Arteriosclerosis, base de enfermedades cardiovasculares

Salud y Medicina
Especial cardiología
Arteriosclerosis, base
de enfermedades
cardiovasculares
El estilo de vida condiciona la aparición de placas en las arterias desde la infancia
ANICHA SENDÍN
Barcelona
La arteriosclerosis es la causa
más frecuente de enfermedad
cardiovascular. Podríamos decir
que es la base. Es una enfermedad degenerativa de las arterias
que puede tener consecuencias
muy graves. Se ha observado
que puede empezar a formarse
ya desde que nacemos, aunque
es más frecuente que se manifieste a partir de los 40 años. Las
placas arterioscleróticas, que
van ocluyendo las arterias hasta
taponarlas, no se forman de la
noche a la mañana, requieren
un proceso, un tiempo. Con los
malos hábitos vamos ayudando a
que esa formación avance. Dicho
de otra manera, con cada bocado
de grasas saturadas, o con cada
sorbo de bebidas carbonatadas,
estamos poniendo un granito de
arena, es decir, una montaña en
potencia.
A medida que la arteriosclerosis avanza, el endotelio, la túnica
que recubre la parte interna de
Para la hipertensión
y el colesterol
existen fármacos
efectivos, aunque
también pueden
tener efectos
secundarios
todas las arterias empieza a alterarse. “Las células endoteliales
se van deteriorando y se genera
un proceso inflamatorio. Por eso
la arteriosclerosis se considera
una inflamación, aunque la definimos de bajo grado”, explica
Ramon Estruch, especialista de
medicina interna del Clínic. Las
células, a su vez, se llenan de lípidos, principalmente de colesterol malo, el LDL. “Las partículas
de colesterol ‘malo’ se oxidan , lo
que a su vez provoca que aún más
células entren dentro, hasta for-
marse una lesión visible que
se conoce como la placa de
arteriosclerosis o ateroma”,
añade. El riesgo está en que
esta placa puede romperse
y, con ello, causar complicaciones cardiovasculares.
Posteriormente se puede
formar un trombo que, en
muchos casos, provoca la
obstrucción de la arteria
y, con ello,
un infarto agudo
de miocardio.
La arteriosclerosis
es una enfermedad degenerativa, las
arterias van
adelgazando poco
a poco.
Cuando
este adelgazamiento
supone
más del
50%, la
situación
empieza a
ser significativa y pueden
empezar las dificultades de circulación. “Al principio,
estos problemas se
manifiestan cuando el
cuerpo está realizando
ejercicio. El paciente, al
no llegarle correctamente
la sangre a las piernas, por
ejemplo, nota un dolor en la
pantorrilla que le obliga a detener la actividad y permanecer en
reposo”, indica este especialista.
Es un síntoma de que el sistema
empieza a claudicar, una señal de
problemas circulatorios patentes.
Los hábitos de vida tienen
una influencia determinante en
la aparición y desarrollo de la arteriosclerosis. Existe una memoria conductual muy importante
de lo que se ha comido a lo largo
de la vida. “Si engordas, seguro
que estás haciendo algo mal.
Las placas de ateroma van
ocluyendo las arterias hasta
taponarlas. Cuando este
adelgazamiento supone
más del 50% la
circulación sanguínea
se ve alterada
Pe ro,
por otro
lado, la gente
que come mal y
no engorda, deben saber
que también corren el mismo
riesgo, porque promueven de la
misma forma la arteriosclerosis”, aclara María Isabel Covas,
jefe del grupo de riesgos cardio-
vasculares
y nutrición
del Instituto
Municipal de
Investigación
Médica (IMIM).
Una vez ya se ha
descubierto que el
paciente ha presentado una complicación
clínica a consecuencia de
las lesiones de las arterias se
deben iniciar medidas de prevención secundaria para evitar
problemas mayores.
Dieta para reducir peso y ejercicio diario consiguen mejoras
en todo el organismo incluso a
los dos meses. Además, se deben
tratar de forma más intensa los
factores de riesgo asociados al
paciente. Para la hipertensión y
el exceso de colesterol existen
fármacos efectivos, aunque también dan lugar a efectos secundarios como dolores musculares o
alteraciones hepáticas. Además,
son tratamientos diarios, por lo
que el grado de cumplimiento
suele ser bajo. Se está intentando
disponer de pastillas que engloben diferentes fármacos para
conseguir que la tasa de abandono sea menor. •
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
Cateterismo.
Imagen cardiaca
en una sala de
intervencionismo
Marta Sitges
Cardióloga
Un sistema de
distribución
perfecto
N
o habrán sido pocos los ingenieros que han tratado de emular
un sistema de distribución tan
perfecto como el que constituye
el cardiovascular. Una extensa red de vasos
a modo de tuberías permite hacer llegar las
partículas nutrientes contenidas en la sangre a todos los extremos del cuerpo, haciendo que los tejidos puedan seguir funcionando. Estos vasos con sangre “limpia” cargada
de oxigeno (principal nutriente para los tejidos corporales) son las arterias y nacen de
su ramo principal que es la arteria aorta, a
la salida del ventrículo izquierdo. Pero este
sistema tubular de distribución no sólo es
responsable de llevar los nutrientes, sino de
recoger todos los residuos que los propios
tejidos generan y que deben eliminarse.
El intercambio de nutrientes/residuos
se realiza en el complejo y extenso sistema
capilar, formado por finísimos vasos que son
permeables al paso de partículas. El diseño
es tan exquisito que esta permeabilidad es
selectiva, de forma que los nutrientes salen
de la sangre para ser absorbidos por los tejidos, mientras que los residuos generados
Las enfermedades
cardiovasculares siguen
siendo la principal causa
de morbimortalidad en
los países desarrollados
entran en la sangre para ser llevados a los
órganos de eliminación, principalmente los
pulmones, el hígado y los riñones. El sistema vascular de recogida está formado principalmente por las venas que confluyen en
su llegada hacia el corazón, motor incesante
de todo este complejo sistema de vasos comunicantes. Máquina perfecta donde las
haya, late miles de veces cada día de nuestra vida, gracias a una compleja interacción
entre la electricidad que él mismo produce
y la función mecánica que su potente músculo contráctil, el miocardio, genera. Todo
ello sistemáticamente complementado por
unas válvulas que dirigen el flujo de sangre
en la dirección adecuada y evitan cualquier
retroceso de la misma.
Uno se asombra cada día cuando piensa
en como una maquinaria tan compleja
puede funcionar sin parar todos los días. Por
ello, su vulnerabilidad nos aterra y aún más
cuando las enfermedades cardiovasculares
siguen siendo a día de hoy la principal causa
de morbimortalidad en los llamados países
desarrollados y son ya consideradas como
la epidemia del siglo XXI. El perfecto conocimiento de una maquinaria tan compleja
y, a la vez, tan perfecta constituye el primer
paso en la batalla para tratar y prevenir estas
enfermedades y para asegurar la máxima
durabilidad de este magnífico sistema de
distribución.
La era de la imagen multimodal
Las diferentes técnicas de diagnóstico permiten conocer la
extensión de una lesión cardiaca de forma no invasiva
SANDRA GÓMEZ
Barcelona
Las operaciones quirúrgicas de corazón suelen ser unas de las más temidas
por cualquier paciente. Seguramente
porque se asocia a intervenciones complicadas y, en algunos casos, de mucho
riesgo. Las técnicas de imagen han avanzado a gran velocidad en los últimos años
favorecidas por el desarrollo tecnológico, permitiendo reducir el tamaño de los
ecógrafos y, al mismo tiempo, aumentar
la resolución y la calidad de la imagen que
se obtiene. Esto ha permitido avanzar
no sólo en el diagnóstico, si no también
transportar estas técnicas de imagen
al quirófano y utilizarlas como soporte
para los tratamientos de cirugía. Años
atrás, para poder conocer la extensión
de la enfermedad cardiaca, la única alternativa era abrir, con todos los riesgos
y posibles complicaciones que conlleva
una intervención. A día de hoy, a través
de un catéter, se introduce una cámara
con la que se puede observar la zona
cardiaca para, por un lado, diagnosticar
la existencia de enfermedad y, por otro,
poder operar al paciente de forma mínimamente invasiva.
Hace 30 años nació lo que se conoce
como ecocardiografía, es decir, la
ecografía del corazón. Aún hoy sigue
siendo la técnica más utilizada. A través
del uso de ultrasonidos (es una prueba
que no tiene radiación) se obtiene la
información imprescindible del corazón, desde el tamaño y la forma,
pasando por su capacidad de bombeo,
hasta la localización y extensión de
cualquier daño en sus tejidos. “Es especialmente útil para determinar las
enfermedades de las válvulas del corazón o del músculo cardiaco. A todo
paciente, ante la sospecha de cualquier
enfermedad del corazón, se le debería
realizar una ecocardiografía”, asegura
Marta Sitges, especialista de la sección
de imagen cardiaca del Clínic. Se ha
convertido en una prueba rutinaria
en cualquier hospital o centro médico,
consiguiendo una información básica
en apenas diez minutos. “Se dice que,
incluso, puede sustituir al fonendoscopio”, añade.
La buena formación
de especialistas en
técnicas de imagen
es el futuro del
diagnóstico precoz
La resonancia magnética (RM), que
tampoco tiene radiación, supone la técnica de referencia para el diagnóstico
de muchísimas enfermedades y para
conocer aspectos tan importantes
como el tamaño y la exacta localización
de los infartos. La medicina nuclear o
gammagrafías cardiacas son otras de
las pruebas de imagen más utilizadas.
Resultan útiles para observar el déficit
de flujo sanguíneo del miocardio y, por
tanto, el diagnóstico de enfermedad
de las arterias coronarias, así como el
movimiento del músculo cardiaco, que
puede verse afectado en distintas cardiomiopatías. También se utiliza para
identificar el posible daño al corazón
causado por la quimioterapia o la radio-
terapia. “Las próximas generaciones de
médicos deberán estar muy formados
en técnicas de imagen. Es el futuro del
diagnóstico precoz antes de que la enfermedad condicione síntomas” afirma
Arturo Evangelista, jefe de sección de
la imagen cardiaca del hospital Vall
d’Hebrón.
El gran avance de estos últimos años
ha sido la fusión de varias modalidades
de técnicas de imagen. Pruebas como la
gammagrafía cardiaca, que da información sobre el riego del miocardio, y el
TAC, para visualizar las arterias coronarias, se han fusionado dando mucha
más información al especialista. “Combinamos dos informaciones que son
complementarias. Esto ha revolucionado el diagnóstico de las enfermedades
cardiovasculares. Las distintas pruebas
ya han dejado de ser competencia entre
ellas, cada una tiene una función distinta”, asegura Sitges.
Todos estos avances ayudan a que
los pacientes tengan no sólo un mejor
diagnóstico, sino que además se haga
de forma precoz, algo muy importante para el avance en tratamiento de la
enfermedad. “Estamos generando un
cambio en la forma de enfrentarnos a
una enfermedad ya que anteriormente el diagnóstico, y especialmente el
tratamiento, se realizaban cuando la
enfermedad estaba muy avanzada.
Caminamos hacia la medicina preventiva a través del diagnóstico precoz
por técnicas de imagen, lo que permitirá tratar a los enfermos en fases más
iniciales antes de que existan complicaciones irreversibles o precisen tratamientos más complejos”, concluye
Evangelista. •
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
Válvulas, los agentes de
la circulación sanguínea
Por encima de los 80 años casi un 15% de la
población sufre una lesión de la aórtica o la mitral
PATRICIA GONZÁLEZ
Barcelona
Las válvulas son unas estructuras situadas entre las cámaras
cardiacas, la arteria aorta y la
pulmonar. Su función es que el
flujo sanguíneo circule correctamente. Son unas estructuras
formadas por una capa endotelial y en condiciones normales
se abren y se cierran en función
de los cambios de presión de las
cámaras cardiacas. El corazón
tiene cuatro válvulas: dos auricoventriculares, la tricúspide (en
la parte derecha del corazón) y la
mitral (en la izquierda), la válvula pulmonar y la aórtica. Algunas
veces no funcionan con normalidad. Pueden abrir o cerrar mal
e impedir el correcto flujo de
sangre.
Las enfermedades más frecuentes son las degenerativas,
propias de la edad. La afectación
de la mitral y la aórtica son las
más frecuentes. Por encima de
los 80 años casi un 15% de la población sufre una lesión de este
tipo. La tricúspide y la pulmonar
La estenosis aórtica,
calcificación de
la válvula, es la
primera causa de
cirugía cardiaca
tienen menos enfermedades y
cuando las tienen, suelen ser de
causa congénita. El prolapso de
la válvula mitral, está presente
entre un 5 y 10% de la población
mundial. Aunque, en general, no
tiene consecuencias graves, “en
algunos casos puede provocar regurgitación, debido al cierre inadecuado de la válvula”, explica
Pilar Tornos, responsable clínica
de cardiología del hospital Vall
d’Hebron. Cuando el velo fino de
la válvula aórtica se calcifica ésta
no puede abrir bien y se produce
lo que se conoce como estenosis,
unas de las afectaciones más importantes por su mal pronóstico
y primera causa de cirugía cardiaca.
Algunosproblemasvalvulares
son menores y no requieren tratamiento. Otros pueden requerir
fármacos, procedimientos médicos o cirugía para reparar o reemplazar la válvula afectada. “La
tendencia es a repararla siempre
que se pueda porque, como pasa
con los coches, la pieza original normalmente siempre es la
mejor, pero a veces las lesiones
son irreparables”, explica el experto en cirugía cardiovascular
José Luis Pomar. Para reemplazar una válvula afectada existen
diferentes opciones, pero Tornos
afirma que “en casos de estenosis
aórtica en pacientes mayores y
con alto riesgo quirúrgico, desde
el 2004 se intenta optar por una
intervención menos invasiva a
través de cateterismo. Los resultados son los mismos y la recuperación es mucho más rápida”.
Entre los diferentes tipos de
válvulas destacan dos: las mecánicas o las que proceden de animales, del cerdo o de la ternera.
Las primeras se escogen sobre
todo en personas de más de 50
años. “Ofrecen una buena durabilidad y se puede hacer vida
normal. Sin embargo, una de las
partes más problemáticas es que
se debe tomar una pastilla diaria
para controlar la coagulación, si
no se podría producir una embolia”, alerta Pomar. En pacientes
jóvenes, cada vez más se utilizan las válvulas biológicas que,
aunque tienen una duración más
limitada, no requieren tratamiento con anticoagulantes y ofrecen
una mejor calidad de vida. •
Implante transfemoral
Implante transapical
Implante de una prótesis valvular aórtica con un stent expandible a través de un catéter transfemoral (por la arteria femoral) y transapical (a través de la punta del ventrículo izquierdo)
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
Saber diferenciar las arritmias benignas de las malignas es uno
de los puntos débiles de la sociedad y clave para la curación
S. G.
Barcelona
Para poder vivir necesitamos que el
corazón lata, una acción que este músculo hace a cada segundo. Eléctricamente,
el corazón trabaja con las aurículas y los
ventrículos de forma sincrónica y rítmica. A través del pulso podemos apreciar
fácilmente este latir constante. Sin embargo, en ocasiones el ritmo se acelera, se
ralentiza o, simplemente, un latido sale
del compás. Existen muchas razones por
las que el ritmo cardiaco puede verse alterado, la mayoría banales. Pero, en otras
ocasiones, podemos estar ante una arritmia maligna. Distinguirlas es clave para el
tratamiento.
El estímulo que marca el inicio de la
contracción se genera a nivel de la aurícula en una estructura que llamamos nódulo
sinusal, un grupo de células que por ellas
mismas generan un estímulo de manera
arrítmica, lo que se conoce como automatismo. A su vez, esta estructura recibe
la influencia del sistema nervioso, que detecta si el corazón necesita ir más o menos
rápido. En adultos sanos, el nódulo sinusal
descarga una velocidad de 60 impulsos por
minuto, definiendo así el ritmo normal,
que se traduce en contracciones. El nódulo
auriculoventricular, por su parte, marca
el paso del estimulo eléctrico desde la aurícula hasta el ventrículo y lo hace en una
estructura casi microscópica. “Cuando
generamos un estímulo en la aurícula, no
queremos que se contraiga el ventrículo y
la aurícula a la vez, y esa es la función del
nódulo auriculoventricular”, aclara Lluís
Mont, jefe de la unidad de arritmias del
Clínic. Todo este proceso se realiza en mi-
La fibrilación
auricular es la más
frecuente, está
presente en un 5%
de la población de
más de 70 años
lisegundos. Hay que tener en cuenta que la
velocidad a la que se conduce el estímulo
eléctrico es muy rápida. “Cuando uno de
estos pasos deja de funcionar la persona
puede sufrir problemas, generalmente en
forma de arritmias”, asegura Mont. Las
arritmias pueden producirse en el ventrículo o en la aurícula. La fibrilación auricular es la más frecuente, está presente en un
5% de la población de más de 70 años. El
envejecimiento de la población está provocando que la incidencia aumente. Un
enfermo de fibrilación auricular multiplica
por cinco el riesgo de sufrir un ictus. Uno
de los aspectos más importantes en la actualidad es intentar evitar el accidente cerebrovacular en estos pacientes. Otro tipo
de arritmia es la fibrilación ventricular que,
entre otras consecuencias, puede acabar
en muerte súbita.
Una arritmia es una alteración del
ritmo cardiaco, es decir, el corazón puede
ir demasiado rápido (taquiarritmia), lento
(bradiarritmia) o desacompasado. Las
bradiarritmias, cuando la frecuencia está
por debajo de los 60 latidos por minuto,
El sistema eléctrico del corazón:
nuestro marcapasos fisiológico
AD AI VD VI MIT
P
TRI
AO = Aurícula derecha
= Aurícula izquierda
= Ventrículo derecho
= Ventrículo izquierdo
= Válvula Mitral
= Válvula Pulmonar
= Válvula Tricúspide
= Válvula Aórtica
VENA CAVA
SUPERIOR
ARTERIA
PULMONAR
AORTA
AD
P
AI
AO
MIT
VI
TRI
FA
VD
FA
FV
FA . FIBRILACIÓN AURICULAR. El ritmo cardiaco
se vuelve caótico y la sangre circula de forma irregular.
Es la arritmia responsable de uno de cada cinco ictus.
FV. FIBRILACIÓN VENTRICULAR. El corazón
FV
es muy frecuente en personas mayores.
Las taquiarritmias se producen cuando la
frecuencia sobrepasa las 100 pulsaciones
por minuto. Éstas pueden ser benignas
o malignas. En general no son graves y
suelen producirse por un exceso de automatismo. Beber mucho café y dormir
poco pueden ser algunas de las causas.
Su tratamiento tiene diversas posibilidades, desde medicación antiarrítmica,
deja de latir, no envía sangre al cuerpo y el oxígeno no
llega al cerebro. En 10 segundos se produce la pérdida
de consciencia y, si persiste la FV, en unos minutos se
produce la muerte súbita.
pasando por la ablación por radiofrecuencia, a desfibriladores implantables. “Estos últimos son dispositivos
muy caros que además conllevan cierto
riesgo, ya que requieren una intervención quirúrgica, y sólo se utilizan cuando
realmente son necesarios”, explica
Mont. La ablación es un tratamiento muy
utilizado. Consiste en quemar el foco de
la arritmia a través de un catéter. Es una
de las técnicas que más ha avanzado en
los últimos años y permite la curación
total. “Hoy en día el paciente con arritmias debe saber que tiene cura. Se puede
recuperar y tener una buena calidad de
vida, pero la detección a tiempo es uno de
los pasos más importantes”, añade. Saber
medirse el pulso es un paso sencillo y
muy útil para observar alteraciones en el
ritmo cardiaco. •
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
El miocardio, un músculo
altamente especializado
La función de bombeo del corazón permite que la sangre llegue a todo el cuerpo
A. S.
Barcelona
Cien mil latidos por día. Más de dos
mil millones y medio a lo largo de toda
la vida. El corazón es el gran motor del
cuerpo. Como si de un gran concierto se
tratara, no puede fallar ni una nota de la
partitura para que la melodía suene armoniosa. Con el miocardio, el músculo
cardiaco, como decorado y a través de
un proceso complejo y muy coordinado,
el nódulo sinusal dirige la orquesta. A
modo de arpegio se suceden los pasos,
uno tras otro, para crear su única obra: el
concierto de nuestras vidas.
El miocardio trabaja relajándose y
contrayéndose. En cada contracción
expulsa la sangre hacia el resto del organismo. Es una función de bomba. Su
principal objetivo es que la sangre, cargada de oxígeno, llegue a todo el cuerpo,
su gran aforo. Para cumplir esta función
el corazón cuenta con dos maestros de
orquesta: el nódulo sinusal, un diminuto grupo de fibras que mediante estímulos eléctricos se encarga de dar la señal
al corazón para que se contraiga; y las
válvulas, responsables de impedir que
la sangre regrese una vez entra en la ca-
vidad ventricular y es expulsada de la
misma. El corazón se alimenta, además,
de las arterias coronarias. “Todos estos
elementos deben funcionar correctamente para que la función de bomba se
haga de forma coordinada y rítmica y la
sangre se envíe a todos los órganos del
cuerpo”, explica Eulalia Roig, directora
de la unidad de insuficiencia cardiaca
del Hospital de Sant Pau de Barcelona.
El corazón tiene cuatro cavidades,
dos aurículas y dos ventrículos (para los
lados derecho e izquierdo). La primera
nota la da el nódulo sinusal. Es el marcapasos del corazón. Crea un estímulo
rítmico de autoexcitación que provoca
que el corazón se contraiga de 60 a 100
veces por minuto. Ante esta señal la
sangre llega por las venas a la aurícula
derecha. Cuando la presión es muy alta,
se abre la válvula tricúspide y la sangre
pasa al ventrículo del mismo lado, que
está relajado. Cuando éste ya está lleno
y la presión se iguala a la de la aurícula
se cierra la válvula y empieza la fase de
contracción. La sangre se dirige hacia
el pulmón y de aquí, a través de las venas
pulmonares, a la parte izquierda del corazón. Empieza entonces el mismo proceso. En este caso, sin embargo, una vez
el ventrículo izquierdo está preparado
para iniciar la contracción, la sangre se
expulsa a la periferia, es decir, hacia el
resto de órganos. Es un proceso sumamente minucioso y controlado. Si una
de las notas falla, toda la melodía puede
verse afectada.
A veces el corazón no se forma correctamente y puede tener dificultades
para realizar su función. “Estos problemas congénitos pueden diagnosticarse
incluso antes del nacimiento, ya en el
útero materno. Son alteraciones con las
que en ocasiones el niño no puede vivir
sin ser tratadas, pero las opciones de
tratamiento cada vez son más amplias”,
aclara Roig. Una de las causas más frecuentes de disfunción del miocardio es
la cardiopatía isquémica. Al ocluirse una
arteria coronaria deja de llegar sangre
al corazón y provoca un infarto, lo que
quiere decir que una parte del músculo
se muere y deja de funcionar. “Otras son
las alteraciones valvulares que impiden
una correcta circulación de la sangre,
principalmente por la hipertensión
arterial o tóxicos como el alcohol. La
primera es una situación grave que se
puede prevenir con un estilo de vida saludable”, concluye esta especialista. •
Diabetes y obesidad: el círculo
vicioso del siglo XXI
A más peso las células tienen más dificultad para captar el azúcar y la glucosa
IGNACIO S. TOUS
Barcelona
Diabetes y obesidad comparten una estrecha relación. De hecho, estas dos enfermedades crean un círculo vicioso del que,
una vez dentro, es difícil salir. El constante
aumento en la incidencia de estas patologías cada día causa más preocupación y
ha llevado a los expertos a tratarlas como
epidemias. Y es que en 2010 el 6’4% de la
población mundial era obesa. Más del 90%
de las personas que tiene diabetes tipo 2
tienen también obesidad. Se espera que
para el 2030 haya un 7% de la población
mundial con este tipo de diabetes. Este
incremento se producirá especialmente
en países emergentes, donde hasta ahora
estas enfermedades eran residuales.
Según un estudio realizado en EEUU,
pasar de conducir un coche manual a uno
automático hace engordar medio kilo al
año. “Esto demuestra que algunas cosas
que parecen irrelevantes, en conjunto,
hacen que nos movamos menos. Es la suma
de muchos factores de los que, con frecuencia, ni siquiera somos conscientes, pero
que van generando cambios imperceptibles que al final acaban afectando nuestra
salud”, señala Ramon Estruch, especialista
de medicina interna del Clínic. La obesi-
EJERCICIO ES MEDICINA
dad infantil es especialmente preocupante.
“Antes los niños jugaban en la calle y ahora
están todo el día con las consolas”, añade.
La práctica de ejercicio físico desde la infancia es una recomendación por parte de
todos los especialistas. Actualmente existen en el mercado sofisticadas máquinas
de deporte que permiten desarrollar la actividad en el propio domicilio y a cualquier
hora y circunstancias.
La diabetes tipo 2 aparece en la época
adulta, y está muy relacionada con la obesidad. Asimismo, cada vez se diagnostica en
personas más jóvenes. “Cuanto más obesa
es una persona, sus células tienen más
dificultad de utilizar la glucosa, hasta que
llegan al punto en que, por más que el páncreas quiera secretar insulina en exceso,
la célula ya no es capaz de captar bien el
azúcar y, por eso, la glucosa aumenta en
sangre”, explica Jordi Salas, catedrático de
nutrición de la Universitat Rovira i Virgili,
de Tarragona, y presidente de la Federación Española de Sociedades de Nutrición,
Alimentación y Dietética (FESNAD). Es un
pez que se muerde la cola. Contra más peso
tienes, más insulina requieres, hasta que
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Ramón Estruch
Especialista en
medicina interna
Prevención de las
enfermedades
cardiovasculares
L
a causa más frecuente de
las enfermedades cardiovasculares es la arteriosclerosis, entendida como
una enfermedad degenerativa de
las arterias de todo el organismo,
incluidas las arterias del corazón,
las coronarias. Actualmente, las
evidencias científicas apoyan que
la arteriosclerosis, igual que otras
enfermedades degenerativas como determinados tipos de cáncer
y algunas demencias, son prevenibles mediante medidas higiénico-dietéticas. Por este motivo,
las iniciativas dirigidas a lograr
una alimentación saludable y un
estilo de vida sano deberían ser el
ingrediente indispensable de toda prevención, y el primer escalón
de todo tratamiento. Aunque esto
parezca evidente, la realidad española es muy diferente, ya que en la
práctica clínica tales medidas frecuentemente se posponen o se obvian. En concreto, en los esfuerzos
preventivos desarrollados desde el
ámbito de la atención primaria, el
primer lugar suelen ocuparlo tratamientos “preventivos” basados
en fármacos (hipolipemiantes, antihipertensivos y otros), en vez de
dar prioridad a la educación para
modificar estilos de vida. Sin negar la eficacia de estos fármacos,
resulta lamentable el olvido de la
prevención primaria, pues, además de incrementar enormemente
el gasto farmacéutico, este tipo de
estrategia no alcanza la efectividad deseada porque se suele llegar
tarde.
Un mejor conocimiento y un uso
ampliado de medidas higiénico-dietéticas no sólo disminuiría el gasto
farmacéutico a largo plazo, sino que
también lograría la reducción de comorbilidades y efectos adversos que
se derivan del amplio uso que se da a
estos fármacos. Afortunadamente,
en España, gracias a las redes temáticas de investigación cooperativa del
Instituto de Salud Carlos III, actualmente integrado en el Ministerio de
Ciencia e Innovación, se pudo poner
en marcha un gran ensayo aleatorizado denominado “PREDIMED”
(Prevención con Dieta Mediterránea) que trata de demostrar con una
evidencia de la máxima calidad los
efectos de la dieta mediterránea
tradicional, el patrón de nuestros
abuelos, en la prevención de las enfermedades cardiovasculares, pero
también del cáncer y las enfermedades neurodegenerativas. Aunque se
trata de un estudio evidentemente
científico, el fin último es dar un
toque de atención a las autoridades,
tanto españolas como europeas, para
que pongan en marcha las medidas
políticas adecuadas, dotadas de los
fondos económicos necesarios, para
evitar la pérdida de la dieta mediterránea por nuestra sociedad y especialmente por los sectores más jóvenes. Ahora “lo más económico es no
hacer nada”, pero a la larga “lo barato
sale caro”.
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
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llega un momento que no es suficiente. Este tipo de diabetes se
debe tratar a través de medicamentos, pero la mayoría favorecen el aumento de peso, por lo
tanto la situación del paciente
se descontrola aún más. “Si miramos otros factores de riesgo
cardiovascular muchos se han
estancado, otros han mejorado,
pero diabetes y obesidad están
cada vez menos controlados.
Ahora también afecta a países
subdesarrollados, donde hasta
hace poco prácticamente no
existían estas enfermedades”,
recuerda Estruch.
En esta relación tan estrecha la alimentación juega un
papel muy importante, pero
el ejercicio físico tiene que ir
de la mano. “Se deben tomar
medidas drásticas para, como
primer paso, poder frenar rápidamente el problema de la
obesidad. La grasa abdominal,
la más peligrosa, comporta la
fabricación de sustancias que
se ven alteradas y se asocian
La única estrategia
real para mejorar
la salud de estas
personas es
perder peso
rápidamente a la diabetes o a la
hipertensión arterial. La única
estrategia real para mejorar
la salud de estas personas es
bajar de peso”, asegura Salas.
Todas las medidas deben ir
encaminadas a la prevención, que pasa por controlar
el peso cuando aún está en
parámetros normales, y muy
especialmente, si el sobrepeso
ya está presente. Pero los expertos recalcan que ya no es
únicamente una cuestión de
educación. “Para hacer ejercicio físico tendrían que habilitar lugares adecuados para
esta práctica en las ciudades,
parques, oficinas. Hay muchas
posibilidades, pero debemos
involucrarnos todos, los entes
públicos y los privados, porque
la obesidad no es sólo factor de
riesgo cardiovascular, también
de cáncer”, aclara Salas. •
“Se puede determinar
la vulnerabilidad
a sufrir un infarto”
Josep Brugada, Cardiólogo
A. S.
Barcelona
J
osep Br ug ada no
viene de familia de
médicos, sin embargo, parece que la
medicina estaba escrita en sus genes. Y es que junto
a sus hermanos Pere, el mayor, y
Ramon, el pequeño, también cardiólogos, se ha convertido en un
referente mundial de la cardiología. Tienen, incluso, un síndrome
que lleva su apellido, el Síndrome
Brugada, un defecto congénito
que causa muerte súbita. Su descubrimiento es la mayor contribución de estos expertos cardiólogos
a la ciencia.
Los infartos y anginas de
pecho siempre se han asociado a
los hombres. Sin embargo ahora
parece que son más mortales
entre las mujeres, especialmente de mediana edad y en adelante. ¿Por qué?
Es verdad, por varias razones.
La primera porque los hombres
históricamente fumaban más.
En segundo lugar, los infartos se
veían en edades a partir de 50-55
años. Siempre se ha dicho que en
edad fértil las hormonas protegían a las mujeres del infarto. En el
momento en que ellas han empezado a fumar tanto o más que los
hombres y la edad del infarto ha
bajado de 65 a 55 años, las cifras se
han igualado. Con una diferencia,
el infarto en la mujer es más grave.
Aún queda la imagen en muchos
médicos de asociar infarto y hombres. Además, las manifestaciones
son menos evidentes en el sexo
femenino, y todo esto retrasa el
tratamiento, básico en la supervivencia.
¿Con las técnicas de la bioingeniería cardiovascular, como
el desarrollo de corazones y válvulas artificiales, marcapasos
o técnicas para las arritmias, se
podrán tratar con mejor diagnóstico estas enfermedades?
“Tenemos tecnología
suficiente para que
la gente viva muchos
años, ahora queremos
que además vivan
con calidad”
“Los tests genéticos
permiten identificar
mutaciones de padres
a hijos y proponer
un tratamiento
preventivo”
La cardiología ha sido la gran
beneficiada de los avances tecnológicos de las últimas décadas.
Primero con el stent, más tarde el
marcapasos, luego los desfibriladores, la ablación y ahora las válvulas y corazones artificiales o los
stent biodegradables. Cada uno
de estos desarrollos ha sido un
paso hacia adelante en diagnóstico, tratamiento y supervivencia.
Muchos se han quedado por el
camino, han sobrevivido sólo los
que han demostrado un efecto
beneficioso sobre la salud. Ha
cambiado el paradigma. Tenemos
tecnología suficiente para que la
gente viva muchos años, ahora
queremos que además vivan con
mucha calidad de vida.
¿Y sigue siendo el foco de la
investigación?
La cardiología es uno de los
grandes retos desde el punto de
vista de las tecnologías. No debemos olvidar que continúa siendo la
primera causa de muerte, aunque
la hemos retrasado mucho. Como
la gente vive más, hemos creado
nuevas patologías, la insuficiencia
cardiaca o la fibrilación auricular
son dos ejemplos. Están claramente ligadas a la edad, cuanto más
vive la población, más pacientes
de estas dos enfermedades hay. Se
han abiertos nuevos desafíos para
la industria tecnológica.
En esta línea, los tests genéticos que predicen predisposición
a sufrir este tipo de patologías,
¿son ya una realidad?
Sí, por descontado. Es una
realidad en muchas enfermedades, las familiares son casos muy
claros. Existe una mutación que
se transmite de padres a hijos, por
tanto, si eres capaz de identificarla
puedes proponer un tratamiento
preventivo. Por otro lado está la
predicción del riesgo. Se ha visto
que se pueden asociar diferentes
perfiles genéticos a determinados
riesgos como el cardiovascular. Es
decir, podemos determinar qué
personas son más vulnerables a
sufrir un infarto agudo de miocardio analizando sus genes y su estilo
de vida. Pero no basta con hacer el
test, los resultados deben analizarse junto con la evaluación clínica.
La genética es una herramienta
más de la medicina preventiva.
Los últimos estudios indican
que en el corazón también existen células madre capaces de
convertirse en cualquier otro
tipo celular. ¿Se podrán usar
para regenerar el tejido cardiaco
tras un infarto?
Ya hace años que es una hipótesis que se está estudiando, pero
quizás se empezó la casa por el
tejado. Se quiso encontrar rápidamente una aplicación práctica
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
se está extendiendo por todo el
mundo. Si a un individuo con un
problema en la válvula aórtica en
vez de abrirle el pecho le puedes
aplicar la prótesis con un catéter
supone un avance importantísimo
en calidad de vida, disminución de
complicaciones e incluso de mortalidad. En pacientes en los que
la cirugía supone un alto riesgo
ya se está utilizando esta técnica,
y es posible que, en un futuro, se
estandarice y se practique a todo
el mundo.
Usted ha sido uno de los
precursores de popularizar los
desfibriladores, pero ha fallado
la aceptación popular. ¿Cómo
se puede llegar a una utilización
general de estos aparatos?
Varias cosas. Hace falta concienciar a la población aún más
de que cualquier persona puede
salvar una vida. A los políticos
de que el uso de desfibriladores
es bueno, necesitamos su apoyo.
“La ablación por
radiofrecuencia es
el gran avance de los
últimos 25 años, cura
prácticamente todas
las taquicardias”
SANTI MEDINA
y se empezaron a tratar pacientes,
puede que sin haber entendido
demasiado bien el mecanismo de
acción. Es cierto que hay células
madre que han ayudado a tratar
muchas patologías, pero no en
cardiología. Todavía no se ha demostrado que se puede regenerar
el tejido afectado tras un infarto,
de momento continuamos en fase
experimental. A pesar de que hace
años que se empezaron a hacer
promesas, los resultados no son
tan claros como parecían ser. Y
creo que aún tardaremos años en
ver si las células madre realmente
tienen impacto en la vida de los
pacientes.
Un reciente artículo afirmaba que un estudio en animales
muestra cómo el esfuerzo continuado acentúa el riesgo de arrit-
mias. Concretamente dice que el
ejercicio hipertrofia el corazón
y causa fibrosis.
Es un concepto que empezó a
surgir hace años después de observar que, las personas que siempre
habían practicado mucho deporte, a los 50 años tenían fibrilación
auricular con mucha más frecuencia que el resto de la población. A
través de un modelo animal intentamos encontrar una explicación
a esto. El estudio demostró que el
deporte de resistencia continuado
de forma muy intensa, y es importante remarcar esto último, puede
acabar provocando cambios en el
corazón que se pueden manifestar
en forma de arritmias. El deporte
es sano, salva vidas y las personas
que realizan ejercicio físico tienen
menos infartos y menos muerte
súbita, esto está demostradísimo.
Pero cuando se practica deporte
de mucha resistencia se debe controlar, al menos una vez al año, que
no esté afectando negativamente
al corazón.
¿La ablación por radiofrecuencia cura la mayoría de casos
de fibrilación auricular?
Es uno de los grandes avances
de los últimos 25 años. La ablación
por radiofrecuencia ha permitido curar prácticamente todas
las taquicardias. En la fibrilación
auricular se ha incorporado más
tarde, pero de momento ya estamos curando aproximadamente
al 75% de los pacientes. Y ahora
cada vez estamos incorporando
al tratamiento por ablación a pacientes más complejos. Esta ha
sido la gran revolución, porque la
fibrilación auricular es la primera
causa de ictus en el mundo.
¿Ha llegado la moda de los
stents biodegradables que se eliminan a los seis meses?
Están en fase de estudio, parece
ser que con unos resultados muy
razonables en las primeras pruebas. Si toda va bien, permitirán
poner un stent a un paciente, que
éste haga su función y, una vez la
situación este controlada, se irá
degradando sin dejar ningún tipo
de secuela. Puede ser un nuevo
avance en el tratamiento de cardiopatía isquémica, pero todavía
no podemos confirmar nada.
¿Qué resultados tiene la técnica de prótesis de la aorta sin
cirugía?
Muy buenos. Esta sí será una
técnica que se consolidará. Ya
“Debemos
conseguir que la
sociedad entienda
los beneficios de
vivir en un espacio
cardioprotegido”
Hace falta cambiar las leyes,
deben ser más simples y permisivas. Esto es algo en lo que se está
trabajando, pero el proceso debe
acelerarse. Por supuesto se debe
hacer formación ya en los colegios,
enseñar a los pequeños, y a todo el
mundo, el uso de un desfibrilador.
La tecnología ha hecho su trabajo:
tenemos desfibriladores muy fáciles de usar, efectivos y a un precio
totalmente asumible. Ahora debemos conseguir que la sociedad
entienda los beneficios de vivir en
un espacio cardioprotegido. Debemos valorar que en un hotel, por
ejemplo, haya un desfibrilador y
en otro no. •
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
Reducir el consumo de sal, bajar de peso y hacer ejercicio disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular
Factores de riesgo:
la historia que no acaba
I. S.
Barcelona
Existe una gran relación entre
las enfermedades cardiovasculares, como el accidente vascular
cerebral, el infarto de miocardio o
los problemas de circulación, con
el tabaquismo, la hipertensión y la
hipercolesterolemia. Son factores
determinantes. No tenerlos controlados supone una gran tasa de
morbilidad y mortalidad. Ya no hablamos sólo de riesgo cardiovascular. Un estilo de vida saludable evita
enfermedadesneurodegenerativas
como el alzheimer, osteoporosis,
cataratas, enfermedad pulmonar
respiratoria crónica… Y el gasto
sanitario que conllevan, ya que requieren ingresos hospitalarios
El tabaquismo está directamente relacionado con la arteriosclerosis. La prevalencia total de fumadores en Cataluña es del 28%, y en
la mujer tiene tendencia a aumentar. La sociedad todavía no rechaza
el tabaco de manera contundente,
como hace con otras drogas. Pero
El tabaco es un factor de
riesgo crucial tanto en
cardiopatía coronaria
como en enfermedad
cerebro-vascular
es un factor de riesgo crucial en la
enfermedad cardiovascular, tanto
en la cardiopatía coronaria como
en la enfermedad cerebro-vascular, porque los fumadores también
tienen más ictus.
Las probabilidades de desarrollar una patología cardiovascular
aumentan cuantos más factores de
riesgo tiene la persona. Un paciente
además de fumar tiene dislipemia,
la arteriosclerosis se acelera y las
placas de ateroma, con el tabaco, se
hacen mucho más inestables. Si a
eso le sumas el exceso de presión
arterial, el riesgo se potencia aún
más. “Es muy importante luchar
contra todos los factores de riesgo.
Algunas personas pueden tener
un único factor de riesgo y el resto
controlados. Es el caso, por ejemplo, de la hipercolesterolemia familiar. Pero, en general, confluyen
diferentes causas en un mismo
individuo”, señala Emili Ros, responsable de la unidad de lípidos del
hospital Clínic de Barcelona.
En la hipertensión se han mejorado mucho las técnicas de detección. En Cataluña, el 68% de la
población entre 18 y 44 años se ha
medido alguna vez la presión. “Las
cifras de normalización de la presión arterial no son todo lo buenas
que nos gustaría, pero son infinitamente mejores que hace 15 años.
En el año 1995, sólo un 13% de los
hipertensos que estaban tratados
tenían la presión normal. Esta cifra
es ahora del 50%”, asegura Antonio
Coca, director del Instituto de Medicina y Dermatología del mismo
hospital. La sal está escondida en
muchos alimentos, especialmen-
te en todas las conservas. En
España se consume un promedio de 11g de sal al día, cuando
lo recomendado son sólo 6g.
¿Cómo reducir la sal oculta?
Eso sólo puede hacerlo la industria alimentaria. “Nuestra
En España se consume
un promedio de 11
gramos de sal al día,
y se recomiendan
sólo 6 gramos
única solución es que los pacientes entiendan que deben
cambiar los hábitos, cocinar
sin sal, y al final, si consiguen
hacerlo y los alimentos que
consumen son pobres en sal,
no es malo que se añadan un
poco en algunos platos. Es el
MORTALIDAD RELACIONADA CON LA
gran reto. Y pasa lo mismo con
REDUCCIÓN DE FACTORES DE RIESGO
la obesidad, que está aumentando en nuestra población
porque los productos más ba35.000
ratos son los más calóricos”,
30.000
añade.
24680
La alimentación y el ejerci25.000
cio físico juegan un papel fundamental en el colesterol. La
20.000
dieta mediterránea es la más
15.000
aconsejada. “Los alimentos
precocinados no son reco10.000
7235
mendables, ya que contienen
4710
5.000
más sal y más grasa saturada.
Sin embargo, hay personas
0
que ya ni utilizan la sartén, sólo
TABAQUISMO
HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
el microondas. Tenemos que
cambiar muchos conceptos,
volver a la dieta mediterránea Según un estudio realizado entre los años 1981 y 2000, dejar de fumar tuvo como consepara poder reducir estos facto- cuencia la reducción o retraso de cerca de 24.680 muertes, una cantidad superior a las
muertes evitadas al disminuir los niveles de colesterol (4.710) y de la presión arterial ( 7.235).
res de riesgo”, explica Ros. •
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
La angina de pecho, antesala del infarto, suele ser un dolor opresivo y breve que irradia hacia el brazo
Doctor, ¡me duele el corazón!
ALER GENICS
Barcelona
Angina de pecho, del latín angor
pectoris, significa “estrangulamiento en el pecho”. Suele ser un primer
aviso de un posible infarto agudo de
miocardio, aunque no siempre es
así. Los síntomas a veces son confusos y muy variables de unos pacientes a otros, lo que dificulta su identificación. Pero cuando aparece la
angina de pecho suele existir enfermedad coronaria previa, es decir, el
“árbol” de arterias que nutre nuestro corazón tiene obstrucciones. La
detección es trascendental, por eso
se han hecho clasificaciones para
determinar si los síntomas son anginosos o si, por el contrario, se trata
de una falsa alarma. Hay cinco preguntas clave: ¿cómo se desencadena
el dolor?, ¿cuánto dura?, ¿cómo es?,
¿hacia dónde se va? y ¿cómo acaba?
Por definición es breve, suele
durar unos minutos, no más.
Cuando un paciente describe síntomas de larga duración (horas),
seguramente lo que ha experimentado no es una angina de pecho. Y
es que su prolongación es el infarto. El dolor de los dos episodios,
angina e infarto, es muy similar, con
la diferencia de que uno, el último,
acaba le-
sionando el corazón y el otro no. La
sensación es opresiva, no siempre
dolorosa, y rara vez similar a un
pinchazo. “Es curioso que, normalmente, el paciente que ha sufrido
una angina de pecho inconscientemente describe la zona afectada señalándola con la palma de la
mano, a diferencia de otras posibles
causas, que lo hacen con el dedo
índice. Evidentemente este no es
un factor determinante, pero suele
Las mujeres
acostumbran
a ‘debutar’ con
angina de pecho, los
hombres con infarto
coincidir”, explica Xavier GarciaMoll, coordinador de hospitalización de cardiología del Hospital de
Sant Pau. “Suelen decir que es como
si tuvieran un peso que les está oprimiendo el pecho”, añade. Si han
pasado por un episodio previo, el
dolor suele ser el mismo y lo reconocen de inmediato. Las señales no
siempre son claras y marcadas por
un patrón, existen casos de anginas
de pecho que han tenido dolores en
la nuca, la muela o incluso el lóbulo
de la oreja, pero son ejemplos aislados y poco comunes. Normalmente
se desencadena ante la realización
de ejercicio físico o estrés psicológico, es poco frecuente que
se inicie en reposo. El dolor
puede irradiarse hacia
otras zonas del cuerpo,
generalmente hacia el
brazo izquierdo.
Las anginas de
pecho son cada vez
más frecuentes
porque la mortalidad
en infartos es menor.
“Paradójicamente,
que esta cifra aumente es la consecuencia
directa de que el tratamiento en infartos
agudos de miocardio haya mejorado y
ahora muera mucha
menos gente que
hace 30 años”, aclara
este especialista. En
Manel Sabaté
Cardiólogo
P
ara entender las alteraciones que ocurren en el
corazón cuando enferma podemos utilizar el
símil de lo que sucede en una red viaria. Las arterias son conductos o “carreteras” que llevan
la sangre a las diferentes partes del cuerpo. La sangre
sale del corazón a través de la arteria aorta. Ésta se encarga de distribuirla a todo el cuerpo desde el propio
músculo del corazón hasta los órganos vitales (cerebro,
hígado, riñón, entre otros). Esta sangre presenta un alto
contenido en oxígeno, necesario para la correcta función de los diferentes órganos. Los conductos que van al
propio músculo cardiaco se llaman arterias coronarias.
Como ocurre con las carreteras, con el tiempo (edad) y
sobre todo con el mal mantenimiento (falta de control
de los factores de riesgo: tabaco, diabetes, hipertensión,
los hombres suele aparece el
primer episodio a los 50 años
y, una década más tarde, en
las mujeres. Es una primera
advertencia de un posible infarto, y, aconseja Garcia-Moll,
“claramente el momento de
cambiar los hábitos de vida de
forma inmediata. El cuerpo
nos está dando una oportunidad, ¡y conviene aprovecharla!,
porque no siempre avisa”. Las
mujeres acostumbran a “debutar” con angina de pecho,
pero los hombres, con mayor
frecuencia, lo hacen directamente con un infarto. “Pero
cuando llega la angina el daño
ya está hecho, la clave está en
la prevención, se debe actuar
mucho antes”. •
¿Angioplastia o cirugía?
S. G.
Barcelona
Quitar rápidamente el coágulo producido por la obstrucción
de las arterias coronarias es vital
para que no quede muerta parte
de la zona afectada. Pero antes de
sufrir una cardiopatía isquémica,
debemos prevenir. Indiscutiblemente, y como hemos leído en diversos artículos de este especial,
conocer y cuidar los factores de
riesgo es básico. Por otro lado, en
personasderiesgocardiovascular
se recomienda ingerir una aspirina al día, o fármacos antitrombóticos, para que la sangre vaya más
fluida. Otros pacientes requieren
medicamentos antianginosos.
Éstos hacen que el corazón trabaje con menor intensidad, lo que
impide que algunos tipos de cardiopatía empeoren, mejorando
así los síntomas existentes.
Pero por desgracia, en
muchas ocasiones, estos tratamientos no son suficientes y
siguen persistiendo síntomas isquémicos. En estos casos existen
opciones más intervencionistas,
como la angioplastia o la cirugía.
La primera consiste en dilatar
las arterias utilizando un catéter
que lleva un pequeño “globo” (o
balón) en la punta. Los médicos
inflan el “globo” en el lugar de
la arteria donde se encuentra la
obstrucción para comprimir la
placa contra la pared arterial. En
la mayoría de casos posteriormente se implanta un stent, una
malla metálica de forma tubular.
Este dispositivo actúa como un
soporte para mantener abierto
el vaso sanguíneo, lo que contribuye a mejorar el flujo de sangre
flujo sanguíneo. La mamaria interna es la más utilizada porque se
encuentra en el tórax, cerca del corazón, y no posee una función vital.
También se utiliza la arteria radial,
que se extrae del brazo. Este tipo
de cirugía requiere anestesia general, ingreso en la UCI, intubación,
y todas las
complicaciones que
una operación de estas
características conlleva. “Cuando
el paciente
presenta
todo el árbol
coronario
enfermo,
también se
puede hacer
una angioplastia, pero
cuantosmás
stents imCoágulo extraído de la coronaria por cateterismo
plantas, más
opciones
el paciente tome medicamen- tienes de que se taponen. Cuando
tos antitrombóticos durante al hay muchas arterias taponadas y
menos un año. “La angioplastia a muchos niveles, globalmente es
es menos invasiva, menos trau- mejor hacer una cirugía, porque el
mática, más rápida y con una resultado del stent implica muchas
buena recuperación. Por lo tanto, más reintervenciones, por las prosi la enfermedad se limita a sólo babilidades de que se acaben obsuna arteria obstruida o varios truyendo”, asegura Sabaté.
Para poder decidir entre
segmentos bien delimitados de
las coronarias es mejor seguir ambas alternativas, hay que tener
este tratamiento”, explica Manel en cuenta el número de lesiones
Sabaté, cardiólogo del hospital coronarias del paciente, dónde
están localizadas y las caracteClínic de Barcelona.
Otra opción es la realización rísticas anatómicas propias de
de un bypass. Consiste en reali- la lesión. Además, es igualmente
zar una conexión, una especie de importante el contexto del enferempalme, entre una arteria sana mo, porque no es lo mismo tratar
y la coronaria obstruida. Es decir, a una persona obesa que a una
se ofrece un camino alternativo al muy delgada. •
al músculo cardiaco y reducir el
dolor que produce la angina de
pecho. Actualmente existen los
stents fármacoactivos, que contienen un medicamento que se
va liberando en la pared e impide
que se vuelva a obstruir la arteria.
Este tratamiento requiere que
Arterias coronarias y
‘operación salida’
hipercolesterolemia) éstas se van deteriorando y pueden producirse socavones y desprendimiento de rocas
(acumulación de placa aterosclerosa a nivel de la pared
de las arterias que condicionan una obstrucción). Estos
defectos pueden llegar a ser de tal magnitud que sea
necesario hacer “obras” y se llegue a limitar el paso de
los “coches a un solo carril”, por ejemplo (limitación
del flujo de sangre oxigenada al tejido cardiaco). Si hay
poco tráfico (flujo sanguíneo en reposo) puede que los
efectos sean imperceptibles. Sin embargo, cuando el
tráfico se intensifica como en la “operación salida de
agosto” (situaciones de ejercicio o estrés, donde el corazón precisa de más oxígeno), por ejemplo, se produce una circulación lenta y retenciones. Este músculo
cardiaco falto de oxígeno (isquémico) suele responder
quejándose en forma de un dolor característico (angina de pecho) en semejanza al conductor que refleja su
enfado tocando la bocina. En ocasiones, debido a estos
desperfectos en las “carreteras” o por imprudencia del
conductor se producen “accidentes de tráfico”. En estos
casos la circulación se detiene por completo (formación
de un coágulo de sangre o trombo que bloquea completamente el paso de sangre). Se está produciendo un
infarto de miocardio. Cuando ocurre esto el dolor es
más intenso, no cede con el reposo y suele acompañarse
otros síntomas como náuseas, vómitos, sudoración o
relajación de esfínteres. Es imperativo en estos casos
actuar de forma rápida y segura. Llamar al Servicio de
Emergencias Médicas ha demostrado ser la acción más
eficaz.
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
El árbol de las
arterias coronarias
Roberto Elosua
Investigador de
genética cardiovascular
Manejar la
incertidumbre
E
l ADN es la molécula de
nuestro organismo que
contiene la información
genética y que determina,
entre otras cosas, el color de nuestros ojos, nuestro cabello y también
el riesgo que tenemos de presentar
algunas enfermedades. Esta información genética está codificada en
forma de una secuencia de cuatro
posibles letras que forma una doble
cadena de unos 6.200 millones de
letras.
En la última década hemos
vivido un gran avance en el conocimiento de las bases genéticas de diferentes enfermedades, entre ellas,
las enfermedades cardiovasculares
y la cardiopatía isquémica (angina
de pecho, infarto de miocardio).
¿Podemos utilizar este conocimiento para predecir el riesgo futuro de
presentar una cardiopatía isquémica? y ¿cómo debemos interpretar los
resultados de las pruebas genéticas?
Son preguntas que los investigadores y los clínicos estamos intentando responder actualmente.
La información genética
mejora el cálculo para
estimar el riesgo de
presentar cardiopatía
isquémica
En medicina, para estimar el
riesgo que tiene una persona de presentar cardiopatía isquémica manejamos probabilidades, y, en base
a esta probabilidad, aplicamos unas
medidas preventivas más o menos
intensivas. Estudios recientes indican que la incorporación de información genética mejora el cálculo
de esta probabilidad. Sin embargo,
igual que no todos los fumadores
desarrollan cáncer de pulmón, la
presencia de características genéticas de riesgo no indica certeza sino
una mayor probabilidad de presentar la enfermedad.
La cardiopatía isquémica es
una enfermedad compleja desde el
punto de vista genético. Esta complejidad viene dada porque en su
aparición, desarrollo y evolución
no sólo interviene un gen sino cientos de genes que se interrelacionan
entre sí. Además, el ambiente, el
“cómo vivimos” (dieta, actividad
física, consumo de tabaco) y nuestro
entorno también tienen una gran
importancia. Así que es la suma y la
interrelación de todos estos factores
lo que determina el riesgo individual.
La secuencia de letras en nuestro ADN es el libro de nuestra vida,
pero cada uno de nosotros, con
nuestra forma de vivir, incluye en
esta secuencia de letras los signos de
puntuación (comas, puntos, exclamaciones, interrogantes) que finalmente dan significado a esa lectura.
No podemos modificar nuestra secuencia de letras, su conocimiento
será útil, pero puntuemos bien.
JAVIER DE SOUMOZA
Barcelona
La influencia de los diferentes factores de riesgo provoca que la arteriosclerosis vaya incrementándose, produciendo una progresiva reducción en
la luz de las arterias coronarias. Con el
paso de los años estas obstrucciones
coronarias pueden llegar a romperse
espontáneamente y crear un coágulo.
O bien la sangre puede volverse más
densa y, al tener una zona de la arteria
más estrecha, se crea el trombo intracoronario. Las arterias coronarias son
como un árbol. Al taponarse el tronco
principal, todas las “ramas” que dependen de él quedan sin sangre. Se empieza a producir una herida y el territorio
afectado comienza a morir. Hablamos
entonces del infarto agudo de miocardio.
Los síntomas son los mismos que
los de la angina de pecho pero mucho
más intensos. El paciente nota un dolor
opresivo e intenso en el tórax que mayoritariamente se acompaña de sudoración y, en ocasiones, también de
mareo e incluso pérdida de consciencia. Como la arteria sigue taponada,
y la sangre no llega al corazón, cada
minuto que pasa una parte del órgano
va muriendo. Por eso es tan importante actuar rápidamente. El objetivo
es destaponar la arteria cuanto antes
para que la sangre vuelva a circular con
normalidad. “A los 15 - 20 minutos ya
se empieza a producir muerte celular,
cuanto antes se abra la arteria, menos
corazón quedará afectado. Existe una
relación muy clara entre el tiempo que
se tarda en abrirse la arteria y la mortalidad inicial y a largo plazo”, señala
Ángel Cequier, director del área de
enfermedades del corazón del Hospital Universitari de Bellvitge. Se sitúa
aproximadamente en el 5% durante
el ingreso inicial, y puede aumentar al
cabo de un año hasta cerca del 10%. Sin
embargo, recuerda Cequier, también
vicepresidente de la Sociedad Española de Cardiología, “la cardiopatía isquémica sigue siendo la primera causa de
mortalidad en varones, la segunda en
mujeres. Asimismo es la primera causa
de muerte en personas de más de 75
años.” •
A través de una muestra de saliva se evalúa el riesgo cardiovascular
¡Y llegó la genética!
A. G.
Barcelona
Desde hace tiempo se sabe que la
genética tiene un peso de entre el 40 y
el 50% en el desarrollo de enfermedad
cardiovascular. La cardiología es una de
las especialidades que más se ha beneficiado de los avances genéticos, probablemente porque las patologías cardiovasculares están entre las principales
causas de mortalidad y, por lo tanto, la
primera preocupación de salud. En los
últimos años se han realizado estudios
de colaboración internacional sobre el
genoma completo para establecer qué
factores genéticos se asocian a tener
un infarto agudo de miocardio. Se han
detectado la mayoría de las variantes
que determinan la predisposición de
una persona a tener alteraciones en los
lípidos, gran factor de riesgo. Se conoce
mucho sobre los factores genéticos que
predisponen a la hipercolesterolemia,
tanto la familiar como la
que se produce en
función del
grado de
res-
puesta a la dieta. También se han descubierto numerosos indicadores que
determinan la vulnerabilidad de un individuo a sufrir lesiones en las paredes
de las arterias. Y las investigaciones que
estudian la predisposición a la trombosis están avanzando de manera notoria.
Hace ya algún tiempo, no mucho,
que se puede leer el perfil genético de
una persona. Es de una complejidad
extraordinaria. Y es que el mismo resultado puede tener implicaciones diferentes en función de la persona. Empezando por el sexo, si el paciente es
hombre o mujer, los genes
Del conocimiento a la aplicación práctica
La genética está revolucionando la medicina como la entendíamos hasta ahora, pero
sobre todo va modificando conceptos para
hacerla más individual, más personalizada.
Hasta ahora se trataba al paciente cuando la
enfermedad ya estaba instalada, y en muchos
casos los efectos eran ya irreversibles.
Hace cuatro años no se sabía casi nada,
existían muy pocas evidencias sólidas sobre
qué características genéticas se asociaban
con un mayor riesgo de presentar una enfermedad.
Fue en 2006 cuando empezaron a publicarse los primeros estudios con datos fiables.
Una potencial aplicación de estos avances en
el conocimiento es la de mejorar la capacidad
de predecir el riesgo que una persona a presentar, por ejemplo, un infarto de miocardio.
Hastaahorasóloseutilizabanunasecuaciones
matemáticas que permiten predecir el riesgo
de una persona que nunca ha sufrido una enfermedad cardiovascular de desarrollar una
en los próximos diez años. Este cálculo se realiza en función del estado de sus factores de
riesgos clásicos, como colesterol, diabetes, hipertensión, edad, sexo y tabaquismo. “El pro-
blema es que para las personas que no están en
los extremos no podemos tomar decisiones
lo suficientemente sólidas. Lo preocupante
es que el 30% de la población se encuentra en
esta zona intermedia”, apunta Jaume Marrugat. Uno de los retos de la investigación actual
es descubrir nuevas determinaciones que
ayuden a predecir el riesgo, la probabilidad,
de presentar enfermedades futuras.
“La pregunta fundamental es ‘¿las característicasgenéticaspuedencontribuiramejorar
el cálculo de esa probabilidad?’, hay algunos
estudios que indican que sí. Los resultados son
mejores, la estimación es más precisa”, añade
Roberto Elosua, investigador del IMIM. Se
han identificado hasta 27 características genéticas que se asocian con mayor riesgo de
sufrir infarto agudo de miocardio. “Son resultados sólidos, replicados y reales, y sabemos
que tienen el mismo efecto en hombres que en
mujeres”, explica Marrugat. A pesar de estos
avances, estas características explican aproximadamente un 10% de las bases genéticas de
la enfermedad coronaria. “Todavía queda por
descubrir un 90%, pero, cuanto más se sabe,
más rápido se avanza”, añade Elosua.
ESPECIAL CARDIOLOGÍA
Los síntomas no siempre
tienen relación con la gravedad,
es decir, presentar mucho dolor
no es sinónimo de infarto más
extenso. Las mujeres en general tienen una sintomatología
más atípica y menos precisa. En
algunos casos el infarto puede
ser asintomático. “Los diabéticos y los ancianos, por ejemplo, tienen alterado el sistema
de sensibilidad y la intensidad
del dolor es más baja, o incluso
nula. Pueden llegar a tener infartos sin que ellos lo perciban.
Todo esto dificulta el diagnóstico”, manifiesta Cequier.
El mecanismo del infarto
puede ponerse en marcha con
el ejercicio físico intenso en una
persona no entrenada, bajo una
situación de estrés o, en algunos
casos, ante relaciones sexuales
con una pareja no regular. La
ingesta de determinadas drogas
como la cocaína puede ser el
desencadenante incluso en
personas que no tenían lesión
coronaria previa. •
se pueden expresar de diferente forma,
por el componente hormonal. También
influye la orientación geográfica del individuo por la diferente exposición a los
agentes ambientales en función de dónde
vive. Los genes están ahí, pero todavía se
debe conocer más sobre los mecanismos
que llevan a un gen a expresarse de una
forma u otra. Para esto hacen falta muchísimos estudios de investigación. El objetivo es evitar que los genes se expresen
negativamente favoreciendo los de efecto
positivo.
El riesgo de contraer determinadas
enfermedades se evalúa a través de los
biomarcadores, indicadores que pueden
ser bioquímicos, genéticos, o incluso de
imagen. Estudiar y aprobar cada biomarcador supone lustros de estudio. Las pruebas se realizan en miles de personas, un
proceso costoso que no siempre garantiza
el éxito. Pero una vez se confirma el biomarcador, pasa a formar parte de un listado que, al realizar un estudio del genoma
humano, se consulta para conocer si el
paciente tiene riesgo de contraer
determinadas patologías. “Todavía desconocemos mucho
del funcionamiento de los
genes, ¡y de lo que no son
genes! Hay material en
el genoma que tiene
una actividad moduladora que no acabamos
de entender”, explica
Jaume Marrugat, investigador del IMIM
(Instituto de Investigación del Hospital del
Mar). “Se conoce sólo
una pequeña parte de la
genética, pero se ha observado que ésta aporta
información muy valiosa que hasta ahora
no estábamos considerando y puede desvelar
algunas de las claves de
la prevención”.
Una prueba sencilla. Los test genéticos
están apareciendo en
el mercado cada vez con
más fuerza, pero aún
existe cierto desconcierto
entre la población sobre su
uso y la relevancia de los resultados que se obtienen. “Lo
que permite es que en personas
totalmente sanas, si se les realiza este perfil, se puede aplicar
un tratamiento de prevención.
RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Y EL
GRADO DE EXTENSIÓN DE LAMUERTE CELULAR (NECROSIS) EN EL CORAZÓN
Antes del infarto agudo de
miocardio
Arterias
coronarias
1 hora después del inicio
del infarto
Obstrucción
coronaria no completa
(fibrosis, colesterol)
Zona del corazón que depende de la arteria coronaria afectada y que está en riesgo de muerte celular
Obstrucción
completa
por coágulo pequeño
6 horas después del inicio
del infarto
Obstrucción
completa por
coágulo importante
Extensión de la muerte celular
Extensión de la muerte celular si no se
consigue reabrir la arteria ocluida
EJEMPLO DE LA ESTIMACIÓN DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR A LO LARGO DE LA VIDA DE UN PACIENTE
Impacto que tendría el control o abandono de
diferentes factores de riesgo
Factores de riesgo actuales + características genéticas
Abandono Tabaco
+ control presión arterial
+ disminución colesterol LDL
RIESGO A 10 AÑOS (%)
Todos los árboles coronarios no tienen el mismo número
de ramas. Si se obstruye una
arteria importante, de la cual
depende una buena cantidad
de corazón, ese paciente tiene
más riesgo de que la extensión
de la cicatriz sea mayor y, por
lo tanto, su función se vea más
afectada. “Las consecuencias
pueden ser que el corazón sólo
funcione al 50% o incluso el
70% menos de lo normal. Esto
condiciona enormemente la
calidad de vida del paciente.
Puede causar insuficiencia cardiaca, debido a que el corazón
no tiene capacidad de expulsar
adecuadamente toda la sangre
que le llega”, explica este experto. Tiene más riesgo además
de sufrir arritmias, con el peligro de muerte súbita que conllevan. “A veces en estos casos
de infartos de gran extensión, el
corazón ha quedado tan deteriorado que la única manera de
tratarlos es el trasplante cardiaco”, añade.
EDAD
• Edad del paciente: 40 años
• Riesgo global considerando factores clásicos: Bajo 4,6%
• Riesgo global considerando su genética: Medio-alto 12,8%
• Conclusión: Si este paciente no deja de fumar, y no controla
la hipertensión y la hipercolesterolemia, su riesgo de contraer
una enfermedad cardiovascular será igual al de una persona de
72 años sin factores de riesgo.
Los test genéticos han superado la fase
de experimentación. Se conoce mucho,
no todo lo que se desearía saber, pero lo
suficiente como para diseñar planes de
prevención personalizados y objetivos
con garantías de éxito”, recalca el genetista José Ignacio Lao. El primer paso es
mirar si un paciente tiene riesgo de sufrir
determinadas enfermedades. Cualquier
profesional en cualquier lugar, a través
de una muestra de saliva del paciente,
puede realizar un test genético. Estudios
mente la capacidad de predicción obtenida a través de otras técnicas utilizadas
hasta ahora, como la versión Española
de la ecuación de Framingham”, argumenta Eduardo Salas, director de I+D
de Gendiag, del Grupo Ferrer, laboratorio pionero en lanzar al mercado varios
test genéticos para medir determinados
riesgos cardiovasculares. Normalmente
se hacen programas de cribado a partir
de los 30-35 años. El objetivo será poder
predecir todos estos riesgos al nacer, para
El mismo resultado
genético puede tener
implicaciones diferentes
en función de la persona
Los biomarcadores
determinan el riesgo
a contraer determinadas
enfermedades
clínicoepidemiológicos internacionales
(Frammingan) y nacionales (Regicor)
revelan que disponer de la información
genética aumentó en este caso hasta un
70% la eficacia en la detección precoz del
riesgo de sufrir un infarto. La muestra se
transporta a un almacén centralizado,
donde se analizará la base genética, junto
con una validación, para estar más seguros. Una vez obtenidos los resultados se
evalúa cuántas de las variantes obtenidas
del estudio del paciente están presentes
en la tabla de biomarcadores asociados
a riesgo cardiovascular. “Esto se combina con la información clínica. Se evalúa
así el riesgo global. Se ha demostrado
que estas técnicas mejoran significativa-
que no se tengan que cambiar hábitos en
la edad adulta, que es más difícil. “Pero
es el futuro, de aquí a 10 o 20 años. Hoy en
día puedes evitar transmitir determinadas enfermedades al feto o hacer modificaciones genéticas muy específicas en
algunos órganos. Lo que no es posible es
cambiar nuestros genes, ni creo que sea
posible en 100 años, es de lo único que estamos completamente seguros, es ciencia
ficción”, aclara Marrugat.
La epigenética cada vez está adquiriendo más fuerza, “no sólo debemos tener en
cuenta los genes, también su ‘vecindad’,
aquellos factores externos a los genes
pero que pueden determinar hasta cierto
punto la forma en que éstos se van a expre-
sar”, señala el genetista Lao. De momento
esta ciencia está aún en pañales. Ahora
estamos en plena era de la epigenómica,
que trata de entender cómo actúan estos
mecanismos y cómo determinan estos patrones diferenciales de expresión de los
genes. “A nadie le sorprende que el médico
le pida una analítica en sangre. Dentro de
poco, a nadie le extrañará que se le realice
un análisis genético. En el futuro se hará,
de forma rutinaria, con la misma frecuencia”, comenta Salas.
En cardiología también existe una
amplia literatura basada en evidencias
científicas que demuestran que los fármacos no actúan de la misma manera en
todos los individuos. Hasta ahora la medicina era de ensayo y error. Es decir, en
función de la respuesta se modifica el tratamiento. En cambio, la farmacogenética
permite anticiparse a los efectos adversos
y garantizar la eficacia de los tratamientos
de primera elección.
Las personas que tengan cierto riesgo
genético deben vigilar muy de cerca sus
hábitos para poder prevenir enfermedades. La idea es vivir mucho y bien. Hay
muchas cosas que dependen de la genética, pero el estilo de vida de cada persona tiene un gran peso en el desarrollo de
enfermedades. “La genética no predetermina. Lo que permite es conocer un
condicionamiento que, junto al resto de
factores, ayuda a definir el riesgo de una
persona a contraer determinadas enfermedades y, por lo tanto, también a crear
tratamientos más específicos y efectivos”,
aclara Lao. •