menos de 10º de extensión y
130º de flexión (Figura 8, 9), con pronosupinación
conservada, y una fuerza del tríceps valorada por test
manuales de graduación muscular de 4/5.
El tendón del tríceps funcionante se pone de manifiesto por la exploración clínica con extensión activa del codo y contra gravedad (Figura 10), y mediante
estudio de RMN postoperatorio que informa de la no
existencia de soluciones de continuidad músculotendinosas ni en la inserción ósea.
La satisfacción subjetiva del paciente se valoró, en
cuanto al dolor, rango de movimiento, estabilidad o
fuerza, y posibilidad de realizar las actividades de la
vida diaria (peinarse, alimentarse, higiene, ponerse
una camisa, ponerse los zapatos), según la escala de
puntación para la funcionalidad del codo de la Clínica Mayo (MEPS), obteniendo una puntación de 85
sobre 100.
Fig. 5, 6 y 7: Cortes histológicos microscópicos. Infiltrado inflamatorio y granulomas a cuerpo extraño englobando
material iatrogénico.
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Fig. 8 y 9: Resultado movilidad de flexo-extensión del codo.
Al año del alta, el paciente sigue satisfecho con los
resultados obtenidos tras la cirugía, sin que haya
variación en los mismos, y sigue realizando su trabajo
habitual como mozo de almacén.
DISCUSIÓN
Anzel et al, comunicaron que el 85% de 1015
lesiones tendinosas tratadas en la Clínica Mayo,
afectaron a la extremidad superior (1). De este
grupo, sólo se recogieron 8 casos de lesión del tríceps,
y de ellos, 4 se debían a heridas. Estos datos apoyan
la observación clínica de otros investigadores de
Fig. 10: Extensión del codo contra gravedad.
que la rotura del tendón del tríceps es la más rara o
de las más raras de las lesiones tendinosas, representando < 1% de todos los problemas tendinosos del
miembro superior, y ocurriendo la mayoría a nivel de
la inserción tendinosa, y menos frecuentemente en la
unión músculotendinosa (2).
Desde el primer caso comunicado por Partridge en
1868, poco más de 50 casos se han recogido en la
bibliografía inglesa, y los documentos son habitualmente de un solo caso (3), (4), (5).
Quizás esta poca frecuencia de las roturas del
tendón del tríceps, sea la responsable de que exista
poca información en la literatura para guiar el tratamiento quirúrgico de esta lesión.
Aunque normalmente se requiere una gran fuerza
para que se produzca la rotura o avulsión de un
tendón normal, cuando la integridad estructural
del tendón ha sido alterada, pueden ocurrir roturas
espontáneas después de una fuerza mínima o moderada (6), por lo que la rotura de este tendón se ha
relacionado con diferentes factores locales y sistémicos, y entre los factores locales se han comunicados casos de roturas tras la inyección repetida con
corticoides para el tratamiento de una bursitis en el
olécranon (8), (9), (10), (11), (12). En la mayoría de
los pacientes que han recibido inyecciones repetidas
de corticoides ante la sospecha de una bursitis olecraniana, aparece de forma constante, antes de la
lesión y como síntoma prodrómico, dolor en el área
de inserción del tríceps que puede ser debido a una
tendinosis con debilidad del tendón o a una rotura
parcial que va progresando hasta la rotura completa (7). En el caso clínico presentado, el paciente
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sigue refiriendo dolor y pérdida de fuerza progresiva en el codo a pesar de la exéresis quirúrgica de la
bursa olecraniana.
Es por tanto necesario recordar el riesgo del tratamiento de los tejidos inflamados con inyecciones
locales de esteroides, sobre todo si se hacen de
forma repetida y directamente sobre el tendón (9),
especialmente en atletas de fuerza, y por extensión en
trabajadores de fuerza, quienes hacen una alta
demanda de su estructura músculoesquelética. Además, en el presente artículo y mediante el estudio anatomopatológico realizado de los tejidos extirpados
en la cirugía, hemos podido demostrar la posible relación entre la rotura del tendón del tríceps y las infiltraciones previas con corticoides realizadas de una
forma repetida al paciente, al poner de manifiesto la
presencia de un infiltrado de células inflamatorias que
engloba material iatrogénico (Figuras 5, 6, 7).
El diagnóstico inicial de una rotura del tendón del
tríceps puede pasar desapercibido porque el defecto palpable y la debilidad para la extensión del tríceps, o debilidad para la extensión del codo,
inicialmente queden encubiertos por el edema, la
equimosis o el dolor, o porque la expansión ancóneo/tríceps pueda proporcionar alguna fuerza de
extensión residual débil, pero independientemente de
la presentación aguda o crónica siempre habrá una
imposibilidad para la extensión del codo contra
gravedad por encima de la cabeza (6). Además se
puede sospechar una rotura completa ante la ausencia de extensión pasiva del codo cuando se comprime el vientre muscular (test de Campbell modificado
descrito por Viegas) (13).
Los hallazgos radiográficos asociados a la rotura
del tendón del tríceps son usualmente mínimos,
salvo por la posible observación de un pequeño
fragmento avulsionado, y el diagnóstico correcto normalmente se hace con una correcta exploración clínica, aunque la RMN es útil para localizar la rotura
y la retracción del tendón, para la cuantificación de
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olecraniana e infiltraciones con corticoides
la cantidad de tendón roto, así como para el seguimiento posterior de la reparación de las lesiones
tras el tratamiento (6), (7), (14).
Al igual que otros autores (6), (7), (14), (15), creemos que la intervención quirúrgica temprana,
mediante reinserción transósea en el olécranon, es el
tratamiento de elección para las roturas completas y
agudas, que es más fácil de realizar dentro de las 3
semanas tras el traumatismo, considerándose además
que la disrupción completa del mecanismo extensor
no es frecuente, siendo un hallazgo frecuente en la
exploración quirúrgica una continuidad lateral del
tendón del tríceps con el ancóneo (6), como pudimos
constatar también en la cirugía del caso presentado
(Figura 1,2).
La posibilidad de realizar una reparación primaria
permite, por otro lado, el no tener que recurrir a técnicas de reconstrucción más complejas que intentan
aumentar la zona a reparar con diferentes técnicas de
aumentación (colgajos de fascia de antebrazo, sistema
de aumento de ligamentos (SAL) asociado o no a un
deslizamiento del ancóneo, aloinjertos del tendón de
Aquiles) (15), aunque resultados satisfactorios han
sido también informados en reparaciones más tardías
si el tendón no se ha retraído proximalmente, como
ocurrió en el caso presentado con resultados satisfactorios tras una reparación primaria a las 6 semanas de la lesión.
Los resultados de la reparación aguda o de la
diferida son a la larga universalmente buenos, pero
se debe hacer hincapié en que la recuperación suele
ser lenta, necesitando normalmente unos 6 meses
para recuperar el 80% de lo normal, apareciendo
como una secuela constante y demostrable una pérdida de los últimos 5 a 10º de extensión (3), (15), concluyendo varios autores que aunque los resultados
después de la reparación primaria y la reconstrucción
son comparables, la recuperación de los pacientes
cuando se utilizan técnicas de reconstrucción es
más lenta (6).
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