HTA: primer paso a la insuficiencia cardíaca

HTA,
primer paso a
la insuficiencia cardíaca
Prof. Adj. Lucía Florio
Diciembre 2012
Insuficiencia Cardíaca
Epidemia del Siglo XXI
Incidencia y prevalencia en aumento
(1-2% de la población general; ≥ 10% mayores de 70 años).
Primer causa de hospitalización en ˃ 65 años.
Reingresos de hasta 45% al mes.
Alto impacto económico en el sistema de salud.
Marti C et al. Endothelial Dysfunction, arterial stiffness
and heart failure JACC 2012
Pouso J. Epidemiología de la IC. Insuficiencia Cardiaca Oficina del libro 2011
Insuficiencia Cardíaca
Enfermedad progresiva
Estadío A
Estadío B
Estadío C
Estadío D
Alto riesgo de
desarrollar IC
Cardiopatía
estructural
Síntomas de IC
Síntomas en reposo.
Hospitalizaciones
frecuentes
HTA,
IAM previo,
remodelado
ventricular,
afectación de
función sistólica,
enf. valvular
Disnea, disminución
de tolerancia al
ejercicio.
Disnea en reposo a
pesar de
tratamiento médico,
múltiples
descompensaciones
.
Tratamiento- metas
Tratamiento- metas
Tratamiento- metas
Tratamiento- metas
Control HTA,
ejercicio, dejar de
fumar.
IECA o/ARA II
Igual A
IECA/ ARA II, βB
Igual A y B
Restricción Na
IECA/ARA II, βB,
diuréticos
Resincronización,
CDI
Igual A, B y C
Medidas
extraordinarias
Contemplar fin de la
vida
diabetes, obesidad,
sindrome
metabólico, QMT,
AF de MC
Tratamiento en cada estadio podría prevenir el paso
al siguiente.
Adaptado de Heart Failure Guideline AHA/ACC 2005
Insuficiencia Cardíaca
Incapacidad cardíaca de mantener una adecuada
perfusión tisular o hacerlo a expensas de un
aumento de las presiones de llenado.
Clasificación:
Disfunción sistólica
Disfunción diastólica
Insuficiencia Cardíaca
IC con DS requiere:
1- Síntomas de IC
2-Signos de IC
3- Disminución de la FEVI
IC con FSP requiere:
1- Síntomas de IC
2-Signos de IC
3- FEVI normal o levemente disminuida
4- CE (HVI/dilatación de AI) y/o DD
Viejos estudios…
Riesgo de desarrollar IC
Factores de Riesgo de desarrollar IC
en hipertensos
JAMA 1996
La HTA lleva a la IC…
Cada 20 mmHg que aumenta la PAS, aumenta 56%
el riesgo de ICC.
Haider AW et al. Systolic blood pressure….Frammingham Heart study.
Ann Intern Med 2003
El tratamiento antihipertensivo protege contra el
desarrollo de IC en forma más efectiva aún que el
riesgo de stroke o IAM.
Beckett N et al. Treatment of Hypertension in
Patients 80 years… N Eng J Med 2008;358:1887-98
La disminución modesta de los FRCV incluidos HTA
disminuye la incidencia de IC de entre 19 a 28%.
Avery CL et al. The population burden of heart failure
attributable to modifiable risk factors. ARIC study JACC 2012
El riesgo de desarrollar IC aumenta en forma
lineal con la PA aún en normotensión!
Incidencia y riesgo relativo de IC según niveles de PAS
De la HTA a la IC
Adaptado de Drazner et al. The progression of hypertensive heart disease. Circulation 2011
Vázquez H Enfermedad hipertensiva del corazón. RUC 2012
De la HTA a la DS
Factores de
riesgo CV
HTA
Ateromatosis
Cardiopatía
isquémica.
IC con DS
IAM
La CI es la primer causa de IC con DS y
la HTA es un factor de riesgo mayor para la aterosclerosis.
De la HTA a la DS
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
No HTA
HTA
UMIC
Uruguay
UMIC 2012
SUHA 2010
De la HTA a la disfunción diastólica
Exceso de
ingesta de
Na
Disminución
de número
de nefronas
Estrés
Alteración
membrana
celular
Hiperactividad
simpática
Disminución
superficie de
filtrado
Retención
renal de
Na
Alteración
genética
Factores de
crecimiento
endoteliales
Obesidad
Hiperinsulinemia
Exceso reninaangiotensina
Aumento de
Volumen IV
Constricción
venosa
↑ precarga
↑
Contractilidad
↑ GC
Adaptado de R Hahm Hypertension en
Non invasive CV imaging Lippincott
2010
Constricción
funcional
Hipertrofia
estructural
↑ RVS
Hipertensión
De la HTA a la disfunción
diastólica
Cardiopatía hipertensiva:
Respuesta compensadora del miocardio a la HTA.
1. Alteración de función sisto-diastólica.
2. Hipertrofia ventricular izquierda
HVI
Aumento de la masa del VI.
Incluye:
1. Aumento del tamaño de miocitos.
2. Alteración de la matriz extracelular.
Relacionado con:
a. Cifras de PA
b. Factores de crecimiento
c. Factores neurohormonales
d. Citoquinas
Eventos CV según geometría del VI
(% de pacientes hipertensos)
35
30
25
20
15
10
GPR ˃ 0,45
5
0
Grosor parietal
relativo
GPR ˂ 0,45
IMC ˃125
IMC ˂125
Indice de masa cardíaca
Adaptado de R Hahm Hypertension en
Non invasive CV imaging Lippincott
2010
¿Cómo llegamos a la IC en CH sin DS?
Diástole y aumento de la PDFVI
RESERVA DIASTOLICA DISMINUIDA
Implicancias de la valoración de la
cardiopatía hipertensiva, la función
diastólica y la función endotelial
HTA, ECG , IC y mortalidad
Valor predictivo de patrón SS
para nueva IC y muerte por IC
HTA, ecocardiograma, IC y mortalidad
Valoración estructural, FEVI, función diastólica y
presiones de llenado.
End point combinado, muerte CV y muerte por todas las causas según HVI por ecocardiografía
HTA, ecocardiograma, IC y mortalidad
Valoración estructural, FEVI, función diastólica y
presiones de llenado.
Valoración subjetiva y cuantitativa de la FEVI.
Strain.
HTA, ecocardiograma, IC y mortalidad
Valoración estructural, FEVI, función diastólica y
presiones de llenado.
Relajación miocárdica retrasada y rigidez miocárdica alterada por
los miocitos y la fibrosis.
• Patrón de llenado del VI y Volumen de la AI
• Doppler tisular
• Modo M color
• Flujo de venas pulmonares
Panel de resultados de la diástole
Función diastólica y pronóstico
N
Población
Seguimiento
252
Hipertensos, 19 meses
FEVI m 51%
Evento
Medición
Resultado
Mortalidad cardíaca
E’
E’ < 3,5 cm/seg
predictor
independiente de
mortalidad
HTA, RM, IC y mortalidad
HTA
Fibrosis (2)
HVI
res. Coronaria
DD(1)
IC , arritmias y MS
1.- Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC). “Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007”. Rev Esp
Cardiol. 2007;60:968.e1-e94.
2.- Díez J, López B, González A, Querejeta R. Clinical aspects of hypertensive myocardial fibrosis. Current Opinion in Cardiology
2001, 16:328–335.
HTA, RM, IC y morbilidad
Fibrosis Miocárdica , se detecta por realce tardío con gadolinio en
estudio de CR.
Alta prevalencia (50%) en pacientes con HVI secundaria a HTA.
La fibrosis miocárdica no se ha relaciona con el grado de HVI pero si con:
-aumento de presión telediastólica
-fibrilación auricular en el Holter
- descenso del ST en la prueba de esfuerzo
5- Myocardial delayed contrast enhancement in patients with arterial hypertension: Initial results of cardiac
MRI. Eur J Radiol 2008, doi:10.1016/j.ejrad.2008.03.009.
6- Noninvasive Detection of Fibrosis Applying Contrast-Enhanced Cardiac Magnetic Resonance in Different
Forms of Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 284–91.
HTA, BNP, IC y mortalidad
¿Sirve para algo?
BNP ELEVADO en
pacientes hipertensos se
asocia a peor control de
la PA, a ˃ HVI y a DD
(pero no se ha
encontrado relación con
fibrosis).
BNP normal excluye IC
Función endotelial
¿Por qué nos interesa?
Propiedades del endotelio: antiinflamatorias, vasodilatadoras, antitrombóticas.
•
Se afecta con edad y FRCV (HTA, diabetes).
•
Su disfunción precede a la HTA misma y es marcador de mal pronóstico en IC con FSP.
•
Implicancia en estudio de nuevas terapéuticas
Valoramos por VOP y VDMF.
Manfredi. RUC 2012
JACC 2012
Valores provenientes de estudio de la
reflexión de onda
Presión aórtica central, presión de pulso e índice de
aumento central y periférico.
 Predictores de eventos CV, daño de órgano blanco,
mortalidad CV y no CV.
 Reducción de PAC se asocia a ↓ eventos CV, ↓ HVI, ↓
espesor intima media.
 IECA y ARAII y CA se asocian a disminución de la PAC.
 Las estatinas mejoran la PAC y parámetros de reflexión
de onda.
Tratamiento de la HTA e IC
• ¿Tiene implicancias en el desarrollo de IC?
• ¿Tiene implicancias en la regresión-evolución
de la IC?
• ¿Qué “targets” terapéuticos debemos
utilizar?
El tratamiento antihipertensivo
previene la Insuficiencia Cardíaca
Paradoja de la HTA y la IC
La HTA lleva a la IC, hay que tratar la HTA para
no desarrollar IC….
Sin embargo…
Pacientes hipertensos que ingresan por IC tiene
mejor sobrevida cuanto más alta es su PA
¿Qué pasa con el tratamiento
antihipertensivo en la Cardiopatía
Hipertensiva?
El tratamiento antihipertensivo
disminuye la masa cardíaca
• LIFE trial: 960 pacientes hipertensos tratados
con Losartán
Parámetro
Reclutamiento
60 meses
Significancia
PAS mmHg
174 ±14
146 ±19
*
PAD mmHg
96 ±9
82 ±9
*
Indice Masa C
123 ±26
99 ±21
*
% de HVI
70
23
*
Devereux R et al. JAMA 2004
El tratamiento anti-hipertensivo mejora la performance
cardíaca
Basal
3 años
p
Masa cardíaca (gr)
234±4.4
194±47
˂0,001
Grosor parietal
relativo
0,41±0,07
0,34±0,05
˂0,001
Volumen sistólico
77,8±17,2
81,0±17,2
˂0,001
La disminución de la masa cardíaca mejora la
mortalidad CV y por todas las causas
Masa Cardíaca
Mortalidad CV
Riesgo relativo(IC 95%)
Disminuye post tratamiento 0,62 (0,47-0,82)
con losartan
p
0,001
Devereux R et al. JAMA 2004
Si la regresión de la HVI importa…
• Mejora la función cardíaca
• Disminuye la morbimortalidad CV
• INDEPENDIENTE de la masa cardíaca inicial, la
PA inicial, la reducción de la PA y los controles
ambulatorios de PA.
• ¿Target terapéutico?
Verdecchia P et al. Prognostic significance of serial changes in left ventricular mass i
n essential hypertension. Circulation 1998
Nuevos targets terapéuticos
Evaluación de función endotelial y arterial
(rigidez arterial).
JACC 2012
Conclusiones
Viejo problema no resuelto…
La IC es un problema emergente.
No conocemos claramente el camino entre la HTA y
la IC con función sistólica preservada.
Desafío diagnostico y tratamiento de hipertensos
precozmente con cambios de estilo de vida y
fármacos.
Actuando sobre la HTA claramente prevenimos la IC.
Gracias!
Costa Azul- Canelones
Costa de Oro de Uruguay