Manifestaciones clínicas en humanos

Manifestaciones clínicas en humanos Autor: J ulio Sola. J efe del Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Navarra. “ Las manifestaciones clínicas asociadas con la infección H5N1 son variables, pudiendo abarcar desde la infección asintomática hasta la neumonía con fracaso multiorgánico” . “ Si los virus aviares pueden infectar directamente o necesitan de un huésped intermediario sigue siendo materia de debate” El espectro clínico de la gripe aviar en humanos está basado en la descripción de casos de pacientes hospitalizados, por lo que la frecuencia de infecciones subclínicas, enfermedad leve o presentación atípica (encefalitis, gastroenteritis, etc.) no han sido determinadas, aunque de hecho puedan ocurrir. Tres subtipos de influenza A (H1N1­ H2N1­ H3N2) circulan entre humanos. Sin embargo, en los últimos años varios subtipos (H9N2­ H7N7­ H6N1­ H5N1) han atravesado la barrera de especie infectando al hombre. La primera asociación descrita de influenza aviar H5N1 en humanos con clínica respiratoria ocurrió en el periodo de febrero a diciembre de 1997 en Hong Kong, cuando 18 pacientes fueron afectados tras un brote de gripe en un mercado de aves. La tasa de mortalidad fue del 33%, con una alta incidencia de neumonía (61%) y de cuidados intensivos (51%). En marzo de 1999 se comunicaron cuadros de influenza atípica en Hong Kong, en dos niños con síndromes febriles autolimitados por el subtipo H9N2. En este mismo estudio, los análisis de sangre en donantes encuentran una reactividad al H9N2 del 4% frente a ninguno en el grupo UK de control. En el transcurso de un brote de gripe aviar que se inició en el año 2003 en 6 granjas de pollos en Holanda y que se extendió por todo el país ­lo que obligó al sacrificio de 30 millones de aves (28% del total)­, 453 personas manifestaron sintomatología (349 conjuntivitis, 90 gripe y 67 otras formas clínicas). En 83 casos se confirmó la infección por el H7N7 y un veterinario de 57 años falleció de neumonía con fracaso multiorgánico. La reemergencia en humanos de lo que pudiéramos llamar segunda ola de la epidemia de H5N1 se produce en 2003, en una familia de 5 personas que viajaron a Fujian. En dos casos se pudo confirmar la infección; el padre y dos de sus hijos fallecieron. Progresión de la enfermedad y periodo de incubación Las manifestaciones clínicas asociadas con la infección H5N1 son variables, pudiendo abarcar desde la infección asintomática hasta la neumonía con fracaso multiorgánico. En cualquier caso, resulta impredecible conocer qué pacientes progresarán a enfermedad grave. Estudios moleculares de aislados de influenza aviar (H5N1) de pacientes infectados en 1997 sugieren que la virulencia viene definida por la activación de múltiples proteasas celulares en la
unión de la hemaglutinina con los receptores celulares, mediante la inserción de aminoácidos básicos (Lys y Arg) en la polimerasa, que refuerzan su replicación y la elaboración de una mayor cantidad de citoquinas que, finalmente, conducen a una disregulación inflamatoria con mayor destrucción celular. El periodo de incubación oscila entre los dos y cuatro días. Inicialmente presentan fiebre elevada con cefalea, dolor de garganta, tos y congestión nasal. La conjuntivitis es rara. Un paciente cursó con epistaxis y gingivorragias. La diarrea acuosa sin sangre ni productos patológicos con vómitos y dolor abdominal aparece con más frecuencia que en la humana y precede a la afectación respiratoria. Precozmente aparecen las manifestaciones respiratorias con tos, expectoración ­ocasionalmente hemoptoica­, disnea, taquipnea y manifestaciones de distress, precisando en pocas horas ventilación mecánica y evolucionando a fracaso multiorgánico con signos de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, taquiarrítmias, neumonía primaria, hemorragia pulmonar, neumotórax y sepsis. En el laboratorio, un hallazgo característico es la linfopenia ­ ocasionalmente presentan pancitopenia­. También se observa elevación de enzimas hepáticas, retención nitrogenada y prolongación del tiempo de protrombina, entre otros. En la radiografía de tórax podemos apreciar infiltrados difusos intersticiales o consolidación segmentaria o lobar con broncograma aéreo. El derrame pleural es raro. Las autopsias muestran edema, hemorragias, formación de membranas hialinas, exudado fibrinoso en pulmón, signos de histiocitosis con hemofagocitosis en médula ósea, necrosis tubular en riñón, necrosis hepática centrolobulillar y cuerpos de Councilman en hígado. Riesgo de pandemia La aparición de brotes de influenza aviar en aves domésticas en el sureste asiático ha despertado nuevamente la posibilidad de atravesar la barrera de especie e infectar a humanos. Si los virus aviares pueden infectar directamente o necesitan de un huésped intermediario sigue siendo materia de debate. El receptor para la hemaglutinina en la célula humana contiene una ά 2.6 N­acetilneuraminico galactosa frente al receptor de membrana ά 2.3 N­ acetilneuraminico galactosa del virus aviar. La coinfección teóricamente pudiera generar un nuevo virus como consecuencia del intercambio genético y estos virus híbridos pudieran expresar antígenos de superficie frente a los que la población humana carece de inmunidad. En este sentido, existen muchas posibilidades de padecer una nueva pandemia; la situación se repite, aunque esta vez estamos siendo avisados. Bibliografía recomendada 1.­Nicholson K G. Influenza. Lancet 2003;362:1733­45. 2.­World Health Organization (WHO) Consultation on Human Influenza A/H5. Avian 3.­Influenza A (H5N1) infection in Humans. N Eng J Med 2005. 353;13: 1374­1385.
4.­Kaye D. Pringle C R. Avian Influenza Viruses and their Implication for Human Health. Clin Infect Dis. 2005; 40:108­12 5.­Koopmans M et al. Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet 2004; 363:587­593. 6.­Chan P K S. Outbreak of Avian Influenza A (H5N1) Virus Infection in Hong Kong in 1997. Clin Infect Dis. 2002; 34 (suppl 2) :S58­64 7.­Hien T T. et al. Avian Influenza A (h5N1) in 10 Patiens in Vietnam. N Eng J Med 2004; 350; 12:1179­1188