Causas de esterilidad

Causas de esterilidad
Estos son algunos de los aspectos más interesantes y que más repercusión tienen en la
consulta del Centro de Reproducción Humana del Interior (CERHIN) y su relación con
los diferentes tratamientos que se deberían instaurar.
Las causas más frecuentes de consulta en la mujer son las disfunciones ováricas, es
decir, el mal funcionamiento de uno o los dos ovarios. Este mal funcionamiento se
observa, por ejemplo, en pacientes cuyos ovarios pueden tener una producción mayor
(ovarios poliquísticos) de óvulos o menor que la habitual y pacientes con agotamiento
folicular. En lo orgánico, la endometriosis es la causa más frecuente de consulta en la
mujer joven. En tanto, en el hombre, las causas más frecuentes son las alteraciones del
espermograma en alguno o en todos los parámetros del mismo.
Ovario poliquístico
Es un síndrome de falta de ovulación crónica, con variadas manifestaciones de acción
androgénica. Además está íntimamente relacionado con el metabolismo glucídico,
hecho que describiré más adelante.
Las formas de presentación y de consulta son las siguientes: son pacientes que vienen
por falta de ovulación, con irregularidades menstruales o falta de menstruación. Con
estos síntomas y mirando a la paciente, se hace el diagnóstico clínico: suele observarse
que es levemente obesa, presenta acné y aumento del vello en patillas y cara, seborrea y
alopecia, aunque no siempre aparecen todos estos síntomas característicos. La forma de
realizar el diagnóstico es por medio de la ecografía trasvaginal, que mostrará los típicos
folículos en corona alrededor de la corteza ovárica inferiores a 10 mm. Los folículos son
una estructura que aparece en la etapa embrionaria, pero se desarrollan y maduran luego
de la pubertad. Estos contienen los óvulos que también crecen y maduran a través del
ciclo ovárico llegando en el día 14 a la ovulación. Una vez realizado el diagnóstico
clínico, el síndrome se confirma con la paraclínica bioquímica. Ésta llevará al
diagnóstico final y la repercusión del síndrome en el metabolismo glucídico y
androgénico.
Yo llamo a este tipo de paciente “paradójica a la respuesta sobre la fertilidad”, ya que a
pesar de tener muchos folículos no responde en forma natural, pero cuando realizamos
un tratamiento de estimulación ovárica son las que dan una hiper respuesta, que puede
llevar a peligrar la vida de la paciente o a tener embarazos múltiples.
Es de destacar como importante, que la mujer con estas características debe conocer la
presencia del ovario multiquístico, ya que en los dos momentos de sobrecarga de la
mujer, como son el embarazo y la menopausia, tienen la potencialidad de desarrollar
una diabetes gestacional o una diabetes tipo 2. Si buscamos en los antecedentes de la
paciente, encontraremos un adulto diabético en la familia. Si no es así, seguramente este
síndrome será más benigno.
Falta de ovulación
En el otro polo está la paciente que presenta falta de ovulación porque su respuesta es
muy baja. Generalmente es una mujer que supero los 35 años, con más de cinco años de
esterilidad y que su ciclo menstrual comienza a acortarse llegando a 23 o 24 días. Si
bien esta denominación de baja respondedora se refiere a la respuesta en fecundación in
vitro, sirve desde el punto de vista docente para enseñar cuáles son las consultas más
frecuentes. Por supuesto que esto se corroborara con las dosificaciones hormonales y la
evaluación ecográfica de folículos antrales.
A medida que el ovario envejece pierde progresivamente la cantidad de folículos. Estos
comienzan a desaparecer a los 35 años por acción del sistema inmunitario. Una vez
destruído, éstos no se vuelven a formar, o sea que la capacidad reproductiva de la mujer
disminuye hasta desaparecer en la menopausia. Esto es tan así que el CERHIN tiene,
desde hace más de 8 años, un programa de donación y recepción de óvulos que funciona
muy bien, que ha permitido ya el nacimiento de más de 50 niños.
De esto también deducimos que cuánto más precoz sea la consulta, más posibilidades de
éxito tendremos. Las diferentes técnicas de reproducción asistida de baja y alta
complejidad no mejoran la calidad de los gametos, como tampoco el resultado luego de
la fertilización, el embrión. Por lo cual, cuánto mejor calidad de gametos tengamos,
mayor será el resultado en tasas de embarazo.
Endometriosis
La consulta más frecuente en la mujer desde el punto de vista orgánico es una
enfermedad llamada endometriosis. El endometrio es la capa o mucosa que recubre por
dentro el cuerpo uterino, en donde posteriormente se alojará el futuro embrión.
Esta enfermedad se conoce desde hace más de un siglo. Es poco lo que se ha avanzado
en el conocimiento sobre su inicio, evolución y recidiva. Se define como la invasión del
tejido endometrial a la pelvis, ovarios, intestino y al propio miometrio uterino. Al
conjunto de esta invasión se le llama enfermedad endometriósica. Su incidencia es del 8
a 10% en mujeres en edad reproductiva y de un 40 a 50% de mujeres que consultan por
esterilidad. Este tejido ubicado heterotópicamente responde a los cambios hormonales y
de sangrado igual que el tejido normal. Por esto, sus síntomas son el sangrado interno en
el momento de la menstruación, lo que determina en la mujer un dolor importante que
lo define, la dismenorrea.
Como dijimos no sabemos la causa. Pero ha aumentado el número de consultas, que
algunos atribuyen a una serie de circunstancias propias de la vida moderna, como por
ejemplo, la postergación de la maternidad y la disminución del tiempo de lactancia;
ambos factores influyen en el mayor número de ciclos menstruales en la edad fértil de la
mujer.
Esta enfermedad no desaparece hasta el agotamiento hormonal (estrógenos) en la
menopausia y los tratamientos que realizamos llevan a bajar la severidad de la
enfermedad. El tratamiento más efectivo es el embarazo, que reduce el estadio y da a la
mujer un período más largo sin recidiva.
No sólo el padecimiento de esta enfermedad produce esterilidad sino que en estados
avanzados repercute sobre las relaciones sexuales, sobre los intestinos y sobre los
aspectos sicológicos de la mujer.
Se diagnostica por medio de laparoscopia y este punto queda para el final, para discutir
cuando se debe realizar. El dolor en el momento de la menstruación es muy frecuente en
las adolescentes y a veces, yo creo, es el tiempo óptimo para realizar el diagnóstico
laparoscópico. Este hecho es confrontado con los ginecólogos que estudian la
adolescencia, porque logrando el diagnóstico correcto podremos valorar la evolución de
la enfermedad y así poder ganarle a nuestro favor el pronóstico.
Causas en el hombre
El enfoque de las causas masculinas es más fácil de encarar, ya que los datos surgen
directamente de la interpretación del espermograma. Lo difícil es el encare de la
solución, pues la mayoría de las veces no sabemos cuál es la causa de la enfermedad.
El testículo humano tiene dos funciones esenciales: la producción de espermatozoides
(espermatogénesis) y síntesis y producción de hormonas sexuales (esteroidogénesis). La
mayoría de las consultas son realizadas por varones con aspecto androgénico presente
(buena esteroidogénesis) pero con alteración en la producción de los espermatozoides.
Para entender esto tenemos que hablar de cómo se valora un espermograma y poder
expresar cuáles son las causas más frecuentes de alteración de éste.
En función de los resultados seminales, las patologías del varón se centrarían en cuatro
entidades:


Hipoespermia o disminución del volumen del eyaculado.
Oligozoospermia o disminución del número de espermatozoides, cuyo extremo
es la falta total de espermatozoide o sea la azoospermia.
 Teratozoospermia, la alteración de la forma de los espermatozoides.
 Astenozoospermia, la alteración de movilidad de los espermatozoides.
También se estudian las alteraciones funcionales como la integridad de la membrana del
espermatozoide y la expresión de su metabolismo.
La más frecuente de las alteraciones del espermograma son las alteraciones de la forma,
siendo estas las más importantes a la hora de tomar decisiones respecto del programa en
el que va a participar la pareja. En condiciones normales sólo se harán controles de
ovulación y relaciones programadas; mientras en los casos severos de alteración de la
forma, los incluiremos en las técnicas de micromanipulación complejas (ICSI:
inyección intracitoplasmática de espermatozoides).
Hablar de prevención es muy difícil, ya que no sabemos cuáles son las causas, pero
tener una vida higiénica dietética adecuada es lo correcto. Se han estudiado hombres
que son sedentarios, que se encuentran sentados mucho tiempo (como conductores) y no
se ha encontrado aumento de esta entidad. Sí se han visto alteraciones en pacientes que
están en contacto con fertilizantes o en pacientes que fueron operados de hernia
inguinal, hidrocele o varicoceles. Las infecciones genitales son causa también de
alteraciones severas del espermograma. Por suerte la fertilización se puede realizar
aplicando técnicas de fertilización asistida de alta complejidad.
Dr. Juan Carlos Rodríguez Buzzi.
Médico Ginecólogo, especialista en Reproducción Humana.
Ex Presidente de la Sociedad Uruguaya de Reproducción Humana.