Anatomía y Patología de los Tendones Peroneos

Anatomía y Patología de los Tendones Peroneos
Poster no.:
S-1033
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
1
I. Corta Gomez , F. Diez Renovales , J. L. Del Cura Rodríguez ,
1
1
R. Zabala Landa , L. Álvarez de Eulate Santacara , I. Eguidazu
1 1
2
Elosua ; Bilbao/ES, Arrigorriaga/ES
Palabras clave:
Patología, Lesiones deportivas, Músculoesquelético tejidos
blandos, Extremidades, Músculoesquelético hueso, RM,
Ultrasonidos, Educación, Variantes normales
DOI:
10.1594/seram2014/S-1033
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Objetivo docente
- Conocer la anatomía y variantes anatómicas de los tendones peroneos.
- Familiarizarse con la patología más frecuente.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN:
Para conocer las alteraciones de los tendones peroneos que son frecuentes en pacientes
con dolor de tobillo lateral, es necesario conocer bien la anatomía, la patología y las
variaciones anatómicas así como las herramientas diagnósticas más útiles.
La ecografía y la resonancia magnética (RM) son herramientas diagnósticas muy útiles
tanto para el diagnóstico como para el estudio preoperatorio.
La ecografía es más rentable economicamente, tiene una gran resolución espacial
con la posibilidad de realizar un examen dinámico en tiempo real y no requiere
la administración de contraste. Además permite dirigir y ver la aguja para los
procedimientos intervencionistas con mayor rentabilidad que la punción guiada por
palpación.
La RM es sin embargo la mejor herramienta para caracterizar el daño articular y el edema
óseo.
La Radiología simple y la tomografía computarizada (TC) sirven para valorar osículos
accesorios y patología ósea que pueda comprometer el trayecto de los tendones.
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Fig. 1: Herramientas diagnósticas más útiles para el diagnóstico de la patología de los
tendones peroneos.
Referencias: Hospital de Basurto - Bilbao/ES
ANATOMÍA:
Los músculos peroneos forman el compartimento lateral de la pierna.
El tendón peroneo corto se origina de los dos tercios distales del eje lateral del peroné
y los septos musculares adyacentes y se inserta en el aspecto lateral de la base del
quinto metatarsiano.
El tendón peroneo largo se origina del condilo lateral de la tibia, peroneo proximal y de
los septos musculares adyacentes y se inserta en la superficie plantar de la cuña medial
y en la porción proximal del primer metatarsiano.
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Los tendones peroneo corto y largo, los abductores y los pronadores son los
establlizadores dinámicos del margen lateral del tobillo.
La unión miotendinosa de ambos músculos está localizada a distintos niveles; la del
peroneo corto es más inferior que la del largo.
Fig. 2 on page 14
Los tendones tienen una vaina sinovial conjunta que contiene pequeña cantidad de
líquido sinovial , pasa a través del surco retromaleolar, un túnel fibroóseo posterior al
maleolo lateral. En esta parte distal a la altura del tubérculo peroneo la vaina se divide
en dos partes. El peroneo corto discurre anteromedial al peroneo largo a través de un
surco del hueso peroneo distal.
El Retináculo Peroneal Superior y el Ligamento peroneocalcáneo son los principales
estabilizadores de los tendones a nivel del surco retromaleolar. A nivel más distal este
papel lo desempeña el Retináculo Peroneal Inferior.
Fig. 3 on page 15
VARIANTES ANATÓMICAS:
1) Hipertrofia del tubérculo peroneal:
Normalmente se visualizan dos protuberancias en la cara lateral del calcáneo: el
tubérculo peroneal y la eminencia retrotroclear.
El tubérculo peroneal es una protuberancia ósea localizada en el aspecto lateral del
calcáneo visible en el 40% de los individuos y separa el tendón peroneo largo del corto.
Un tubérculo peroneal hipertrofiado más de 5 mm en altura puede irritar la vaina
del tendón peroneo largo que lo predispone a la tenosinovitis y a la rotura tendinosa.
También se puede llegar a formar una bursa adventicial debido a la fricción local
persistente.
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La eminecia retrotroclear es visible en el 98% de los individuos y se localiza posterior al
tubérculo peroneal y a los tendones peroneos. La hipertrofia de la eminencia retrotroclear
se asocia muchas veces a la presencia del músculo peroneus quartus accesorio.
Fig. 4 on page 16
2) Os peroneum-Os peroneo:
Es un hueso accesorio sesamoideo en la porción distal del tendón peroneo largo
normalmente en o justo por encima de la articulación calcáneo-cuboidea. La osificación
del os peroneo es visible en un 20% de las radiografías de pie.
Fig. 5 on page 17
3) Peroneus Quartus accesorio:
Los músculos peroneos accesorios son un grupo de músculos localizados en la cara
lateral y anterior de la pierna con origen e inserciones variables.
El peroneus quartus es el músculo accesorio más frecuente del tobillo con una
prevalencia entre el 12 y el 22%. Normalmente se origina de la porción muscular del
tendón peroneo corto del tercio distal de la pierna y desciende en una localización
posteromedial con respecto a los peroneos, aunque su inserción distal es variable e
incluye la eminencia retrotroclear del calcáneo, la base del quinto metatarsiano, el tendón
peroneo largo o corto, el retináculo lateral y el cuboides. La apariencia de la unión
miotendiosa es también muy variable.
Muchas veces es asintomático pero a veces puede originar tenosinovitis, dislocación y
desgarro del peroneo corto debido al roce en el surco retromaleolar.
Normalmente se representa como una estructura miotendinosa separada de los
tendones peroneos adyacentes por un plano graso y una inserción distal en la eminencia
retrotroclear.
4) Localización baja del vientre muscular del tendón peroneo corto:
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Es una variante anatómica común. Es una extensión anómala del músculo del tendón
peroneo corto distal al surco del hueso peroneo que puede ser responsable de ocupación
anormal del surco retromaleolar con distensión del retináculo peroneal superior y
condicionando roturas longitudinales del peroneo corto, tenosinovitis y dislocación
peroneal.
Sin embargo, el nivel de la unión miotendinosa se puede ver afectada por la posición del
pie, por lo que es importante asegurarse de que es realmente una variante anatómica y
no es secundario a una dorsiflexión forzada del tobillo.
Fig. 6 on page 18
5) Variaciones morfológicas del surco retromaleolar peroneal:
En el 82% de los individuos podemos encontrar un surco retromaleolar concavo y de
contornos lisos. Sin embargo puede ser plano (11%) o incluso cónvexo (7%), lo que
predispone a mayor riesgo de dislocaciones y roturas longitudinales, sobre todo si se
ascocia a un contorno irregular.
Fig. 7 on page 19
PATOLOGÍA:
-Tendinosis:
Representa un proceso degenerativo no inflamatorio muy frecuente en atletas con
actividades deportivas como correr, bailarinas de ballet, … que suponen un estrés
repetitivo sobre los tendones laterales.
Sin embargo, también se ha descrito en pacientes de edad avanzada, diabéticos,
pacientes con artritis inflamatoria, y en pacientes con fracturas desplazadas del maléolo
lateral y el calcáneo.
En la RM se ve un engrosamiento y aumento de la señal intrasustancia en los tendones
peroneos sin clara imagen de rotura tendinosa aunque muchas veces coexisten.
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En la ecografía aparece como un engrosamiento difuso tendinoso con alteración de la
ecoestructura y edema hipoecogénico sin claros defectos fibrilares.
-Tenosinovitis:
La tenosinovitis se describe como la inflamación que rodea al tendón o la vaina sinovial,
y es una patología frecuente del tobillo lateral.
Normalmente es secundario a traumatimos, estrés local repetitivo en el surco
retromaleolar, en el tubérculo peroneal o en el túnel cuboideo, por afectación articular
sistémica (AR, EA…) o infección.
Una pequeña cantidad de líquido en la vaina de los tendones peroneos es normal
en individuos asintomáticos. Sin embargo, una importante cantidad de líquido es
diagnóstica de tenosinovitis.
Es importate valorar la integridad del ligamento peroneocalcáneo, ya que roturas de este
ligamento pueden condicionar la presencia de líquido en la vaina tendinosa debido a su
íntima relación anatómica.
Recordad que los tendones peroneos inicialmente tienen una vaina tendinosa conjunta
que se separa a la altura del tubérculo peroneal.
En la RM se ve el líquido y engrosamiento de la vaina, el engrosamiento tendinoso con
alteracion de la señal y en ocasiones edema óseo en la cara lateral del calcáneo o en
las protuberancias óseas como en el caso del la hipertrofia del tubérculo peroneal.
En ecografía se puede ver el engrosamiento irregular e hipoecogenicidad de la vaina
tendinosa y del tendón así como el líquido sinovial que se define como un área
hipoecogénica rodeando al tendón. El doppler color ayuda a determinar el grado de
actividad o inflamación de la vaina y puede detectar cambios hipervasculares en la vaina
sinovial tendinosa.
La tenosinovitis estenosante ocurre cuando hay mucha proliferación sinovial y fibrosis
alrededor de los tendones que impide el libre movimiento.
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En la RM se ve como un engrosamiento sinovial con áreas lineales de señal intermedia
o baja en el líquido sinovial en todas las secuencias de pulso. También se puede ver la
captación de gadolinio y ausencia de líquido.
Fig. 8 on page 20
- Rotura del tendón peroneo corto:
El tendón peroneo corto se localiza entre el surco retromaleolar y el tendón peroneo
largo, debido a esta localización es más susceptible a los cambios degenerativos y a
las roturas tendinosas.
Las roturas longitudinales del tendón peroneo corto (split) son frecuentes tanto
en atletas como en pacientes de edad avanzada. Muchas veces se asocian a
lesiones ligamentarias, insuficiencia del retináculo peroneal superior, engrosamiento del
ligamento peroneocalcáneo, ocupación del surco retromaleolar por un peroneus quartus
o por una disposición baja del vientre muscular del peroneo corto, convexidad del surco
retromaleolar peroneal y dislocaciones peroneales.
Cuando se inicia el desgarro el tendón peroneo largo puede migrar y situarse en la
hendidura del peroneo corto.
En la ecografía el dato clave incluye la visualización de una hendidura completa con
la formación de dos hemitendones, irregularidad del tendón y signos de tenosinovitis
asociada.
Fig. 9 on page 21
En la RM la rotura longitudinal del tendón peroneo corto se define como un desgarro
en forma de "V", que envuelve parcialmente al tendón peroneo largo uniéndolos en una
disposición distal. Una forma de boomerang del tendón peroneo corto indica una fase
inicial de rotura y representa el adelgazamiento y debilidad de la porción central del
tendón.
Otros hallazgos secundarios que se pueden ver son hendiduras, fragmentaciones,
irregularidades del contorno tendinoso y aumento de la señal en secuencias T1 y T2.
También se pueden ver desgarros concomitantes del tendón peroneo largo.
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Si se visualiza un desgarro longitudinal las imágenes sagitales nos ayudan a determinar
su extensión. Hay que tener en cuenta el artefacto de ángulo mágico antes de definir
cualquier rotura tendinosa. Debido a que los peroneos tienen un trayecto curvo alrededor
del maléolo lateral las imágenes T2 con una flexión plantar de 20º son útiles para reducir
este artefacto.
Fig. 10 on page 22
- Rotura del tendón peroneo largo:
Las roturas aisladas del tendón peroneo largo son raras y ocurren normalmente a la
altura del túnel cuboideo.
Sin embargo, las roturas del tendón peroneo largo asociadas a roturas del tendón
peroneo corto ocurren a nivel del surco retromaleolar.
La causa más frecuente de una rotura aguda del peroneo largo es el trauma directo o
lesión relacionada con la actividad deportiva.
La fractura del os peroneo también se puede asociar con una rotura aguda del peroneo
largo.
El síndrome del Os Peroneo Doloroso representa un espectro de condiciones que
incluyen la fractura, diástasis o cambios de estrés en os peroneos de morfología
multipartita, bipartita o patología tendinosa desde una tenosinovitis a un desgarro. En las
roturas distales del tendón peroneo largo se pueden ver desplazamientos y migraciones
del os peroneo. En el caso del os multipartito la distancia entre los fragmentos óseos es
de 2 mm, una distancia superior a 6 mm indica fractura o diástasis de un os peroneo
multipartito en el contexto de una rotura tendinosa de espesor completo del tendón
peroneo largo.
Fig. 11 on page 23
Los desgarros crónicos degenerativos del tendón peroneo largo se asocian a una
fricción mecánica que normalmente ocurre a nivel del túnel cuboideo o por hipertrofia
del tubérculo peroneal.
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En la RM los hallazgos clave son las anomalias morfológicas y de la intensidad de señal,
roturas longitudinales o disrupciones tendinosas.
Los hallazgos secundarios incluyen un tuberculo peroneal hipertrófico, edema del
tubérculo, de la pared lateral del calcaneo o del cuboides.
Fig. 12 on page 24
En ecografía las roturas parciales pueden aparecer como adelgazamiento o
engrosamiento tendinoso con un patrón interno irregular e hipoecogénico y pérdida del
patron fibrilar normal.
Una rotura de espesor completo se ve como una rotura longitudinal extensa
o discontinuidad tendinosa completa con retracción y muchas veces asociada a
tenosinovitis.
LOCALIZACIÓN
PERONEO LARGO Inframaleolar
CAUSA
DIRECCIÓN
Traumático
Trasnversal
PERONEO CORTO Maleolar
Por Inestabilidad
CLASIFICACIÓN ROTURAS PERONEOS
Longitudinal
- Dislocación peroneal y rotura del retináculo peroneal superior:
La subluxación-dislocación peroneal es una patología infrecuente pero no rara que
ocurre en un 0.3-0.5% de los eventos traumáticos del tobillo. Ocurre cuando uno o dos de
los tendones se desplazan del surco retromaleolar a veces de forma transitoria durante
los movimientos del tobillo o contracciones tendinosas.
Comunmente se asocian a lesión del retináculo superior. El retináculo peroneal superior
es una banda de la fascia profunda con un componente fibrocartilaginoso que se extiende
desde el aspecto posterior del maléolo lateral a la superficie lateral del calcáneo, con
grosor variable y patrones insercionales diferentes incluyendo una inserción conjunta en
la aponeurosis del Aquiles y el margen lateral del calcáneo y una inserción aislada en el
Aquiles. En los cortes axiales adquiere una morfología triangular en la zona de inserción
anterior que sigue la intensidad de señal de estructuras fibrocartilaginosas.
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El mecanismo más frecuente de lesión del retináculo incluye una contracción brusca
de los músculos peroneos durante una inversión aguda sobre un tobillo en dorsiflexión
o durante una dorsiflexión forzada de un pie en eversión en deportes como el esquí,
fútbol ... otras causas incluyen deformidades congénitas como un surco peroneal plano
o convexo, sobreocupación del surco por variantes anatómicas y fracturas del peroné
y calcáneo.
Las lesiones del retinánculo se clasifican en 4 tipos (Clasificación de Eckert/Davis
modificada por Oden):
TIPO I:
Despegamiento del retináculo a nivel perióstico sin lesión de la porción cartilaginosa en el
surco peroneal con la formación de una "bolsa" donde se pueden subluxar los tendones
(normalmente el tendón peroneo largo). Es el patrón de lesión más frecuente.
TIPO II:
Despegamiento del retináculo y lesión de la porción fibrocartilaginosa.
TIPO III:
Despegamiento del retináculo, lesión de la porción cartilaginosa y avulsión ósea.
TIPO IV:
Rotura completa del retináculo con desplazamiento superficial y lateral de los tendones
peroneos con respecto al retináculo. Es el tipo de lesión más infrecuente.
La tipo I es la mas frecuente seguida de la tipo III. En las tipo II,III y IV se puede producir
una luxación completa de los tendones.
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Fig. 13: Esquema que muestra la clasificación de Eckler/Davis modificada por
Oden para la dislocación tendinosa. La punta de flecha amarilla señala el Retináculo
Peroneal Superior.
Referencias: Referencia bibliográfica 3
-Subluxación intravaina (I*): ocurre cuando los tendones invierten su localización
anatómica normal en el surco peroneal con un retináculo intacto. Se divide en dos
subtipos (Raikin):
Tipo A: cambio de la posición anatómica normal sin roturas tendinosas ni del retináculo
(el tendón largo se dispone a nivel profundo y medial con respecto al tendón corto).
Tipo B: subluxación a través de una rotura longitudinal en el peroneo corto que tiene
como consecuencia que una porción del tendón largo se sitúe en una posición profunda
con respecto al tendón peroneo corto a ese nivel.
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Fig. 14: Esquema de la clasificación de la subluxación intravaina.
Referencias: Referencia bibliográfica 3
En la RM y ecografía se pueden ver las dislocaciones tendinosas y las roturas del
retináculo. La ecografía dinámica releva la subluxación y dislocación intermitente de
estos tendones en el surco retromaleolar durante las maniobras de dorsiflexión y
eversión.
Fig. 15 on page 27
- Ganglión:
Es la masa de partes blandas más frecuente en el pie y tobillo. Aparece con una pared
fibrosa sin revestimiento sinovial y que contiene un líquido viscoso que posiblemente sea
secundario a la degeneración mucoide del tejido conectivo peritendinoso.
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Aunque frecuentemente tengan como origen la vaina tendinosa hay casos raros en los
que tienen un origen tendinoso. Ademas el ganglión intratendinoso del peroneo corto
es mucho menos frecuente. La etiología de los gangliones intratendinosos es confusa
pudiendo tener un origen en la degeneración intratendinosa.
En la RM el ganglión se demuestra como una lesion lobulada bien definida que contiene
una señal líquido simple o compleja. A veces se puede ver un realce periférico después
de la administración de gadolinio. Una estrecha comunicación en forma de cuello con la
vaina tendinosa o la articulación adyacente es diagnóstica de ganglión.
En ecografía se ven masas lobuladas bien definidas hipo o anecogenicas que a veces
contienen septos hiperecogénicos y posible refuerzo posterior.
Images for this section:
Fig. 1: Herramientas diagnósticas más útiles para el diagnóstico de la patología de los
tendones peroneos.
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Fig. 2: Imagen anatómica de los tendones peroneos y estructuras que conforman el
túnel fibro-óseo retromaleolar.
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Fig. 3: Imagen anatómica de los tendones peroneos y estructuras del túnel fibroóseo
mediante RM (secuencias T2 sagital y axiales).
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Fig. 4: Representación del tubérculo peroneal normal e hipertrofia del tubérculo
peroneal. El tubérculo peroneal se considera hipertrófico cuando supera los 5 mm de
diámetro cráneo-caudal en el plano coronal. Imágenes axial T2, coronal T1 y corte axial
ecográfico.
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Fig. 5: Representación mediante esquema, radiología simple, RM (T2FS coronal) y
ecografía del os peroneo. En la imagen de RM el os peroneo se señala con la flecha roja.
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Fig. 6: La imagen superior corresponde a un corte axial T2. La flecha curva señala el
músculo Peroneus Quartus accesorio. La imagen inferior corresponde a un corte axial
T1 (ref. bibliografía 1). La flecha recta señala la disposición baja del vientre muscular
del tendón peroneo corto.
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Fig. 7: Morfología normal y anómala del surco retromaleolar peroneal. Imágenes de RM
en secuencias axial T2
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Fig. 8: Tendinosis: Imagen sagital ecográfica que muestra un importante engrosamiento
tendinoso y alteración de la ecoestructura fibrilar normal del tendón peroneo largo.
Imagen sagital T1 y axial T2FS que muestran una alteración de la señal y engrosamiento
del tendón peroneo largo. Tenosinovitis: Imagen axial ecográfica que muestra una rotura
longitudinal del tendón peroneo corto, engrosamiento del tendón peroneo largo y líquido
en la vaina sinovial. Imagen axial T2 y sagital T2FS que muestran una alteración
morfológica y de la intensidad de la señal del tendón peroneo largo y líquido en la vaina
tendinosa de los peroneos.
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Fig. 9: Imagen ecográfica en cortes axiales a la altura de los peroneos. Rotura
longitudinal del tendón peroneo corto dividido en dos hemitendones (círculo rojo) y el
tendón peroneo largo (círculo azul) interpuesto entre ambos.
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Fig. 10: Imágenes axiales T2FS que muestran una rotura longitudinal del tendón peroneo
corto con interposición del tendón peroneo largo entre los dos hemitendones. La flecha
roja señala la localización del tendón peroneo corto y la flecha azul la del peroneo largo.
La punta de flecha amarilla señala la zona de rotura del tendón peroneo largo y su división
en dos hemitendones con la característica forma de "v".
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Fig. 11: Síndrome del "Os Peroneo Doloroso". Cortes coronales (arriba) y sagitales
(abajo) T2FS que muestran una rotura longitudinal del tendón peroneo largo en su
trayecto plantar asociado a un os peroneo incluido entre las fibras tendinosas con edema
óseo tanto en el os peroneo como en el cuboides y edema locorregional. La flecha roja
señala el trayecto del tendón peroneo largo. La punta de flecha naranja señala el os
peroneo y la flecha verde la zona de rotura longitudinal. En las imágenes también se
aprecia una marcada sinovitis del tendón peroneo corto.
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Fig. 12: Rotura tendinosa del tendón peroneo largo por hipertrofia del tubérculo peroneal.
Imagen ecográfica sagital e imagenes T2 sin y con saturación grasa axiales y coronales.
La flecha roja señala el tubérculo peroneal hipertrófico con edema óseo que separa los
dos tendones peroneos. La punta de flecha amarilla señala la zona de rotura tendinosa.
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Fig. 13: Esquema que muestra la clasificación de Eckler/Davis modificada por Oden
para la dislocación tendinosa. La punta de flecha amarilla señala el Retináculo Peroneal
Superior.
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Fig. 14: Esquema de la clasificación de la subluxación intravaina.
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Fig. 15: Subluxación intravaina tipo B. Corte ecográfico axial a nivel retromaleolar y
correlación mediante RM en cortes axiales T2FS. Las flechas rojas señalan los dos
hemitendones del tendón peroneo corto y la punta de flecha azul la localización del
tendón peroneo largo.
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Conclusiones
- Las alteraciones de los tendones peroneos son frecuentes dentro de los desórdenes
musculoesqueléticos.
- Es importante conocer las variantes anatómicas y la patología más frecuente.
- La mejor valoración se realiza mediante RM y Ecografía con maniobras dinámicas.
Bibliografía
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of the Peroneal Tendons and Superior Peroneal Retinaculum. MR Imaging Features.
RadioGraphics 2005; 25:587-602.
- 2- Sun Joo Lee&Jon A. Jacobson. Ultrasound and MRI of the peroneal tendons
and associated pathology. Skeletal Radiol (2013) 42:1191-1200.
- 3- Steven M. Raikin, MD, Ilan Elias. Intrasheath Subluxation of the peroneal Tendons.
J Bone Joint surg Am. 2008;90:992-9.
- 4- Bruce WD, Christofersen MR, Phillips DL. Stenosing tenosynovitis
and impingement of the peroneal tendons associated with hypertrophy
of the peroneal tubercle. Foot Ankle Int. 1999;20(7):464-7.
- 5- Sobel M, Pavlov H, Geppert MJ, Thompson FM, DiCarlo EF,
Davis WH. Painful os peroneum syndrome: a spectrum of conditions
responsible for plantar lateral foot pain. Foot Ankle Int.
1994;15(3):112-24.
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