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M I N I S T E R I O de
S A L U D
ACCION
y
SOCIAL
GGOBIERNO de ENTRE RIOS
MINISTERIO DE SALUD Y ACCION SOCIAL
PROVINCIA DE ENTRE RIOS
DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGIA
25 de mayo 139. Paraná. Entre Ríos. TEL-FAX 0343-4209652
COQUELUCHE (TOS CONVULSA)
1. DATOS DEL PACIENTE
Apellido y nombre:...........................................................................................................................................
Edad:...............................
DNI:.................................................................
Sexo: M............F.....................
Domicilio:..................................................................
Localidad:...................................................................
Departamento:............................................................
Provincia:....................................................................
Establecimiento que notifica:............................................................................................................................
2. DATOS DE VACUNACIÓN
Triple bacteriana
SI
( )
NO
( )
Cuádruple
SI
( )
NO
( )
Nº dosis.....................
Fecha última dosis.........../.........../...............
3. DATOS CLÍNICOS
Fecha de inicio de los síntomas:.........../............./...............
Cuáles fueron los principales síntomas?
Tos
( )
Apnea
( )
Tos paroxística ( )
Cianosis
( )
Vómitos
( )
Síntomas catarrales
( )
Afebril
( )
Duración de la tos (en días):...................días
Fecha de consulta:........../.............../...........
Internación:
SI
( )
NO ( )
Terapia antibiótica?
SI
( )
NO ( )
4. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estuvo en contacto con un caso sospechoso de tos convulsa o con una persona con SI ( ) NO ( ) N/C (
síntomas similares a la del caso?
)
Quién?...............................................................................................................................................................................
Tuvo conocimiento de algún otro caso de tos convulsa?
SI ( ) NO ( ) N/C ( )
Viajó en los últimos 30 días?
SI ( ) NO ( )
Lugar........................................
Durante el viaje estuvo en contacto con un caso de Tos convulsa?
SI ( ) NO ( ) N/C ( )
5. LABORATORIO
Extracción de la muestra
Fecha........./........./.............
Tipo de muestra
Hisopado
( ) Aspirado
( ) Esputo
( )
Suero
(
)
6. CONTACTOS1
Nº de orden
Apellido y nombre
Domicilio
Domicilio
Profilaxis
Protección de casos y contactos: profilaxis con eritromicina 40 mg/kg/día durante 14 días.
En niños hasta 6 años completar esquema de vacunación más profilaxis antibiótica.
Investigar la cobertura de vacunación DPT Hib en la población local
Fecha .............../................../.....................
1
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
Los contactos se identifican como los convivientes del grupo familiar (aquellos que duerman bajo un mismo techo y compartan los gastos de
alimentación). Se debe llenar una ficha para cada uno.