Paraganglioma del seno carotídeo. Revisión bibliográfica

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REVISTA FASO AÑO 20 - Nº 3 - 2013
Actualización
Paraganglioma del seno carotídeo.
Revisión bibliográfica
Carotid body paraganglioma. Literature review
Dres. Andrés Alvo Vergara, Felipe Soto Vilches, José Ignacio Vergara Orellana
Abstract
Paragangliomas are tumors located adjacent
to nodal structures. In relation to carotid body tumor, it corresponds to a parasympathetic character, usually non-secretory, and of low malignant
potential. It presents as a cervical mass, painless,
mobile, and slow growing. In their study, computed tomography and magnetic resonance imaging,
allow the initial approach and allow their classification, while angiography allows the use of selective
embolization techniques, currently controversial.
The treatment of choice is the surgical, also the only
curative, while radiotherapy has its indications, in
those cases of incomplete resections or when surgery is not indicated.
Key words: Paragangliomas, carotid body tumours, angiography.
Resumen
Los paragangliomas corresponden a tumores
ubicados adyacentes a estructuras ganglionares. En
relación al carotídeo, corresponde a un tumor de
carácter parasimpático, habitualmente no secretor,
y de bajo potencial maligno. Se manifiestan como
un aumento de volumen cervical, indoloro, móvil,
y de lento crecimiento. En su estudio, la tomografía computada y la resonancia magnética permiten
la aproximación diagnóstica y su clasificación inicial, mientras que la angiografía permite el uso de
técnicas de embolización supraselectivas, actualmente controvertidas. El tratamiento de elección
corresponde al quirúrgico, siendo el único curativo,
mientras que la radioterapia posee su indicación, en
aquellos casos de resecciones incompletas o cuando
la cirugía no se encuentra indicada.
Palabras clave: paragangliomas, tumor del seno
carotídeo, angiografía.
Introducción
Los paragangliomas son tumores no neuronales
derivados del tejido neuroectodérmico de la cresta
neural. Estos tumores se localizan en la adventicia
de las estructuras vasculares y neuronales, habitualmente cercanos a un ganglio autonómico, característica de la cual deriva su nombre (1).
Los paragangliomas pueden dividirse en simpáticos o parasimpáticos. Los simpáticos o cromafines
poseen células endocrinas primarias, secretoras.
El feocromocitoma se considera el paraganglioma
simpático más común, se ubica en la glándula suprarrenal y generalmente tiene la capacidad de liberar catecolaminas; el resto de los paragangliomas
simpáticos se denominan extraadrenales. A su vez,
los paraganglios parasimpáticos o glómicos son
quimiorreceptores y habitualmente no son secretores (2).
A diferencia de los paragangliomas simpáticos,
que se ubican en la médula adrenal o en localizaciones abdominales, los parasimpáticos (tumores
glómicos o quemodectomas) se localizan predominantemente en la base de cráneo, cuello y mediastino alto; siendo aproximadamente 95% de estos nosecretores (3).
No obstante, embriológicamente ambos derivan
de tejido de la cresta neural, por ello comparten los
mecanismos genéticos para su degeneración tumoral (4). Hasta un 41% de los casos presentan mutaciones identificables. La mayoría de éstas son de
carácter hereditario y se asocian a un alto riesgo de
transformación maligna (5).
Dentro de los genes mayormente involucrados
se destacan los asociados a la succinato deshidrogenasa tipo D (SDHD), que se encuentra hasta en
Autor Principal: Andrés Alvo Vergara.
Institución: Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile
Dirección: Santos Dumont 999, Independencia, Santiago, Chile. Teléfono: +56 (2) 2978 8153.
E-mail: andresalvogmail.com
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el 50% de los paragangliomas extraadrenales, y su
presencia debe hacer sospechar compromiso bilateral en los tumores carotídeos (6).
Paraganglioma carotídeo: Definición
El cuerpo carotídeo es una estructura derivada
del mesodermo del tercer arco branquial y de tejido
ectodérmico de la cresta neural. Anatómicamente
corresponde a una estructura rosada, ovoide, de 6
x 4 x 2 mm. Su ubicación es periadventicial en relación a la bifurcación carotidea. Es inervado por
el nervio glosofaríngeo e irrigado por ramas de la
carótida externa. Su función es sensar la presión
arterial de oxígeno a través de quimiorreceptores,
actuando sobre el centro ventilatorio y aumentando la frecuencia respiratoria, cardíaca y la presión
arterial (7).
Los paragangliomas carotídeos son tumores benignos con un bajo potencial de malignidad y es la
única enfermedad que afecta el cuerpo carotídeo.
Representan el 0,6% de las neoplasias que involucran cabeza y cuello, y el 0,03% de todas las neoplasias (8).
Diagnóstico
I. Clínica
Los paragangliomas del cuerpo carotídeo se
presentan generalmente en la adultez media, como
lesiones no funcionantes, asintomáticas, que en algunos casos pueden presentar manifestaciones por
ocupación de espacio (9). En forma característica, el
paciente refiere una masa indolora, de lento crecimiento, móvil, sin sintomatología clínica; aunque
en raras ocasiones puede causar disfonía, estridor,
paresia lingual, u otros síntomas por compresión.
En casos de gran tamaño, puede determinar incluso
disfagia (10).
Muy infrecuentemente (menos del 1% de los
casos) pueden presentar clínica “funcionante”, por
secreción de catecolaminas: hipertensión arterial
constante o paroxística, palpitaciones, cefalea, palidez/flushing, diaforesis, pérdida de peso e hiperglicemia (11).
Al examen físico se presenta como un tumor
localizado bajo el ángulo mandibular, profundo al
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; indoloro a la palpación. Es móvil en sentido
lateral, pero fijo en sentido longitudinal, característica semiológicamente conocida como signo de
Fontaine (12).
Generalmente son unilaterales, aunque un 4%
de los esporádicos y hasta un 31% de los familiares son bilaterales o se asocian a paragangliomas en
otros sitios anatómicos (13-14).
II. Imagenología
En el estudio de los paragangliomas la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM)
cervical son un buen acercamiento imagenológico
inicial. La TC presenta una sensibilidad de 77–98%
y una especificidad de 29–92% para detectar paragangliomas, mientras que la RM presenta una
mayor sensibilidad (90–100%) y especificidad (50–
100%) (15). El signo imagenológico característico es
el signo de la lira, en el que el tumor localizado en
la bifurcación carotídea separa las carótidas interna
y externa (16).
En la TC, los paragangliomas muestran una estructura homogénea, hiperintensa al medio de contraste endovenoso debido a su alta vascularización
(17), mientras que en la RM presenta un imagen de
baja intensidad en T1, y alta en T2. En los tumores
de mayor tamaño, la coexistencia de áreas hipervascularizadas con otras de necrosis y hemorragia
pueden dar una imagen “en sal y pimienta” característica (18).
La ecotomografía Doppler es un examen que
también ha mostrado cierta utilidad, dada la alta
vascularización del paraganglioma del cuerpo carotídeo. Ésta muestra una masa hipoecoica, heterogénea, bien definida y altamente vascularizada. Su
desventaja es la baja predictibilidad del tamaño del
paragnaglioma (19).
La angiografía es un apoyo diagnóstico que ha
ido siendo reemplazado por otros métodos no invasivos. No obstante, en la actualidad forma parte importante del tratamiento al permitir una embolización selectiva, siendo un método efectivo y seguro
(20). Además, permite evaluar la permeabilidad del
polígono de Willis previamente a la cirugía, aunque
su valor predictivo de complicaciones neurológicas
en la cirugía no ha sido adecuadamente establecido
(21).
La cintigrafía con octreótido es una herramienta
que permite establecer el origen neuroendocrino de
la neoplasia estudiada. Su ventaja frente al resto de
los estudios de imágenes es que permite localizar
otros paragangliomas ocultos, y no sólo los sospechados al momento de solicitar el estudio (22). También la cintigrafía con MIBG sería útil en el diagnóstico de feocromocitomas; no obstante su utilidad se
ve reducida en cabeza y cuello al tener baja sensi-
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bilidad en tumores que no secretan catecolaminas,
como los paragangliomas parasimpáticos (23).
III. Anatomía patológica
En el paraganglioma carotídeo se describen 2 tipos de céluas glómicas: las tipo I o principales, que
se disponen en un patrón alveolar o zellballen, que
corresponde a un patrón sólido en nidos celulares,
altamente vascularizados, siendo estos rodeados
por las células tipo II o sustentaculares (24).
Las células sustentaculares, rodean estos nidos,
y se identifican por tinción inmunohistoquímica
para la proteína S-100. Las células principales pueden ser uniformes o pueden mostrar pleomorfismo
nuclear pronunciado. Presentan inmunohistoquímica positiva para cromograninas y sinaptofisina ,
sin embargo, son negativas para citoqueratina, en
contraste con algunos feocromocitomas y otros paragangliomas (25).
IV. Estudio genético
Se considera que en hasta un 40% de los casos
podrían identificarse mutaciones genéticas conocidas, algunas de ellas con un mayor riesgo de malignización. Aunque el estudio genético no se realiza
de rutina, algunos centros recomiendan el estudio
de todo paciente portador de paragangliomas o feocromocitomas, para identificar las variantes asociadas a peor pronóstico y recurrencia (26-27).
Clasificación
La clasificación más ampliamente aceptada es la
descrita por Shamblin en 1971, que se basa en los
hallazgos intraoperatorios y se correlaciona con la
complejidad del procedimiento quirúrgico y las
complicaciones asociadas (28).
Los tumores clase I de Shamblin corresponden
a tumores pequeños y localizados, de fácil disección de la pared vascular, y por tanto su resección
se consigue con bajo riesgo de lesión de estructuras
vasculares o nervios craneales. Los tumores clase II
rodean parcialmente los vasos carotídeos en su bifurcación. Finalmente, los clase III corresponden a
tumores grandes que rodean completamente al menos una de las arterias y son de difícil disección de
la pared arterial (29).
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pia se considera ante resecciones incompletas, lesiones malignas, tumores irresecables o en pacientes
en malas condiciones generales para cirugía (32).
Por otra parte, la conducta expectante se plantea
en pacientes de edad avanzada, con corta expectativa de vida, con tumores pequeños, y en aquellos casos que presentan contraindicación quirúrgica (31).
Las razones para realizar un manejo quirúrgico son: 1) algunos tumores son malignos, y, si bien
el porcentaje de malignidad es bajo, la biopsia por
punción no es aceptable por el alto riesgo de hemorragia en un tumor intensamente vascularizado;
2) no existe un mecanismo de screening confiable
para el seguimiento citológico de la progresión del
tumor; 3) no existe evidencia de que la corrección
de la hipoxemia, de ser posible realizarla, resulte en
regresión del tumor; 4) el riesgo de lesión vascular
es aceptable en manos apropiadas; y 5) todos los
tumores pueden eventualmente volverse sintomáticos (12-33).
Las condiciones en que el riesgo de cirugía es elevado y/o inaceptable son: 1) pacientes con lesión de
pares craneales o del tronco simpático contralateral;
2) pacientes con PC bilaterales, si después de la primera resección se presenta hipertensión refractaria
(patología del barorreceptor); 3) En PC del grupo
III de Shamblin (mayor probabilidad de lesión nerviosa y vascular) debe valorarse cuidadosamente el
riesgo/beneficio; 4) PC residual y/o multifocal, que
modifican el riesgo/beneficio (31).
La clasificación de Shamblin permite una predicción relativa de la complejidad quirúrgica. Shamblin I: pequeños, menos adheridos, resección sencilla (26%) Shamblin II: engloban parcialmente los
vasos carotídeos, pero pueden separarse con disección cuidadosa (46%) Shamblin III: engloban completamente, disección muy difícil, puede requerir
sacrificar pares craneanos y/o ACE; eventualmente
ACI (28%) (31-34).
Tratamiento
En relación a la preparación preoperatoria es
importante evaluar la funcionalidad del PC midiendo catecolaminas en plasma y orina, ya que si bien
su presencia es baja (1-2%), se pueden evitar crisis
hipertensivas intraoperatorias con un manejo previo adecuado mediante el uso de bloqueadores alfa
adrenérgicos (31).
El tratamiento de elección es el quirúrgico, siendo el único curativo. Es preferible en etapas tempranas (30), evitando así la posibilidad eventual de
metástasis y la invasión local que puede progresar
al punto de ser irresecable (31). El uso de radiotera-
La cirugía más recomendada es la realización de
una resección subadventicial por el espacio avascular entre los vasos carotídeos y el tumor, descrito
por Gordon-Taylor, realizando una adecuada exposición de la bifurcación carotidea, control de los va-
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sos carotídeos y preservación del sistema carotídeo
interno (35). En algunos tumores Shamblin III se
requiere usar técnicas reconstructivas con injertos
autólogos de safena, o materiales sintéticos (33).
Las principales complicaciones descritas son
neurovasculares, con reportes de daño neurológico
permanente en hasta 32-44%, con compromiso principalmente de los pares craneales VII (rama marginal mandibular), X y XII. Entre las complicaciones
vasculares, las series describen la presencia de accidente cerebrovascular hasta un 11% (32-33-36),
y entre 2-12,5% de lesiones del sistema carotídeo
(33-37). En ocasiones, durante la cirugía es también
necesario resecar la vena yugular interna (11%), la
carótida externa (13-33%), o interna (11%) (38). Las
tasas de mortalidad varían entre 0% hasta 5-13%
(32).
Es controversial la utilización de embolización
preoperatoria, la que se ha visto exitosa en reducir
la vasculatura del tumor, logrando una mejor diferenciación de las estructuras y un menor sangrado
intraoperatorio (39-40), lográndose con su uso hasta
un 75% de disminución de flujo hacia el tumor (41).
Con el uso de angiografía además es posible detectar paragangliomas sincrónicos, evaluar la permeabildad del polígono de Willis y realizar el test de
oclusión carotídea con balón. Con este procedimiento, en el que pueden utilizarse distintos materiales
como gelfoam, polivinivlalcohol o cianoacrilato, se
busca realizar una embolización supraselectiva del
vaso que irriga el tumor, siendo la arteria faríngea
ascendente (rama de la carótida externa) el vaso que
con mayor frecuencia irriga los PG (42).
El procedimiento debe realizarse 48 horas previo a la cirugía, para evitar fenómenos de revascularización local (33). Esta técnica no está exenta de
complicaciones (hasta 13%) como necrosis de piel
de cara y cuello o compromiso isquémico central
incluso con resultado de muerte; no habiendo mostrado una reducción en la tasa de complicaciones
neurológicas (43-44), por lo que no todos los centros
la utilizan, debiendo analizarse su utilidad en casos
seleccionados como: tumores excesivamente vascularizados, voluminosos o muy adheridos (45).
En relación al uso de radioterapia, si bien los paragangliomas son radiosensibles, rara vez hay resolución completa del tumor con esta modalidad;
por lo que, con su uso se pretende estabilizar y/o
reducir el tamaño tumoral y evitar la progresión de
lesiones neurológicas (7). Una dosis de 45 Gy permite disminuir las complicaciones en cabeza y cuello. En definitiva, la radioterapia puede constituir
un tratamiento alternativo o complementario de la
cirugía, en situaciones tales como irresecabilidad,
recurrencia o malignización (33). Así, el manejo con
radioterapia estaría indicado en pacientes con tumores de gran tamaño (tumores “bulky”) Shamblin
III (7) que por tamaño y/o extensión impresionan
irresecables, pacientes de edad avanzada, aquellos
con riesgo quirúrgico elevado, en presencia de lesiones metastásicas y luego de resecciones incompletas (33).
Consideraciones especiales
La presencia de PC bilateral-sincrónico o metacrónico- es vista entre 4-20% de los casos (46), pudiendo corresponder a formas esporádicas o familiares (10-50%) (47). En su manejo existe consenso
en tratarlos en forma secuencial, por el riesgo de
lesiones neurovasculares asociado a la cirugía; en
este sentido, algunos autores plantean operar inicialmente el PC de menor tamaño, ya que el riesgo
de lesiones se correlaciona con el tamaño del tumor
(48-49). En el caso de una primera cirugía que haya
resultado con secuelas, se plantea la observación
del tumor, especialmente en pacientes de mayor
edad, considerando que el tiempo de doblaje tumoral es de 4,2 años, y la probabilidad de malignidad
es bajo (50), mientras que la otra opción terapéutica
consiste en realizar radioterapia en el PC contralateral (48).
El síndrome de falla de barorreceptores es una
complicación poco frecuente, producto de la denervación de ambos senos carotídeos en cirugía de PG
del cuerpo carotídeo bilateral, que resulta en una
pérdida del reflejo barorreceptor, clínicamente evidente por valores de presión arterial y frecuencia
cardíaca extremos hacia ambos lados del espectro;
el paciente puede presentar cefaleas, mareos, taquicardia, diaforesis y flushing (51).
Su manejo es difícil, utilizándose benzodiacepinas y clonidina; los episodios de hipotensión pueden ser manejados con dosis bajas de corticoesteroides (52).
Para su prevención, se ha recomendado operar
PG en forma precoz (el riesgo de daño neurovascular aumenta significativamente desde un tamaño de
5 cm); además se podría mantener una política de
“wait and see” para el tumor más pequeño (debido
a la baja tasa de crecimiento y la baja posibilidad de
que se trate de un tumor maligno). Otros autores recomiendan realizar la cirugía del PG contralateral al
menos 2 meses después; también es posible considerar el uso de radioterapia, aunque ésta no asegura la preservación funcional del seno carotídeo (52).
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En relación al PC maligno, de frecuencia menor
al 5% (48), si bien no existen guías con evidencia
contundente para su manejo, se utilizan esquemas
de cirugía, seguida o no de radioterapia y/o eventualmente el uso de quimioterapia, utilizándose radioisótopos MIBG o de análogos de somatostatina
(octreótido) que se han usado en feocromocitomas
malignos (53).
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cidirá observación o bien tratamiento, sopesando
juiciosamente los riesgos y beneficios de la intervención.
Conclusiones
Dentro del estudio preoperatorio, y especialmente en tumores grado III de Shamblin es recomendable realizar el test de oclusión con balón,
para comprobar la situación del polígono de Willis
sometido a obstrucción transitoria de la carótida del
lado afectado, en la eventualidad de daño vascular
durante la cirugía.
Ante la presencia de una masa cervical lateral
debe considerarse la posibilidad de un PC, no debiendo realizar una cervicotomía sin previo estudio
con TC. Además se debe analizar el entorno clínico,
relación con otros tumores y la eventual presencia
de PC en otros miembros de la familia. Una vez
diagnosticado, debe decidirse caso a caso si se de-
La cirugía del PC debe realizarse evitando lesión
de pares craneales utilizando una cervicotomía amplia para tener una adecuada exposición, e idealmente una resección subadventicial para respetar el
plano carotídeo. Finalmente, se deben analizar los
beneficios de la radioterapia en casos en que esté
indicada (54).
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