Pag. 36 Reporte de Caso / Case Report LITIASIS RESIDUAL

Reporte de Caso / Case Report
LITIASIS RESIDUAL: TRATAMIENTO
RESIDUAL LITHIASIS: TREATMENT
Martorell Sebastián, Herrero Ignacio, Esmerado Federico, Sanchez Lamas Valeria, Fernández Russo Aníbal
H., Piccolo Ramos Edgardo Daniel
Hospital General de Agudos “Dalmacio Velez Sarfield”
RESUMEN
Introducción:En la literatura se describe una incidencia de litiasis residual de 2 a 5%. La cirugía laparoscópica con implementación de colangiografía intraoperatoria, la coledocoscopía y el
avance en la instrumentación de la via biliar, cumplen un rol fundamental en la disminución de la
incidencia de Litiasis biliar residual (LBR).
Presentación de casos:El caso N°1 presentó LBR posterior a colecistectomía laparoscópica con
colocación de tubo de Kehr y se resolvió mediante extracción transfistular. El caso N°2 es un
postoperatorio de colecistectomía convencional más colocación de tubo Kehr pero con detección
de litiasis residual luego de retirado el tubo de Kehr, se resolvió mediante CPRE más papilotomía
y progresión de cálculos por vía percutánea transhepática. El caso N°3 presentó LBR en postoperatorio alejado de colecistectomía laparoscópica y se resolvió por CPRE.
Conclusión:En el tratamiento de la litiasis residual abierta la extracción transfistular es el tratamiento de elección.En pacientes que carecen de tubo de Kehr el tratamiento es por CPRE, de no
ser posible la vía transhepática está indicada. En casos especiales, el empleo de técnicas combinadas y el enfoque multidisciplinario debe ser de elección.La cirugía queda reservada para el
fracaso de los métodos mininvasivos o para el tratamiento de sus complicaciones.
ABSTRACT
Introduction:Literature describes an incidence of residual lithiasis ranging from 2 to 5%. Laparoscopic surgery with the implementation of intrasurgical cholangiography, the choledochoscopy
and progress in biliary tract instrumentation play a key role in reducing the incidence of residual
lithiasis.
Case reports:Case N°1 showed residual biliary lithiasis after laparoscopic cholecystectomy with
Kehr tube placement and was solved through transfistular extraction. Case N°2 was a conventional
cholecystectomy postoperative period plus Kehr tube placement, but residual lithiasis was detected after removing the Kehr tube. It was solved by ERCP plus papillotomy and stones evolution
by percutaneous transhepatic intervention. Case N°3 presented residual biliary lithiasis during
postoperative period a long time after laparoscopic cholecystectomy had been performed, and was
solved by ERCP.
Conclusion:In open lithiasis treatment, transfistular extraction is the treatment of choice.
Those patients who do not have the Kehr tube undergo ERCP treatment; if said treatment is not
possible, there is indication for transhepatic intervention. In special cases, the use of combined
techniques and a multidisciplinary approach should be chosen.Surgery is reserved for those cases
where mini-invasive methods have failed or to treat their complications.
INTRODUCCION
La litiasis residual de la vía biliar es
aquella que se detecta durante los primeros
dos años postoperatorios de colecistectomía,
con exploración o no de la vía biliar. Pasado
dicho período de encontrarse en presencia de
litiasis se denomina litiasis recurrente.
En la literatura se describe una incidencia de 2 a 5%, en descenso debido a la concientización de los cirujanos sobre la incidencia
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INTRODUCTION
Residual lithiasis of the biliary tract is
detected during the first years after a cholecystectomy has been performed, with or without
biliary tract exploration. Once residual lithiasis
has undergone said period, it is called recurrent
lithiasis.
Literature describes an incidence ranging from 2 to 5%, diminishing due to surgeons
fostering awareness about this pathology inci-
de esta patología y la disponibilidad creciente
de métodos que favorecen la prevención de la
misma.
Dicha prevención inicia en el preoperatorio con un interrogatorio completo en busca
de sintomatología canalicular, la correcta valoración de la ecografía hepatobiliopancreatica,
la selección de pacientes que requieran realizar
una Colangioresonancia y frente al diagnóstico
de litiasis coledociana la posibilidad de realizar
una Colangiopancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE) preoperatoria.
El advenimiento de la cirugía laparoscópica con la implementación de la colangiografía intraoperatoria (pudiendo realizarse en
forma sistemática o selectiva de acuerdo a los
protocolos de cada institución), la coledocoscopía y el avance en la instrumentación de la vía
biliar, cumple un rol fundamental en la disminución de la incidencia de LBR.
La litiasis residual puede presentarse
en dos situaciones:
- La litiasis residual abierta (o inmediata) se presenta en pacientes con via biliar drenada. Se
diagnostica mediante colangiografía transkehr.
- La litiasis residual cerrada (o mediata) se presenta en pacientes sin drenaje de la vía biliar.
Se diagnostica mediante Colangioresonancia o
CPRE
PRESENTACION DE CASO
CASO CLINICO N°1. Litiasis residual con extracción transkehr.
Paciente de 23 años que consulta por
cólico biliar asociado a nauseas y equivalentes
febriles sin síntomas compatibles con patología
canalicular, con antecedente de pancreatitis en
el mes previo.
Como datos positivos de laboratorio
presentaba GOT 276 UI/L, GPT 238 UI/L, FAL
167 UI/L, Bilirrubina total 1.1mg/dl, Bilirrubina
directa 0.8 mg/dl, Amilasa 110 UI/L. En la ecografía se observa vesícula multilitiásica, colédoco de 10mm con dos litos de 8 y 9 mm en su
porción intrapancreática. Se realiza RMN que
informa panlitiasis.
No se puede realizar CPRE acorde al
protocolo del servicio debido a la falta de disponibilidad de turnos a corto plazo dentro del
sistema municipal.
Se realiza colecistectomía laparoscópica con
instrumentación de la vía biliar, se extraen múl-
dence and the growing availability of methods
favoring its prevention.
Said prevention starts in the preoperative stage, with a complete interview seeking canalicular symptomatology, the appropriate assessment of hepatobiliar-pancreatic ultrasound,
the selection of patients requiring a magnetic
cholangioresonance and, upon being diagnosed choledocholithiasis, the possibility of performing a preoperative Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP).
The advent of laparoscopic surgery with
the implementation of intrasurgical colangiography (which can be performed in a systematic
or selective way according to each institution’s
protocols), the choledochoscopy and progress
in biliary tract instrumentation, play a fundamental key in reducing the incidence of residual
lithiasis.
Residual lithiasis may be found in two
situations:
- Open residual lithiasis (or immediate) may be
found in patients with drained biliary tract. It is
diagnosed performing a transkehr cholangiography.
- Closed residual lithiasis (or mid- to long-term)
is found in patients with no biliary tract drainage.
It is diagnosed by means of magnetic cholangioresonance or ERCP
CASE REPORTS
CLINICAL CASE N°1. Residual lithiasis with
transkehr extraction.
A 23-year-old patient presented with
biliary colic associated with nausea and febrile
equivalents without symptoms compatible with
canalicular pathology, and with a pancreatitis
history from the previous month.
The patient showed the following positive laboratory results GOT 276 UI/L, GPT
238 UI/L, TAP 167 UI/L, total bilirubin 1.1mg/dl,
direct bilirubin 0.8 mg/dl, amylase 0 UI/L. The
ultrasound showed multilithiasic gallbladder,
10mm bile duct with two stones of 8 and 9 mm
respectively in its intrapancreatic portion. A
NMR was performed and reported panlithiasis.
The performance of an ERCP was not
possible according to the service protocol due
to the lack of short-term shifts availability within
the municipal system.
A laparoscopic cholecystectomy with biliary tract
instrumentation was carried out; multiple stones
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tiples litos de la vía biliar principal por vía transcística inicialmente y luego por coledocotomía. Se coloca tubo de Kehr.
Se comprueba mediante colangiografia
intraoperatoria ausencia de imágenes de defecto de relleno y buen pasaje de la sustancia de
contraste al duodeno.
La paciente evoluciona favorablemente y se externa. En la colangiografía transkehr de control se detecta la presencia de litiasis
residual. Se realiza extracción transfistular con
controles posteriores satisfactorios. Permanece
sin intercurrencias a la fecha.
CASOS CLINICO N°2. Litiasis residual con
extracción percutánea transhepática.
Paciente femenino de 46 años de edad
con antecedente de pancreatitis aguda biliar
leve y diagnóstico de litiasis coledociana por
Colangioresonancia. Se realiza colecistectomía
convencional con instrumentación de vía biliar
y colangiografia intraoperatoria transkehr en la
que se describe vía biliar dilatada, expedita y
con buen pasaje a duodeno.
En postoperatorio alejado, habiendo
sido retirado el tubo de Kehr luego de los controles pertinentes, se identifica por Colangioresonancia presencia de litiasis residual.
Se realiza papiloplastía y progresión de cálculos
por vía percutánea. Intercurre con un episodio
de pancreatitis aguda post procedimiento, desarrolla un absceso retroperitoneal que se resuelve con laparotomía exploratoria y drenaje.
Permanece sin más complicaciones a la fecha.
CASO CLINICO N°3. Litiasis residual con resolución por CPRE.
Paciente femenino de 57 años con
antecedente de cólicos vesiculares de 2 años
de evolución. Laboratorio sin datos positivos
y ecografía que informa: vesícula forma clásica, contenido litiásico múltiple, paredes lisas y
delgadas. Vías biliares no dilatadas. Se realiza
colecistectomía laparoscópica por litiasis vesicular el 09/12.
Cursa un postoperatorio sin particularidades hasta el 1/2013 cuando consulta por
presentar ictericia, coluria y acolia de 5 días de
evolución. Refiere prurito agregado en las últimas 48 hs. Niega dolor abdominal. Laboratorio
con GB 6200 /mm3, GOT 165 UI/L, GPT 138
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were removed from the main biliary tract, initially, in a transcistic way and then through choledochotomy. A Kehr tube was inserted.
With an intrasurgical cholangiography,
the absence of filling defect images and the
good passage of contrast medium into the duodenum were verified.
The patient’s progress was favorable
and was discharged. In the control transkehr
cholangiography, the presence of residual lithiasis was detected. A transfistular extraction was
performed and follow-up controls were satisfactory. No intercurrent disease has been noted up
to date.
CLINICAL CASE N°2. Residual lithiasis with
percutaneous transhepatic removal.
46-year-old female patient with history
of mild biliary acute pancreatitis and choledocholithiasis diagnosis obtained by magnetic
cholangioresonance. A conventional cholecystectomy with biliary tract instrumentation and
transkehr intrasurgical cholangiography were
performed; a dilated, clear biliary tract with good
passage of contrast medium into duodenum
was described.
In the late postoperative period, after
having removed the Kehr tube following the
appropriate controls, the presence of residual
lithiasis was detected at magnetic cholangioresonance.
A papilloplasty and progression of gallstones through percutaneous approach were
performed. An intercurrent post-procedure acute pancreatitis episode was detected; a retroperitoneal abscess developed and was solved
with exploratory laparotomy and drainage. No
further complications have been detected up to
date.
CLINICAL CASE N°3. Residual lithiasis with
resolution by ERCP.
57-year-old female patient with a 2-year
history of gallbladder colics. No positive data
from laboratory were obtained and ultrasound
reported as follows: normal-shaped gallbladder,
with multiple lithiasic content, smooth and thin
walls. Non-dilated biliary tracts. Laparoscopic
cholecystectomy due to gallbladder lithiasis
was performed on 12/09.
The postoperative period remained
UI/L, FAL 287UI/L, Bilirrubina Total 14.5 mg/dl,
Bilirrubina Directa 8.7mg/dl, AMILASA 41 UI/L.
En la ecografía se observa dilatación del Colédoco (11,9 mm). Se realiza Colangioresonancia que informa dilatación de la vía biliar intra y
extrahepática, colédoco de 16 mm con imagen
de defecto de relleno de 4mm en colédoco intrapancreático. Páncreas sin particularidades.
Se realiza CPRE con papilotomía y extracción
de cálculo de 10 mm con canastilla. La paciente evoluciona favorablemente permaneciendo
asintomática y con controles de laboratorio normales a la fecha.
DISCUCIÓN
A lo largo de la historia se han desarrollado distintas estrategias para el tratamiento de
la litiasis residual. Muchas de ellas con resultados terapéuticos muy alentadores y que siguen
vigentes a la fecha. El desafío actual es la articulación de las mismas y la adecuada selección
de procedimiento para cada paciente.
TRANSFISTULAR
La primera extracción con pinzas bajo
control radioscópico en el mundo la realiza el
Dr. Vaccarezza (1944). En 1966 publica su trabajo el Dr. Mazzariello, precursor mundial del
tratamiento mininvasivo de litiasis residual a
través de trayectos fistulosos.
En 1969, Lagrave implementa la canastilla metálica y Burhenne en 1972 utiliza
sondas con guías y catéteres para la extracción
de litiasis de vía biliar.
El procedimiento se realiza cuatro semanas después de la cirugía, para permitir un
trayecto fistuloso revestido de tejido fibroso.
Consiste en la extracción del tubo de Kehr y
acceder a la vía biliar utilizando el trayecto fistuloso.
El éxito del procedimiento es del 95%.
CPRE
En 1968 McCune reporta la primera Pancreatografía Retrógrada Endoscópica
(PRE) al insertar un catéter en la ampolla de
Vater bajo visión endoscópica, utilizando un
fibroendoscopio y opacificando la vía pancreática, por lo que se considera pionero de la
CPRE. En 1973 se realizo la primera CPRE con
esfinterotomía.
La CPRE con esfinterotomía y esfinteroplastía modificó la conducta terapéutica en la
litiasis coledociana y litiasis residual, alcanzan-
unremarkable up to January, 2013, when she
consulted due to a history of jaundice, choluria
and acholia of 5 days evolution. She referred
aggregate pruritus in the last 48 hs. She denied
abdominal pain. Laboratory results were GB
6200 /mm3, GOT 165 UI/L, GPT 138 UI/L, TAP
287UI/L, total bilirubin 14.5 mg/dl, direct bilirubin
8.7mg/dl, AMYLASE 41 UI/L. The ultrasound
showed bile duct dilation (11.9 mm). A magnetic cholangioresonance was performed and its
results were intra and extrahepatic biliary duct
dilation, 16 mm bile duct with 4mm filling defect
image in intrapancreatic bile duct. Pancreas
was unremarkable. EPCR with papillotomy and
10 mm gallstone removal were performed with
basket. The patient’s evolution is favorable and
remains asymptomatic and with normal laboratory controls up to the present.
DISCUSSION
Several strategies have been developed to treat residual lithiasis throughout history.
Many of them have had really encouraging therapeutic results which are current up to date.
The present challenge is the coordination of
said strategies and the appropriate selection of
the procedure to be followed with each patient.
TRANSFISTULAR APPROACH
The first removal using pliers under radioscopic control in the world was performed by
Dr Vaccarezza (1944). In 1966, Dr Mazzariello
published his work, a worldwide pioneer in miniinvasive treatment of residual lithiasis by means
of fistulous tracts.
In 1969, Lagrave implemented the metallic basket and Burhenne, in 1972 used probes with guides and catheters to remove lithiasis of the biliary tract.
The procedure is carried out four weeks
after surgery, in order to allow a fistulous tract
covered in fibrous tissue. It consists in removing
the Kehr tube and accessing the biliary tract
using the fistulous tract.
The procedure success rate is of 95%.
ERCP
In 1968, McCune reported the first
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) upon inserting a catheter into
Vater’s ampulla under endoscopic vision, using
a fibroendoscope and resulting in the pancreatic tract opacification; therefore, he is considered an ERCP pioneer. In 1973, the first ERCP
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do en la actualidad un éxito terapéutico en un
90 a 96%.
Cerca del 10% de los pacientes sometidos al tratamiento endoscópico pueden desarrollar algún tipo de complicación, con una mortalidad promedio de 1%.
Las complicaciones mayores inmediatas son:
- Hemorragia: complicación más frecuente,
ocurre en un 2,5 a 4% de los casos. Relacionada con el tamaño de incisión de la papilotomía. Habitualmente cede en forma espontanea
o mediante tratamiento endoscópico.
- Pancreatitis: tiene una incidencia del 1 a 4%.
Se debe diferenciar del aumento aislado de
amilasa que se presenta en el 75% de los casos y no tiene repercusión clínica.
- Perforación: el riesgo de perforación es menor
al 1%, habitualmente es retroperitoneal, leve e
inadvertida al momento del estudio.
- Colangitis: Incidencia de 1 a 3%. Se relaciona
habitualmente con una evacuación litiasica incompleta de pospapilotomía asociada a un mal
drenaje biliar.
TRANSHEPATICO
La primer colangiografía transhepática
fue desarrollada en 1937 y el drenaje biliar transhepático como drenaje externo en el año 1952
por Leger.
El procedimiento posee una efectividad
superior al 90% y baja tasa de complicaciones.
La complicación más frecuente es la hemorragia (16%), aunque solo en el 3% requiere de
transfusiones. En menor medida se describen
casos de pancreatitis (3,4%), bilioma y abscesos hepáticos.
CIRUGÍA CONVENCIONAL O LAPAROSCOPICA
En 1925 Bakes desarrollo la coledocoscopia con espejos y los dilatadores de la
ampolla de Vater. Pablo Mirizzi inició el uso de
la colangiografía intraoperatoria en 1931. Melver introdujo la coledocoscopia en 1941 y en
1965 Lippman desarrollo el coledocoscopio
flexible.
RENDEZ VOUS.
Tratamiento combinado percutáneos
endoscópicos
Es un término francés que significa encuentro.
En casos especiales, el empleo de técnicas
combinadas debe ser de elección; por ello, este
tipo de pacientes deben evaluarse y tratarse
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with sphincterotomy was carried out.
ERCP with sphincterotomy and sphincteroplasty modified the therapeutic approach of
lithiasis and residual lithiasis, reaching a therapeutic success rate of 90 to 96% at present.
Around 10% of patients undergoing endoscopic treatment may develop some kind of
complication, with an average mortality of 1%.
Major immediate complications are as follows:
- Hemorrhage: the most frequent complication;
it occurs in 2.5 to 4% of cases. It is related to
the papillotomy incision size. Usually it lessens
spontaneously or with endoscopic treatment.
- Pancreatitis: its incidence is 1 to 4%. It should
be differentiated from the isolated amylase increase which presents in 75% of cases and
does not have a clinical impact.
- Perforation: the risk of perforation is lower than
1%; generally, it is retroperitoneal, mild and unnoticed during the study period.
- Cholangitis: Incidence of 1 to 3%. Usually, it is
related to a post-papillotomy incomplete lithiasic emptying of associated with bad biliary drainage.
TRANSHEPATIC APPROACH
The first transhepatic cholangiography
was developed in 1937 and the transhepatic biliary drainage as an external drainage, in 1952
by Leger.
The procedure efficacy rate is higher
than 90% and its complication rate is low.
Hemorrhage (16%) is the most frequent
complication, though it only requires transfusions in 3% of cases. Cases of pancreatitis
(3.4%), biloma and hepatic abscesses are less
frequently reported.
LAPAROSCOPIC OR CONVENTIONAL SURGERY
In 1925, Bakes developed the choledochoscopy using a mirror and dilators of the
ampulla of Vater. Pablo Mirizzi started the use
of the intrasurgical cholangiography in 1931.
Melver brought in the choledochoscopy in 1941
and, in 1965, Lippman developed the flexible
choledochoscope.
RENDEZ VOUS.
Combined percutaneous endoscopic
treatment
It is a French term basically meaning to meet
up.
Rev. Arg. Res. Cir 2013; 18(2):36 -41.
CONCLUSIÓN
En el tratamiento de la litiasis residual
abierta la extracción transfistular es el tratamiento de elección.
Si el paciente carece de tubo de Kehr el
tratamiento de elección es la CPRE.
De no estar disponible o no resultar
efectivo el tratamiento endoscópico, la vía percutánea transhepática está indicada.
En casos especiales, el empleo de técnicas combinadas y el enfoque multidisciplinario debe ser de elección.
La cirugía queda reservada para el fracaso de los métodos mininvasivos o para el tratamiento de sus complicaciones.
In special cases, combined techniques
must be chosen; therefore, this kind of patient
should be assessed and treated by a team of
surgeons, interventionists and biliary endoscopists.
In case of RESIDUAL LITHIASIS
WITHOUT FISTULOUS TRACT AND BILROTH
II GASTRECTOMY, a transhepatic wire is inserted into the biliary tract passing through the
papilla and the gastrectomy afferent loop up to
the gastrojejunal anastomosis. There, the endoscopist holds it with a foreign body pliers and
pulls percutaneously on the wire, dragging the
endoscope until facing it with the papilla in order
to perform the papillotomy and the endoscopic
removal of lithiasis.
In case of STUCK GALLSTONES, that
cannot be endoscopically removed, with transhepatic percutaneous drainage the biliary tract
is decompressed above the stone, which allows
its clearance and endoscopic removal.
CONCLUSION
In open lithiasis treatment, transfistular
extraction is the treatment of choice.
Those patients who do not have the
Kehr tube undergo ERCP treatment. If said
treatment is not possible or does not result
effective, there is indication for transhepatic percutaneous intervention.
In special cases, the use of combined
techniques and a multidisciplinary approach
should be chosen.
Surgery is reserved for those cases
where mini-invasive methods have failed or to
treat their complications.
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Reporte de Caso
por un equipo de cirujanos, intervencionistas y
endoscopistas biliares.
En casos de LITIASIS RESIDUAL SIN
TRAYECTO FISTULOSO Y GASTRECTOMÍA
BILROTH II, se introduce un alambre transhepático en la via biliar que atraviesa la papila y
avanza por el asa aferente de la gastrectomía
hasta la anastomosis gastroyeyunal. En ese lugar el endoscopista lo toma con una pinza de
cuerpo extraño y tira en forma percutánea del
alambre arrastrando el endoscopia hasta enfrentarlo a la papila para realizar la papilotomia
y excéresis endoscópica de la litiasis.
En casos de CÁLCULOS ATASCADOS,
que no pueden retirarse en forma endoscópica,
con un drenaje percutaneo transhepática se
descomprime la vía biliar por encima del lito, lo
que permite su desobstrucción y su extracción
endoscópica.