Acretismos placentarios en RM. Descripción de la semiología

Acretismos placentarios en RM. Descripción de la
semiología radiológica, indicaciones y protocolos de
actuación.
Poster no.:
S-0873
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
J. Peinado Rodenas, I. Alcantud González, E. Jiménez Cerdán, E.
Lozano Setién, M. R. Pastor Juan, L. Abad Ortiz; Albacete/ES
DOI:
10.1594/seram2014/S-0873
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Objetivos
Describir las indicaciones de la RM ante la sospecha de acretismo placentario, así como
el protocolo más óptimo y la semiología de esta enfermedad.
Material y método
Presentamos dos casos de acretismos placentarios diagnosticados en nuestro hospital,
uno de ellos en el periodo anteparto y el otro en el postparto.
CASO 1. Paciente gestante de 33 años que acude al hospital con RPMP (rotura
prematura de membranas pretérmino) en semana 33+5. El parto tiene lugar en semana
34+2 con alumbramiento manual por retención de placenta. En ecografía de control
posterior se visualiza una imagen compatible con persistencia de restos placentarios por
lo que se realiza un legrado obteniendo escaso material. En la ecografía post-legrado
persiste imagen sólida, intrauterina, con vascularización, de contornos regulares, sin
apreciar miometrio circundante en fondo uterino sospechosa de acretismo placentario.
Ante esto se realiza RM, sin y con gadolínio, demostrando una placenta heterogénea,
con múltiples áreas lineales hipointensas, gruesas, irregulares, en relación con bandas
intraplacentarias. La placenta además produce un efecto masa deformando el contorno
uterino e invade el miometrio en todo su espesor (placenta íncreta) (figs. 3-6). Con este
diagnóstico se decide histerectomía obstétrica abdominal subtotal simple confirmándose
posteriormente en la anatomía patológica.
CASO 2. Mujer de 32 años con sospecha en ecografía del 3er trimestre de
acretismo placentario. Se realiza RM observando una placenta de situación previa, muy
heterogénea, con aumento de vascularización placentaria con bandas groseras muy
hipointensas y extensión más allá del miometrio, hallazgos radiológicos compatibles con
placenta pércreta (figs. 7-11). Previamente a la realización de cesárea se embolizan
ambas hipogástricas por radiólogo intervencionista. Tras nacimiento del recién nacido se
confirma acretismo placentario y zonas de tumoración fibrótica cerca de cérvix por lo que
se decide realización de histerectomía total obstétrica. Se confirma placenta pércreta
por servicio de anatomía patológica
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Resultados
Los acretismos placentarios se definen como la inserción anómala en el miometrio de
las vellosidades coriónicas de la placenta por un defecto de la decidua basal que está
ausente.
Se conocen tres tipos, clasificados en relación con la profundidad de la invasión
miometrial:
Placenta ácreta --> las vellosidades se fijan superficialmente en el miometrio pero no
lo invaden.
Placenta íncreta --> las vellosidades penetran hasta el interior del miometrio.
Placenta pércreta --> las vellosidades alcanzan la serosa peritoneal o incluso penetran
en la cavidad abdominal e invaden órganos vecinos.
El diagnóstico por RM de esta entidad está indicado en determinados supuestos:
- La ecografía es muy sospechosa de placenta ácreta, pero no lo suficiente como para
confirmar el diagnóstico.
- Se necesite una buena definición de los órganos vecinos para programar la cirugía.
- Aquellos casos en los que la placenta esté ubicada en la cara posterior.
PROTOCOLOS -SECUENCIAS
Se deben obtener de forma rutinaria:
- Imágenes potenciadas en T2 en los tres planos (axial, sagital y coronal) con secuencias
SSh.
- Secuencias fast -spin echo potenciadas en T2 con supresión grasa.
- Secuencias potenciadas en T1 en fase.
Durante la realización de la prueba es importante que la paciente mantenga la respiración
para evitar artefactos y que la vejiga esté llena para valorar posible infiltración de la
misma.
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El uso de material de contraste como el gadolinio es controvertido debido al
desconocimiento que se tiene sobre los efectos a medio - largo plazo sobre el feto y
no se realiza de forma rutinaria. Sobre todo porque sí se conoce el efecto que tiene en
pacientes con insuficiencia renal que retienen el gadolinio y que conduce a una fibrosis
sistémica nefrogénica.
Existen diversos autores que postulan que los beneficios superan a los riesgos porque
ayudan a distinguir con mayor claridad la placenta del miometrio añadiendo mayor
especificidad al estudio. También habría que tener en cuenta su posible utilización si
la sospecha de acretismo placentario ocurre en el período postparto (como ocurrió en
nuestro caso 1).
APARIENCIA NORMAL DE LA PLACENTA EN RM
En las imágenes potenciadas en T2, la placenta tiene una intensidad de señal intermedia,
homogénea y normalmente distinguible de la que se observa en el miometrio subyacente
(fig.1).
Áreas lineales hipointensas en secuencias T2 pueden verse a través del miometrio y
representan los septos placentarios normales (fig.2). Estos tabiques suelen ser finos y
estar espaciados regularmente y no se deben confundir con las bandas placentarias
(más gruesas e irregulares) asociadas al acretismo placentario.
La vascularización subplacentaria normal se aprecia como numerosos vacíos de señal
justo por debajo de la placenta, incluso podrían llegar a verse dentro de la misma
generalmente en la región donde se inserta el cordón umbilical.
El miometrio presenta un espesor variable y se va adelgazando a medida que el
embarazo progresa. Se pueden observar tres capas distintas de intensidad de señal:
- Las capas interior y exterior del miometrio se ven como finas bandas de señal T2
disminuida.
- La capa media es más gruesa, tiene señal T2 intermedia y a menudo contiene múltiples
vacíos de señal que representan la normal vascularización miometrial.
El útero grávido tiene una morfología en forma de pera, con el fundus y el cuerpo más
anchos que el segmento uterino inferior.
HALLAZGOS EN RM EN EL ACRETISMO PLACENTARIO
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A medida que el embarazo progresa, el miometrio va adelgazándose llegando a ser
bastante fino y difícil de visualizar incluso en exámenes técnicamente adecuados. Sin
embargo cuando el miometrio se visualiza bien, debemos buscar interrupciones focales
de la su pared, que pueden estar en relación con sitios de invasión placentaria. El uso
de gadolinio facilita la visualización del miometrio (fig. 3).
Los hallazgos específicos que se observan en los acretismos placentarios son:
- Las bandas intraplacentarias también son un hallazgo específico, apareciendo como
áreas nodulares o lineales hipointensas en secuencias potenciadas en T2 (fig. 4). Estas
bandas por lo general se extienden desde la interfaz uterino - miometrio y tienen un
espesor variable y una distribución aleatoria, características que ayudan a diferenciarlos
de los septos normales de la placenta.
o Se cree que representan zonas de fibrina intraplacentarias.
o Si la placenta es homogénea y no se observan estas bandas es poco probable que la
paciente tenga una placentación anómala.
- El engrosamiento y deformidad del contorno uterino por efecto masa de la placenta
(fig. 5 y 6).
- Las heterogeneidades en la intensidad de la señal intraplacentaria (fig. 7 y 8).
El aumento de la vascularización también se asocia con acretismo placentario,
especialmente cuando hay una marcada heterogeneidad (parecen representar áreas de
hemorragias en la placenta) (fig. 9).
En los casos de placenta pércreta, el tejido placentario puede extenderse a través del
miometrio con ocasional invasión de estructuras adyacentes (fig. 10). La infiltración o
incluso el abombamiento de la vejiga (vejiga en tienda de campaña) es muy específico
para el diagnóstico de placenta pércreta.
Al igual que en la ecografía, el aumento de la vascularización alrededor del útero se
puede ver en el acretismo placentario (fig. 11), aunque no es un hallazgo específico, ya
que puede verse un aumento normal durante el embarazo.
Images for this section:
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Fig. 1: PLACENTA PREVIA NORMAL. A. RM SSh T2 SAGITAL. B RM SSh T2
CORONAL. Se observa la placenta, de situación previa, de características normales por
RM, presentando una intensidad de señal intermedia, homogénea, con finas bandas
hipointensas en relación con septos placentarios normales.
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Fig. 2: PLACENTA PREVIA + MIOMA. A. RM SSh T2 SAGITAL. B. RM SSh T2 AXIAL.
Se observa una lesión hipodensa,bien delimitada, fusiforme, que depende del miometrio
en relación con mioma uterino asociado a placenta previa. A lo largo de la placenta se
aprecian finas líneas hipointensas distribuidas de manera regular en relación con septos
placentarios normales
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Fig. 3: PLACENTA ÍNCRETA. A. RM T1 con supresión grasa AXIAL. B. RM T1 con
supresión grasa CORONAL. Estas secuencias muestran el empleo de gadolinio en este
caso de acretismo diagnosticado post-parto. Ayuda fundamentalmente a diferenciar la
placenta del miometrio. Como vemos en estas imágenes la placenta invade el miometrio
pero no llega a sobrepasarlo.
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Fig. 4: PLACENTA ÍNCRETA. RM SSh T2 CORONAL. B. RM SSh T2 CORONAL. Se
observa el engrosamiento uterino y la deformidad del contorno uterino por el efecto masa
que produce la placenta. En su interior se aprecian múltiples áreas lineales hipointensas,
gruesa, irregulares, en relación con las bandas intraplacentarias.
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Fig. 5: PLACENTA ÍNCRETA. RM SE T1 AXIAL. Engrosamiento uterino por efecto masa
de la placenta con extensión lateral de la misma más allá del contorno uterino normal.
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Fig. 6: PLACENTA ÍNCRETA. RM T2 con supresión grasa. Se observa el engrosamiento
uterino y el efecto masa que produce la placenta en su nivel superior. El miometrio deja
se visualizarse en esa zona en su totalidad. Se aprecian asimismo groseras bandas
intraplacentarias.
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Fig. 7: PLACENTA PÉRCRETA. A. RM SSh T2 AXIAL. B. RM SSh T2 SAGITAL.
Marcada heterogeneidad en la señal subplacentaria en los acretismos placentarios tipo
pércreta.
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Fig. 8: PLACENTA PÉRCRETA. A. RM BALANCED AXIAL. B. RM BALANCED
SAGITAL. Este tipo de secuencia permite contrastar más los tejidos, de manera que las
heterogeneidades placentarias se hagan más patentes.
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Fig. 9: PLACENTA PÉRCRETA. A. RM SE T2 AXIAL. B. RM SE T1 AXIAL. Se aprecian
áreas pseudonodulares, mal definidas, hiperintensas que corresponden con áreas de
hemorragia intraplacentarias. Son hiperintensas y más llamativas en la secuencia
potenciada en T1, mientras que en T2 se observan hipointensas. Parecen deberse a un
aumento de la vascularización en los acretismos placentarios.
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Fig. 10: PLACENTA PÉRCRETA. A. RM T2 con supresión grasa SAGITAL. B. RM T2
con supresión grasa AXIAL. El contorno superior de la vejiga está siendo deformado por
la invasión placentaria. Se observan múltiples áreas lineales hipointensas en relación
con las bandas intraplacentarias y extensión más allá del miometrio que es un hallazgo
específico de placenta pércreta.
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Fig. 11: PLACENTA PÉRCRETA. RM T2 con supresión grasa AXIAL Se observan fínas
líneas hipointensas agrupadas y en mayor número intraplacentarias en relación con un
aumento de la vascularización placentaria decidual.
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Conclusiones
La RM es una herramienta esencial cuando la ecografía no es concluyente, en
placentas posteriores o para la estadificación de la extensión placentaria. Los hallazgos
radiológicos de acretismos más fiables son el engrosamiento y deformidad del contorno
uterino por efecto masa de la placenta, la heterogeneidad placentaria y la presencia de
bandas intraplacentarias.
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