1 f[l - Zebra Zone PTA

SPRING BRANCH ISD STUDENT INFORMATION
CARD
Student Information
Grade
Student lD/Social Security #
Name of Student:
Address
Birth Date
-l-
Home Phone Number
lD Number
{Elemenlary only)
Birth Certificate init.
State
State
Gender
()
Email
Zip
Country
-
Proof of Residence
( )
Passport init.
')
init. (
Campus #
Itrl trr
Entry
Non-Resident Transfer
State/Country
Emergency lnformation and Procedure
E CUtp A
E
(
Has your child ever been
) Father/Guardian's Name
Relation to Student
Apt.
Home phone #
#
Transfer
-Withdrawal
-
ln-District
Employee Transfer
:
retained? E
Yes E No
lf so, what grade?
Apt.
#
Apt.
#
City
Age Grade
School (if in school)
State
Zip
State
Zip
Cell#
Work #
)Contact Other
Relation to Student
Address
Apt.
Home phone #
Name (First & Last)
Relation to Student
Address
Home phone #
Please list name, grade, and school for all brothers and sisters.
Email
)Contact Other
EReading Recovery/Dll
Zip
Work #
Driver's License #
Education E Speech Therapy El Bilingual/Esl Ecifiedffalented
E Dyslexia
Slate
City
Special
EspecialEducation EspeechTherapy f]Bilingual/Esl Ecifted/Talented
Relation to Student
Birth Date
E
My child has received Services for:
Email
) Mother/Guardian's Name
Cell#
Zip
Work #
Driver's License #
Home phone #
State
City
Birth Date
Address
(
Date "".".-"'---"."-.-*
My child has been tested for:
Address
Work #
#
City
Cell#
*lt is illegal to knowingly provide false information for school records.
) Nursery school or baby sitter
Phone #
)
D
Placement lnformation
(
Dats
-
Child's Medical lnsurance: E None
Medicaid
UCUo t eod Card
Private lnsurance
In case of emergency, injury, or sudden illness, the school is authorized to contact the persons below (in the order of
preference noted - 1,2,3,4,5,6) and if necessary, administer first aid and/or initiate any other appropriate emergency care
procedures.
Students will only be released to those persons whose names are on this card. (Photo lD Required)
(
(
Corfiftents:
-
(
init,
Year
Student lives with
(
Other
Confidential Papeni on File (i.e. cuslody paper$)
Last SBISD School Attended
Cell#
)
Home Language
-
City
(
Bus #
Prior School District Attended
# of Years
Teaeher
Proof of ldentity:
City
Check if Unlisted
Ethnicity
Office Use Only
Legal First Name
Apt. #
Place of Birth: City
Street
/- Age
-
[1 f[l
t-l
Legal Last Name
SchoolYear-
Address
)Call Emergency Rescue Service (911)
ParenUGuardian Signature:
City
State
Zip
Date:
#01 3375-R-0709
TARJETA DE INFORMACION DEL ESTUDIANTE DE
SBISD
Afro Escolar
Para uso de la oficina solamente
lnformaci6n del estudiante
Grado
# de identificaci6n del estudiante / # de Sesuro
Social [T
lD Number
[l [l
l [T
I 1
Nombre del estudiante:
(rp"ltid")
Calle
Fecha de
nacimiento I
Edad
I
# de
apartamento
Cuidad
Lugar de nacimiento:
N0mero de telefono de casa
Marque si es confidenciat
G6nero l tu
Etnicidad
Estado
C6digo Postal
.--.
Pais
Campus #
Estado
-
,
( ) Correo electr6nico
--*---_ -**
aflos
.
Entry
init.
Date-Withdrawal
[lr
**
Non-Resident
Transfer
ln-District
)
Date
Transfer
Transfer
-Employee-
Confidential Papers on File (i.e. custody papers)
Estado/Pais
Cuidad --
(
Bus #
Distrito escolar al que asisti6
# de
(Elemeniary only)
Birth Certificate init.
(segundo nombre)
Cuidad
Teacher
Proof of ldentity:
( ) Passport init. ( ) Other
Proof of Residence init. ( ) Home Language
(primer nombre)
Domicilio
l
Ultlma escuela de SBISD a la que asistio
Afro
Commsnts:
El estudiante vive con
lnformaci6n de emergencia y procedimiento:
Seguro Mddico del Nifio(a): I Ninguno lCutp D Medicaid
D uCUo t AoH Card E Seguro Privado
En caso de emergencia, heridas, accidente o enfermedad repentina, la escuela est5 autorizada a contactar
a las personas listadas abajo (en el orden de preferecia anotado - 1,2,3,4,5,6) y, si es necesario, administrar
primeros auxilios y/o iniciar cualquier otro procedimiento de cuidado de emergencia apropiado.
Los estudiantes ser6n despedidos solamente con las personas cuyos nombres aparezcan en esta
tarjeta. (Se requiere una identificacion con foto)
(
) Nombre del Padre/Guardi6n
Relaci6n con el estudiante
Mi hijo/a ha sido evaluado/a para:
Domicilio
Estado
# del trabajo
# de apartamento
# de tel6fono de casa
# de celular
(
lnformaci6n para la colocaci6n del estudiante:
;Ha sido su hijo/a reprobado anteriormente? tr Si tr No Si si, aen que grado?
Fecha de nacimiento
Numero de licencia de conducir
) Nombre de la MadreiGuardi6n
C6digo Postal
E
Educaci6n Especial
E
Terapia de lenguaje
E
Bilingrie/EsL
E
prosramaninosdotados
E
BilingUe/ESL
E
prosrama nifros dotados
Mi hijo/a ha recibido servicios para:
Correo electr6nico
E Educaci6n
E Dislexia
Relaci6n con el estudiante
Especial
E
Terapia de lenguaje
E
Reading Recovery/Descubriendo
la Lectura
Domicilio
Estado
# de apartamento
# de tel6fono de casa
# de celular
(
Fecha de nacimiento
Numero de licencia de conducir
) Contactar a otra persona
Nombre (Nombre y apellido)
Relaci6n con el estudiante
Estado
# de apartamento
(
Por favor escriba el nombre, grado y escuela de todos los hermanos y hermanas.
Correo electronico
Domicilio
# de tel. de casa
Codigo Postal
# del trabajo
# del trabajo
__
) Contacta r a otra persona
Escuela (si est5 en la
C6digo Postal
# de celular
Relaci6n con el estudiante
Domicilio
# de apartamento
# de tel. de casa
(
C6digo Postal
# de celular
*Es ilegal proporcionar informaci6n falsa deliveradamente para los registros escolares
)Guarderlaonifrera
# de tel.
(
Estado
# del trabajo
Domicilio
# de apartamento
) Llamar al Servicio de Emergencia (911)
C6digo Postal
Firma del Padre/Guardi5n:
Fecha:
#013375-R-0709