El radiólogo en el estadiaje ganglionar de los tumores pélvicos.

El radiólogo en el estadiaje ganglionar de los tumores
pélvicos.
Premio:
Certificado de Mérito
Poster no.:
S-0862
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
C. González Sainza, A. Arrillaga Hermoso, E. Fernandez
Pardavila, I. Loyola Echaniz, E. Garcia Garciarena, M. San Vicente
Galparsoro; San Sebastián/ES
Palabras clave:
Pelvis, Ganglios linfáticos
DOI:
10.1594/seram2014/S-0862
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Objetivo docente
Fig. 1: El estadiaje de los tumores pélvicos en la actualidad se realiza basándose
en la exploración clínica, datos analíticos radiológicos y definitivamente patológicos.
El estadiaje radiólogico obtiene buenos resultados en cuanto al estadio T y M con
las diferentes técnicas de imagen: eco, TC, RM y PET. Sin embargo, lo que sigue
suponiendo un reto para los radiólogos es el estadiaje ganglionar.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
Mejorar la aproximación del radiólogo al estadiaje ganglionar de los tumores pélvicos,
haciendo énfasis en la importancia del conocimiento de la anatomìa de los grupos
ganglionares, las vías de extensión de cada tumor, así como conocer el papel actual de
la imagen morfológica, funcional, de la biopsia y las técnicas de ganglio centinela.
Revisión del tema
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Fig. 2: El estadiaje ganglionar es un importante factor pronóstico que afecta a la SPV
y recurrencia local. Por ejemplo, La SPV del carcinoma de cérvix avanzado a 5 años
es del 57%, pero si hay adenopatías pélvicas desciende al 34% y si son paraaórticos
12%. Además de ser un importante factor pronóstico, modifica el tratamiento quirúrgico
y radioterápico. Una prueba con un alto VPN evitaría linfadenctomía, no exentas de
morbilidad y permitiría realizar tratamiento conservador.
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Fig. 3: En la actualidad los criterios RECIST siguen siendo la guía para la evaluación
de los ganglios linfáticos. Pero con estos criterios de tamaño obtenemos datos
relativamente bajos de sensibilidad tanto en TC como en RM. Además existe
variabilidad en cuanto al tamaño patológico dependiendo de la localización y el tipo de
tumor. Por ejemplo: los ganglios retroperitoneales se consideran patológicos si son >=
10mm; pero en cáncer de teste si son >= 8mm.
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Fig. 4: ¿Como podemos mejorar nuestro estadiaje ganglionar?
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1. ANATOMÍA DE LAS ESTACIONES GANGLIONARES
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Fig. 5: Ganglios paraaórticos. El grupo medio o posterior, se localiza entre columna,
psoas y vena ilíaca
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Fig. 6: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios iliacas comunes
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Fig. 7: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios iliacos externos
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Fig. 8: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios iliacos internos
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Fig. 9: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios inguinales
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Fig. 10: Anatomía de las estaciones ganglionares, ganglios periviscerales
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VIAS DE EXTENSION GANGLIONAR TUMORAL
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Fig. 11: Es importante conocer cuáles son las estaciones regionales que marcan el
estadio N y cuáles son no-regionales o a distancia que se considerarían estadío M.
Además sabemos que si las primeras estaciones ganglionares no están afectadas,
no suele haber diseminación superior. Excepto en caso de antecedente de cirugía
escrotal o inguinal. El riesgo de afectación ganglionar aumenta con el estadio
tumoral. Así, se utilizan, por ejemplo en el cáncer de próstata, nomogramas para
calcular el riesgo e indicar o no linfadenectomía. En el carcinoma de útero se hacen
linfadenectomías a los estadíos IB por el riesgo de afectación ganglionar. En la tabla
se resumen los estadíos regionales y a distancia y hemos resaltado aquéllos que
hemos considerado más relevantes o suelen crear confusión.
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Fig. 12: Carcinoma anal.
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Fig. 13: Carcinoma de recto
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Fig. 14: Ejemplo de diseminación ganglionar de carcinoma rectal. En la imagen axial
vemos tumor del tercio inferior y medio rectal con múltiples adenopatías mesorectales
y un ganglio en ilíaca interna izquierda. En la imagen sagital, adenopatías en plexo
rectal superior y en una imagen más lateral múltiples ganglios en las diferentes ramas
de la ílíaca interna.
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Fig. 15: Carcinoma de cérvix y próstata
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Fig. 16: a) En la imagen sagital vemos un resto postratamiento de un carcinoma de
cérvix avanzado. b) En axial una de las adenopatías ilíacas derechas, ya visualizada
en el estudio previo, había disminuido de tamaño. c) Sin embargo, la paciente durante
el tratamiento hizo una diseminación ganglionar retroperitoneal, lo que implicó un mal
pronóstico.
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Fig. 17: Carcinoma de ovario y endometrio
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Fig. 18: a) Tumoración endometrial con infiltración del miometrio en más del
50%. b) Presentaba además masa anexial (estadio IIIA) y vemos una adenopatía
claramente patológica en ilíaca externa izquierda. c) En RM se vieron además
ganglios retroperitoneales, sospechosos por número, que se confirmaron en TC (d) y
posteriormente en la linfadenectomía retroperitoneal.
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Fig. 19: Carcinoma de vagina
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Fig. 20: Carcinoma de vulva y pene
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Fig. 21: Carcinoma de vejiga y teste
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Fig. 22: Ejemplo de alteración de las vías de drenaje tras procedimientos quirúrgicos.
Se trata de un paciente con antecedente de cistectomía por carcinoma vesical con una
recidiva en el lecho quirúrgico (a) y adenopatías inguinales bilaterales: b) T2 coronal,
c) T1 axial.
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2.IMAGEN MORFOLÓGICA
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Fig. 23: En cuanto a la imagen morfólogica, ya se ha comentado anteriormente la
limitación de los criterios de tamaño, además hay que tener en cuenta la limitación de
resolución espacial de las técnicas de imagen. Es sospechoso también el aumento
del número de ganglios en una localización, aunque éstos no estén claramente
aumentados de tamaño. La forma junto con el tamaño, no parece tampoco mejorar
la especificidad. En el ejemplo, un ganglio claramente patolócico, que sin embargo,
conserva forma ovoidea.
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Fig. 24: Otros datos a valorar en los criterios morfológicos son la densidad en
TC (grasa en el hilio), el engrosamiento cortical en ecografía y la señal en RM. La
valoración del contorno y la señal en RM parecen aumentar la especificidad y el VPN,
aunque con S variable en diferentes artículos. En el ejemplo un tumor mucinoso rectal
con múltiples adenopatías mesorectales con alta señal T2, al igual que el tumor.
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Fig. 25: En 2008 revisamos en nuestro centro el estadiaje de los tumores de recto en
pacientes intervenidos sin RT o con RT corta preoperatoria y realizamos también una
evaluación del estadio N en el mesorecto, identificando pacientes N+ o N-. Obtuvimos
S=65% y E=85%, datos que se aproximan a los de la literatura.
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Fig. 26: Revisamos restrospectivamente las características de los ganglios en cuanto
a tamaño, contorno y señal. Encontramos que el tamaño medio de los ganglios en
pacientes N+ era de 5,2 mm y que parecen existir más diferencias en el contorno y la
señal que en cuanto al tamaño entre los N+ y N- . En el ejemplo, ganglios claramente
sospechosos por tamaño, señal y contorno (b) en mesorecto.
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Fig. 27: Revisamos tambien en 2012 el estadiaje por RM de los tumores
endometriales, obteniendo en cuanto al estadiaje ganglionar los datos reflejados en
la diapositiva. a)Ejemplo de FN: paciente con adenopatías positivas en cadena ilíaca
externa en la linfadenectomía. Al revisar las imágenes sólo encontramos pequeñas
imágenes ganglionares inespecíficas. b) Ejemplo de FP: paciente con tumor avanzado
de endometrio y ganglios aumentados de tamaño en ilíaca común izquierda. No se
obtuvieron ganglios patológicos en esa localización en la linfadenectomía.
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3.IMAGEN FUNCIONAL
RM-DWI
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Fig. 28: Paciente con carcinoma de cérvix avanzado y adenopatías pélvicas, ilíaca
externa izquierda en la imagen. Presenta intensa restricción en DWI con factor b=800
y restricción en el mapa de ADC.
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Fig. 29: RM-DWI. La principal limitación en la valoración cuantitativa del valor de ACD
es la variabilidad en el punto de corte entre los diferentes estudios.
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Fig. 30: Diferentes autores han propuesto la utilización del ADC normalizado o ADC
relativo para evitar la variabilidad de los valores de ADC.Sin embargo, siguen siendo
necesarios más estudios para universalizar los resultados.
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Contrastes linfográficos-USPIO
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Fig. 31: USPIO: Contraste linfográfico que a través del torrente sanguíneo atraviesa
el endotelio y en el espacio intersticial es captado por los macrófagos y vía vasos
linfáticos llega a los ganglios linfáticos. En el ejemplo, imágenes de pacientes con
tumores de cabeza y cuello. Arriba, ganglios negativos: a) RM basal y b) a las 48
horas de la inyección del contraste, vemos que los ganglios han disminuído de señal,
han captado el contraste. Abajo ganglios patológicos c) RM basal y d) no disminuyen
de señal, no captan el contraste.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
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Fig. 32: USPIO
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
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Fig. 33: USPIO-limitaciones. La principal limitación de estos contrastes es que no se
aprobó finalmente su comerzialización en Europa.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
PET-TC
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Fig. 34: 18-F-FDG : Fluorina-18-fluorodesoxiglucosa.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
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Fig. 35: PET en paciente con carcinoma de recto, donde vemos la captación del
tumor y adenopatías pélvicas.
Referencias: © Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico. San Sebastián
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Fig. 36: Diferentes estudios han comparado PET-TC con RM y TC con mayor S
en el estadiaje ganglionar de los tumores pélvicos. *Criterio de malignidad en RM:
hiperseñal en DWI, más de 3 nódulos juntos, g> de 1 cm.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
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Fig. 37: Indicaciones del PET-TC aprobadas por el comité de tumores ginecológicos
en Octubre de 2012 en el Hospital Donostia.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
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Fig. 38: PET-TC en paciente con carcinoma de cervix, adenopatias y atrapamiento
ureteral.
Referencias: Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico. San Sebastián
PET-TC COLINA
Fig. 39: PET-TC colina. En la imagen podemos ver la captación del tumor prostático y
las adenopatías en cadenas ilíaca externa, interna y común izquierda.
Referencias: Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico. San Sebastián
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Fig. 40: PET-colina. En la imagen podemos ver la captación del tumor prostático y las
adenopatías en cadenas ilíaca externa, interna y común izquierda
Referencias: Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico. San Sebastián
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Fig. 41: PET-TC colina. Resultados y limitaciones.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
4.BIOPSIA
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Fig. 42: Biopsia guiada por TC o ecografía. Preferiblemente BAG para poder realizar
marcadores tumorales y diferentes técnicas de inmunohistoquímica. En el ejemplo,
BAG guiada por ecografía de ganglio en ilíaca externa. Aunque las indicaciones
dependen del manejo y disponibilidad en cada centro, incluímos un ejemplo de las
recomendaciones en el manejo ganglionar en pacientes con carcinoma de pene.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
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Fig. 43: Adenopatías en cadenas ilíacas externas en TC y PET-TC. BAG guiada por
ecografía de adenopatía en ilíaca externa.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
Ganglio centinela
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Fig. 44: La biopsia quirúrgica del ganglio centinela, técnica similar a la utilizada
en la mama, está indicada en todos los tumores pélvicos y su utilización depende
principalmente de la disponibilidad en cada centro. Con un alto VPN permite evitar
linfadenectomías agresivas. Otra técnica de gammagráfica es el SPECT con inyección
del isótopo en el tumor, fusionado con las imágenes de TC, ofrece un mapa de
distribución de adenopatías y mejor definición de los campos de RT.
Referencias: Osatek San Sebastián - San Sebastián/ES
Conclusiones
La evaluación de los ganglios linfáticos en los tumores pélvicos sigue siendo un reto
para el radiólogo y un dato muy importante para el manejo de los pacientes. Exige una
evaluación específica de cada caso, si es necesario, ganglio a ganglio.
El conocimiento exhaustivo de la anatomía y vías de diseminación, así como el
rendimiento que podemos esperar de las diferentes técnicas de imagen, mejora el
resultado diagnóstico y nos permite ofrecer información muy relevante.
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Bibliografía
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