Una urgencia infrecuente: Hematomas epidurales y subdurales

Una urgencia infrecuente: Hematomas epidurales y
subdurales espinales espontáneos.
Poster no.:
S-0785
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
1
A. Borja Consigliere , F. Borja Consigliere , G. ARENAZA
2
3
CHOPERENA , A. Gurruchaga Aguirrezabalaga , I. Echegoyen
4
1 1
2
Juaristi , A. Cullacciati Asi ; San Sebastian - Donostia/ES, ES,
3
4
Donostia/San Sebastián/ES, San Sebastian/ES
Palabras clave:
TC, RM, Neurorradiología columna vertebral, Emergencia,
Músculoesquelético columna vertebral
DOI:
10.1594/seram2014/S-0785
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Objetivo docente
Los hematomas espinales epidurales y subdurales espontáneos son patologías
infrecuentes que se presentan como síndromes de compresión medular, generalmente
con un inicio agudo asociado a cervicalgia, dorsalgia o dolor radicular.
Describimos los hallazgos por imagen, TC y RM, de los hematomas espinales
espontáneos, y haremos el diagnóstico diferencial entre hematoma epidural y hematoma
subdural espinal.
Analizamos los hallazgos por imagen de dos casos de hematomas espinales
espontáneos, el primero corresponde a un hematoma subdural y el segundo a un
hematoma epidural, que se presentaron al servicio de urgencia con un síndrome de
compresión medular agudo.
Revisión del tema
Presentación de casos.
Caso 1:
Mujer de 87 años con antecedente de HTA e intervención quirúrgica de cataratas hace
muchos años. Como única medicación utiliza antihipertensivos.
Se despierta a las 1 AM, del 13/05/2013, para ir al baño y de repente nota un dolor
intenso en espalda con pérdida brusca de fuerza en ambas EEII.
No traumas previos.
Examen físico:
T: 35º C; TA: 170/96 mmHg; FC: 75 lpm.
Fuerza: pérdida de fuerza ambas EEII.
Sensibilidad: Disminuida en ambas EEII.
Se realiza un angiotac de aorta para descartar disección aórtica, la cual se descarta.
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Aproximadamente a las 8 horas de comenzada la clínica se realiza un RM cervicotorácica. Se diagnostica un hematoma subdural posterior que se extiende desde C5
hasta D9, alcanzando el máximo volumen a nivel D1-D2. Condiciona compresión del
cordón medular desde C6 hasta D2, con alteración de señal en relación con signos de
mielopatía.
Imágenes: Fig. 1 on page 7)T1/TSE/Sagital, Fig. 2 on page 8)T2/TSE/Sagital,
Fig. 3 on page 9)T1/TSE/axial, Fig. 4 on page 10)T2/TSE/axial, Fig. 5 on page
11) T2/Eco de gradiente/sagital, Fig. 6 on page 12) T1/gadolinio/sagital.
En RM, se aprecia una lesión que ocupa canal medular posterior, que comprime el
cordón medular. Con respecto al cordón medular, se comporta de manera isointensa en
T1 e hiperintensa en T2, en relación con hematoma subdural en fase hiperaguda (menos
de 12 horas). En T2 eco de gradiente presenta un borde hipointenso, que corresponde
a un anillo de hemosiderina. En T1 con gadolinio no presenta captación, salvo un anillo
fino de captación periférica, que se puede explicar por hiperemia secundaria.
Se revisa TC que se había realizado para descartar disección aórtica y se objetiva
lesión hiperdensa que ocupa canal medular posterior, de morfología cóncava en cortes
axiales, que había pasado desapercibida en primera instancia. Hallazgos compatibles
con hematoma subdural.
Fig. 7 on page 13 ) TC cervico torácico/sagital, Fig. 8 on page 14 ) TC cervico
torácico/axial.
La paciente fue operada de urgencia ese mismo día. Laminectomía y evacuación del
hematoma.
No tuvo buena evolución neurológica.
Muere a los pocos días por una neumonía.
Caso 2:
Hombre de 63 años con antecedentes de HTA y apnea del sueño. No antecedentes de
intervención quirúrgica. Usuario de antihipertensivos, no otras medicaciones.
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Acude por episodio de intenso dolor en región cervical y dorsal irradiado a miembros
superiores e inferiores, seguido de parestesias de EEII y posteriormente pérdida de
fuerza de EEII.
Examen físico:
T: 36,4º C; TA: 144/90 mmHg; FC: 75 lpm.
Fuerza: ESI paresia 2/5. ESD normal
Fuerza: EII paresia 2/5. EID normal
Sensibilidad: Déficit sensitivo en ESI y EII. Lado derecho normal.
Se solicita un TC de columna cervical urgente y después una RM de columna cervical.
TC Columna cervical: Fig. 9 on page 15) sagital, Fig. 10 on page 16) axial.
En TC de columna cervical se aprecia una lesión que ocupa canal medular posterior a la
altura de vértebras C6 y C7 , discretamente hiperdensa, de morfología convexa en cortes
axiales y que comprime el saco dural. Los hallazgos sugieren un hematoma epidural.
RM de columna cervical, realizada aproximadamente a las 6 horas del inicio de la clínica:
Fig. 11 on page 17) T1/TSE/sagital, Fig. 12 on page 18) T1/TSE/axial, Fig. 13 on
page 19)T2/TSE/sagital, Fig. 14 on page 20) T2/TSE/axial, Fig. 15 on page 21
) T1/gadolinio.
En la RM se observa una lesión que ocupa canal medular posterior a la altura de
vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e hiperintensa en T2 con respecto al cordón
medular, en relación con hematoma epidural en fase hiperaguda (menos de 12 horas de
evolución). En T1 con gadolinio no presenta captación de contraste.
Se realiza laminectomía descompresiva de urgencia y evacuación del hematoma.
Muy buena evolución, con mejoría total de la clínica.
Control por RM a los 5 días donde no se evidencia hematoma.
Discusión del Tema:
Los hematomas epidurales y subdurales espinales espontáneos son entidades raras
causantes de síndromes de compresión medular aguda.
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El hematoma epidural espinal espontáneo tiene una incidencia de 0,1 casos por 100.000
personas al año. La incidencia de hematoma subdural espontáneo es incluso menor.
Su incidencia es más frecuente después de la 4ta-5ta década.
El ratio hombre:mujer es de 1.4:1.
Las causas de los hematomas espinales están por lo general relacionadas con alguno
de los siguientes: anticoagulación, coagulopatías, terapia trombolítica, punción lumbar,
cirugía espinal o craneal, trauma espinal o una malformación vascular.
En los casos que no se consigue detectar una causa, se habla de hematoma epidural
o hematoma subdural espontáneo.
•Los hematomas epidurales espinales espontáneos corresponden al 40% del total de
hematomas epidurales espinales mientras que los hematomas subdurales espinales
espontáneos corresponden al 14 % del total de hematomas subdurales espinales.
•La teoría de los hematomas epidurales espinales espontáneos es que se originan del
plexo venoso epidural, que son venas sin válvulas y de paredes finas. El plexo venoso
es vulnerable a los cambios bruscos de presión intratorácica o abdominal.
El plexo venoso epidural se encuentra en el aspecto dorsal del espacio epidural, es
por eso que la mayoría de los hematomas epidurales espontáneos son de localización
posterior.
•La etiología del hematoma subdural espinal espontáneo es controvertida; el espacio
subdural espinal, al contrario del espacio epidural espinal, no contiene vasos de gran
tamaño ni venas puente. Algunos autores proponen que el hematoma subdural espinal
espontáneo es el resultado aislado de una hemorragia subaracnoidea que diseca en el
espacio subdural.
•Síntomas: los pacientes presentan signos de compresión de la médula espinal o de la
cola de caballo, frecuentemente con un inicio agudo con cervicalgia, dorsalgia o dolor
radicular.
Estudio por imagen
•RM: técnica de imagen preferente para evaluar hematomas espinales.
Tabla 1)RM: Aspecto hematomas espinales
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RM: aspecto de los hematomas espinales
Fase
Tiempo
Hemoglobina
T1-T2
Hiperaguda
<12
Oxihemoglobina
Iso-Hiper
Aguda
1 - 3 días
Deoxihemoglobina
Hipo-Hipo
Subaguda precoz
3 - 7 días
Metahemoglobina
intracelular
Hiper-Hipo
Subaguda tardía
1 - 2 semanas
Metahemoglobina
extracelular
Hiper-Hiper
Crónica
>2 semanas
Hemosiderina
Hipo-Hipo
•En fases hiperagudas (<12horas), se recomienda realizar el siguiente protocolo:
•T1 en sagital y axial
•T2 en sagital y axial
•T2 eco de gradiente
•T1 con gd (puede mostrar captación periférica, por hiperemia).
•TC: El TC también puede ser útil en casos de hematomas espinales en fase hiperaguda
o aguda, donde se puede apreciar una lesión hiperdensa ocupando parte del canal
medular, como en los 2 casos presentados.
Es difícil diferenciar entre un hematoma subdural espinal y un hematoma epidural
espinal, sin embargo hay 3 características que nos van a ayudar a distiguir entre ambos:
- La visualización de la grasa epidural puede ser de gran ayuda, porque solamente se
distingue en el hematoma subdural. Fig. 16 on page 22) cortes axiales en TC, Fig.
17 on page 23 ) cortes axiales en RM.
- La morfología también nos puede orientar, ya que el hematoma subdural suele tener
una morfología cóncava, en cambio el hematoma epidural es convexo. Fig. 16 on page
22 y Fig. 17 on page 23) cortes axiales en TC y RM.
- Otra característica que nos ayuda a distinguir entre ambos, es que el hematoma
subdural espontáneo suele tener una extensión muy variable, en cambio el hematoma
epidural espontáneo suele afectar pocos segmentos vertebrales.
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En cuanto al tratamiento es quirúrgico. Se realiza laminectomía descompresiva y
remoción del hematoma.
El pronóstico depende del tiempo de evolución y de la severidad de los síntomas
neurológicos.
En caso de mínimos síntomas neurológicos se puede optar por un tratamiento
conservador.
Images for this section:
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Fig. 1: Hematoma subdural. RM, T1 TSE, se aprecia una lesión extensa que ocupa canal
medular posterior, que comprime el cordón medular. Con respecto al cordón medular,
se comporta de manera isointensa en T1
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Fig. 2: Hematoma subdural. RM, T2 TSE, se aprecia una lesión extensa que ocupa canal
medular posterior, que comprime el cordón medular. Con respecto al cordón medular,
se comporta de manera hiperintensa en T2.
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Fig. 3: Hematoma subdural. T1 TSE, se aprecia una lesión de morfología cóncava
(flecha) que ocupa canal medular posterior, que comprime el cordón medular. Con
respecto al cordón medular, se comporta de manera isointensa en T1
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Fig. 4: Hematoma subdural. T2 TSE, se aprecia una lesión hiperintensa (flecha) que
ocupa el canal medular posterior, que comprime el cordón medular.
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Fig. 5: Hematoma subdural. En T2 eco de gradiente presenta un borde hipointenso
(flecha), que corresponde a un anillo de hemosiderina.
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Fig. 6: Hematoma subdural. En T1 con gadolinio no presenta captación, salvo un anillo
fino de captación periférica (flecha), que se puede explicar por hiperemia secundaria.
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Fig. 7: Hematoma subdural. TC Reconstrucción sagital. Lesión hiperdensa extensa que
ocupa canal medular posterior.
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Fig. 8: Hematoma subdural. TC. Lesión hiperdensa que ocupa canal medular posterior,
de morfología cóncava en cortes axiales.
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Fig. 9: Hematoma epidural. TC columna cervical sin contraste, reconstrucción sagital. Se
aprecia una lesion hiperdensa que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras
C6 y C7 , que comprime el saco dural.
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Fig. 10: Hematoma epidural. TC columna cervical sin contraste. Se aprecia una lesion
hiperdensa (flecha) que ocupa canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7,
de morfología convexa en cortes axiales y que comprime el saco dural.
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Fig. 11: Hematoma epidural. RM.T1/TSE/sagital. Se observa una lesión que ocupa
canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e
hiperintensa en T2 con respecto al cordón medular, en relación con hematoma epidural
en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta
captación de contraste.
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Fig. 12: Hematoma epidural. RM. T1/TSE/axial. Se observa una lesión que ocupa
canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e
hiperintensa en T2 con respecto al cordón medular, en relación con hematoma epidural
en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta
captación de contraste.
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Fig. 13: Hematoma epidural. RM. T2/TSE/sagital. Se observa una lesión que ocupa
canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e
hiperintensa en T2 con respeto al cordón medular, en relación con hematoma epidural
en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta
captación de contraste.
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Fig. 14: Hematoma epidural. RM. T2/TSE/axial. Se observa una lesión que ocupa
canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e
hiperintensa en T2 con respeto al cordón medular, en relación con hematoma epidural
en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta
captación de contraste.
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Fig. 15: Hematoma epidural. RM. T1 con Gadolinio. Se observa una lesión que ocupa
canal medular posterior a la altura de vértebras C6 y C7, casi isointensa en T1 e
hiperintensa en T2 con respeto al cordón medular, en relación con hematoma epidural
en fase hiperaguda (menos de 12 horas de evolución). En T1 con gadolinio no presenta
captación de contraste.
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Fig. 16: TC columna. La visualización de la grasa epidural (flecha) es de gran ayuda
para diferenciar entre hematoma subdural y hematoma epidural, porque solamente se
distingue en el hematoma subdural. El hematoma subdural suele tener una morfología
cóncava, en cambio el hematoma epidural es convexo.
Fig. 17: RM. T1/TSE/axial de columna. La visualización de la grasa epidural (flecha) es
de gran ayuda para diferenciar entre hematoma subdural y hematoma epidural, porque
solamente se distingue en el hematoma subdural.
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Conclusiones
Los hematomas espinales epidurales y subdurales espontáneos son patologías
infrecuentes que se presentan como síndromes de compresión medular, generalmente
con un inicio agudo asociado a cervicalgia, dorsalgia o dolor radicular.
Tanto un hematoma subdural como un hematoma epidural espinal se presentan como
una lesión en el canal medular que desplazan en cierto grado al cordón medular.
Hay ciertas características en el estudio por imagen (RM Y TC) que van a permitir hacer
el diagnóstico diferencial:
- La visualización de la grasa epidural puede ser de gran ayuda, porque solamente se
distingue en el hematoma subdural espinal.
- La morfología también nos puede orientar, ya que el hematoma subdural suele tener
una morfología cóncava, en cambio el hematoma epidural es convexo.
- El hematoma subdural espinal suele tener una extensión muy variable, en cambio el
hematoma epidural suele afectar pocos segmentos vertebrales.
Bibliografía
1.- Braun P, Kazmi K, Nogués-Meléndez P, MAs-Estellés F, Aparici-Robles F. MRI
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2.- Jea A, Moza K, D Levi A, Vanni S. Spontaneous spinal epidural hematoma during
pregnancy: case report and literature review. Neurosurgery. 2005
3.- Liu W-H, Hseieh C-T, Chiang Y-H, CChen G-J.Spontaneous spinal epidural
hematoma of thoracic spine: a rare case report and review of literature. The American
Journal of emergency medicine. 2008
4.- Falavigna A, Righesso O, Roberto Teles A, Hoesker T. Spontaneous idiopathic
spinal epidural hematoma: two different presentations of the same disease.COLUNA/
COLUMNA. 2010;9(3):338-342
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