Dermatofitosis cutáneas. Etiología, epidemiología y manifestaciones

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Dermatofitosis cutáneas. Etiología, epidemiología
y manifestaciones clínicas
José Luis López-Estebaranz y Juan Sopena-Barona
Servicio de Dermatología. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España.
Las dermatofitosis cutáneas o tiñas son infecciones producidas por un
tipo de hongos denominados dermatófitos. Se distinguen 3 géneros:
Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. Existe una variabilidad
geográfica en cuanto a su incidencia, formas clínicas y especies más
frecuentes. En general, la especie T. rubrum es la más frecuente a escala universal, seguida de T. violaceum y T. mentagrophytes. En España es T. rubrum también el agente etiológico más frecuente, con excepción de la edad infantil, donde T. mentagrophytes y M. canis son
los dermatófitos causantes más comunes, y las formas clínicas más
frecuentes son la tiña de cuero cabelludo y la del cuerpo. En adultos,
la forma clínica más frecuente es la tiña del pie, que además es más
prevalente en varones. En pacientes inmunodeprimidos, las dermatofitosis, a diferencia de otras micosis, no son más frecuentes, si bien
cursan con mayor gravedad y variabilidad clínica.
Palabras clave: Dermatofitosis. Epidemiología. Etiología. Tiña.
Onicomicosis. Manifestaciones clínicas.
Cutaneous dermatophytoses. Etiology, epidemiology and
clinical manifestations
Cutaneous dermatophytoses, or tineas, are produced by a type of fungi called dermatophytes. There are 3 genera: Trichophyton, Microsporum and Epidermophyton. Their incidence, clinical forms and most
frequent species vary according to geographical area. Globally, the
most frequent species is T. rubrum, followed by T. violaceum and T.
mentagrophytes. In Spain, T. rubrum is also the most frequent etiological agent, except in children, in whom the most common causative
dermatophytes are T. mentagrophytes and M. canis while the most
frequent clinical forms are tinea capitis and tinea corporis. In adults,
the most frequent clinical form is tinea pedis, which is more prevalent in men. Unlike other mycoses, dermatophytoses are not more frequent in immunodepressed patients, although severity and clinical
variability are greater.
Key words: Dermatophytoses. Epidemiology. Etiology. Tinea.
Onychomycoses. Clinical manifestations.
Etiología
Los dermatófitos son organismos eucarióticos. Son hongos
filamentosos que poseen 2 tipos de reproducción: una asexuada (anamorfa) y otra sexuada (telemorfa). Hace 40 años
la forma sexuada de los dermatófitos era desconocida, y hoy
día esta fase del ciclo vital no se ha descubierto aún en muchas de las especies más comunes de dermatófitos2. En las
especies donde se ha identificado la forma sexuada, todos
los organismos se clasifican dentro del género Arthroderma
del Phylum ascomycota3. Sin embargo, debido a que el estado sexual no se identifica de forma rutinaria en los laboratorios ni en todas las especies, generalmente se utilizan los
nombres de la fase asexuada anaforma. Actualmente se siguen aceptando los géneros descritos por Emmons en 1934
de la fase asexuada, aunque ha variado el número de especies descritas. Los 3 géneros de dermatófitos son: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton. En la tabla 1 se
describen las especies de dermatófitos en su fase anamorfa.
Desde el punto de vista ecológico, los dermatófitos se dividen en antropófilos, zoófilos y geófilos. Los primeros se caracterizan por ocasionar micosis sólo en el hombre, los segundos originan micosis en los animales y a partir de éstos
se contagia el hombre, y los terceros son especies que se
encuentran en el suelo como saprobios y se nutren de la
queratina allí existente (pelos, escamas, uñas, plumas), infectando al hombre o los animales directamente del suelo.
En la tabla 2 se recogen las especies más frecuentes de
cada grupo. En general, las especies antropófilas suelen
provocar una escasa respuesta inflamatoria en el huésped y
lesiones más crónicas. Las especies zoófilas y, sobre todo,
T. verrucosum y T. mentagrophytes var. mentagrophytes,
TABLA 1
Especies de dermatófitos (fase anamorfa)
Las dermatofitosis cutáneas son infecciones producidas en
la piel por un grupo de hongos denominados dermatófitos,
que afectan a las capas superficiales queratinizadas de la
epidermis, los pelos y las uñas. El término tiña es sinónimo
de dermatoficias. Se recomienda utilizar el término de tiña
(tinea en latín) para hacer referencia de forma exclusiva a
las micosis superficiales producidas por los dermatófitos,
con el correspondiente apelativo topográfico según la localización1. La terminología latina es aceptada en todos los idiomas.
Correspondencia: Dr. J.L. López Estebaranz.
Servicio de Dermatología. Fundación Hospital Alcorcón.
Budapest, 1. 28922 Alcorcón. Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
14
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Epidermophyton
Microsporum
Trichophyton
E. floccosum
E. stockdale
M. amazonicum
M. Audouinii
M. boullardii
M. canis
M. cookei
M. equinum
M. ferrugineum
M. fulvum
M. gallinae
M. gypseum
M. nanum
M. persicolor
M. praecox
M. racemosum
M. ripareae
M. vanbreuseghemii
T. ajelloi
T. concentricum
T. equinum
T. flavescens
T. georgiae
T. gloriae
T. gourvilii
T. longifusum
T. mariatii
T. megninii
T. mentagrophytes
T. rubrum
T. schoenleinii
T. simii
T. soudanense
T. terrestre
T. tonsurans
T. vanbreuseghemii
T. verrucosum
T. violaceum
T. yaundei
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LÓPEZ-ESTEBARANZ JL, ET AL. DERMATOFITOSIS CUTÁNEAS. ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
por el contrario, son las que mayor respuesta inflamatoria
provocan en el huésped y en algunos casos puede ocurrir
una curación espontánea. La localización anatómica de la
infección y el estado inmunitario del huésped también influyen en el tipo de respuesta inflamatoria.
Todas las especies de dermatófitos son capaces de invadir
el estrato córneo de la piel, pero sólo algunas especies atacan los pelos y las uñas4. T. rubrum raramente invade el
pelo; sin embargo, es muy frecuente en la piel lampiña y en
las uñas, mientras que E. floccosum no parasita los pelos y
sólo excepcionalmente las uñas.
Epidemiología
La incidencia de las diferentes formas de tiña y de las especies que las producen es muy variable en las diferentes partes del mundo y, además, ha ido variando a lo largo de los
tiempos en las distintas zonas geográficas. Esta variabilidad
está en función de la ecología del hongo, su hábitat natural
y el reservorio más importante de la infección. Las condiciones económicas y sociales de las distintas áreas geográficas
influyen también en esta distribución2.
Al no ser enfermedades de declaración obligatoria es difícil
conocer la incidencia real de las dermatofitosis. En general,
se reconoce que las cifras de las estadísticas publicadas se
hallan por debajo de la incidencia real. Por el contrario, si
atendemos al gasto efectuado en sustancias antifúngicas su
incidencia sería muy alta, si bien muchas veces se prescribe erróneamente. Se estima que en Inglaterra hay 250.000
casos nuevos de dermatofitosis al año5.
A pesar de la variabilidad geográfica se acepta que la especie antropofílica Trichophyton rubrum es la más común a escala universal, seguida de T. violaceum y T. mentagrophytes.
Por localizaciones, el agente responsable más frecuente
también varía. En general, en la tinea capitis, T. violaceum,
M. canis y M. audouinii son las especies más frecuentes; en
la tinea pedis, el orden es T. rubrum, T. mentagrophytes y E.
floccosum; en la tinea cruris, T. rubrum, E. floccosum y T.
mentagrophytes; en la tinea corporis, T. rubrum, M. canis y
T. mentagrophytes, y en la tinea unguium, T. rubrum y T.
mentagrophytes6.
En Europa, el agente más común en la tinea capitis es M.
canis. M. audouinii lo fue a primeros del siglo XX, pero posteriormente descendió. Lo mismo ocurrió con T. schoenleinii, especie responsable de la tiña favosa, enfermedad muy
frecuente el siglo pasado y que hoy día prácticamente ha
desaparecido. Únicamente persiste de forma endémica en
Groenlandia, Oriente Medio, norte y sur de África y, de forma esporádica, en algunas zonas de EE.UU., Reino Unido,
Pakistán y Australia. Otras especies limitadas a otras regioTABLA 2
Clasificación ecológica de los dermatófitos
Antropófilos
Zoófilos
Geófilos
M. audouinii
M. ferrogineum
T. rubrum
T. schoenleinii
T. mentagrophytes
var. interdigitale
T. tonsurans
T. violaceum
T. concentricum
T. megninii
T. soudanense
T. yaoundei
T. gourvilii
E. floccosum
M. canis
T. mentagrophytes
var. mentagrophytes
var. erinacei
var. quinckeanum
T. verrucosum
T. equinum
T. verrucosum
T. simii
M. equinum
M. gallinae
M. nanum
M. persicolor
M. gypseum
M. fulvum
M. nanum
M. coockei
M. praecox
nes han aparecido importadas en Europa en los últimos
años, como son T. soudanense (originario de África central),
M. ferrugineum (de Asia y África) y M. audouinii var. langeroni y var. rivalieri (de África).
T. rubrum fue excepcional en Europa hasta después de la II
Guerra Mundial, pero en la actualidad ocupa el primer lugar
en la mayoría de los países en las tineas corporis, cruris, pedis y unguium7.
En España, globalmente, T. rubrum es también la especie
que se cultiva con mayor frecuencia, fundamentalmente en
muestras de uñas y lesiones de los pies. Sin embargo, en la
edad infantil los agentes que con más frecuencia son responsables de la tinea capitis y la tinea corporis son 2 especies
de dermatófitos zoofílicos: Trichophyton mentagrophytes var.
mentagrophytes y Microsporum canis. El primero se vincula
al contacto con conejos infectados o con portadores, mientras
que el segundo procede del contacto con perros y gatos8.
La prevalencia en niños en edad escolar de la tinea capitis
en el área de Madrid se ha estimado en un 0,33% en un
estudio realizado sobre 10.000 escolares entre los años
1994 y 1996. Los agentes responsables fueron M. canis y
T. tonsurans9. Un estudio multicéntrico europeo sobre la tinea capitis en el que participaron 92 laboratorios obtuvo resultados similares. Las especies más frecuentes aisladas
fueron M. canis, T. mentagrophytes, T. verrucosum y T. tonsurans. M. canis fue la principal especie encontrada en el
sur de Europa, mientras que T. tonsurans fue la especie
más prevalente en el Reino Unido10, al igual que ocurre en
Canadá y EE.UU., donde es responsable del 76 y el 88% de
los casos, respectivamente, y cuya incidencia ha ido aumentando en las últimas décadas11,12.
La tinea unguium y la tinea pedis son las formas clínicas
más frecuentes en muchos estudios epidemiológicos. En el
área de Madrid, en adultos, la prevalencia de la tinea unguium fue del 2,8% (el 4% en varones y el 1,7% en mujeres) y la de la tinea pedis, del 2,9% (el 4,2% en varones y el
1,7% en mujeres) en un estudio realizado por Perea et al13.
Las especies responsables fueron, en la tinea unguium, T.
rubrum (82,1%), T. mentagrophytes var. interdigitale
(14,3%) y T. tonsurans (3,5%), y en la tinea pedis, T. rubrum (44,8%), T. mentagrophytes (44,8%) y E. floccosum
(7%)13. Cifras similares mostró un estudio realizado en España entre 1992 y 1993 en 10.007 personas mayores de
15 años, que mostró una prevalencia de la tinea unguium
del 2,6%, si bien fue más frecuente en mujeres que en varones (el 1,8 frente al 0,8%) y que estimaba que más de
802.000 personas tenían o habían tenido previamente una
tinea unguium. Además, sólo el 38,6% de los pacientes
buscó consejo médico y, de éstos, sólo el 14% consultó a
un dermatólogo14.
Uno de los estudios epidemiológicos más recientes realizado en España en 62 centros de 14 comunidades autónomas establece que las dermatofitosis más frecuentes son
la tinea unguium (39,1%), la tinea corporis (25,1%), la tinea pedis (12,6%) y la tinea capitis (11,2%), y las especies
más frecuentes son T. rubrum (43%), T. mentagrophytes
(21,2%) y M. canis (9,8%)15.
En España, hoy día han desaparecido prácticamente todas las
especies antropofílicas de alta transmisibilidad como
Microsporum audouinii, Trichophyton schoenleinii y Trichophyton violaceum, mientras que Trichophyton tonsurans, que
prácticamente había desaparecido después de los años sesenta, ha aumentado últimamente su incidencia en algunas
zonas del país, y ha pasado de prevalencias del 0,04% durante el decenio 1978-1987 a causar el 2,1% de las dermatofitosis durante 1988-199716. Epidermophyton floccosum
también ha disminuido en las últimas décadas.
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Una variante clínica es la tiña de puntos negros, causada
por T. tonsurans y T. violaceum, que producen una invasión
endothrix del pelo, de forma que los cabellos se rompen en
el cuero cabelludo, y el pelo, que permanece en el folículo
infectado, da un aspecto de puntos negros. Es posible observar pelos respetados y sanos en el interior de la placa,
que suele mostrar unos bordes poligonales característicos
con márgenes digitiformes22. Asimismo, puede haber un ligero eritema y una descamación difusa con inflamación mínima, lo que plantea problemas de diagnóstico diferencial
con la dermatitis seborreica, la seudotiña amiantácea (en la
que la escama es más adherente al pelo), la dermatitis atópica o la psoriasis del cuero cabelludo. Más raramente, las
infecciones de puntos negros pueden ser bastante inflamatorias y dar lugar a una foliculitis pustulosa, furúnculos e incluso un querión evidente.
Fig. 1. Tinea capitis.
Especies de dermatófitos menos comunes aisladas en zonas locales de España son: Trichophyton megninii en Galicia, Trichophyton verrucosum en Salamanca y Microsporum
gypseum como única especie geófila8.
En inmunodeprimidos, las tiñas o dermatofitosis, a diferencia de otras micosis, como las candidiasis, no son más frecuentes que en la población general. Sin embargo, cursan
con una mayor gravedad y variabilidad clínica. Esto se ha
comprobado en pacientes trasplantados y con tratamiento
inmunosupresor, así como en pacientes con el síndrome del
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)17,18.
Manifestaciones clínicas
Las distintas formas clínicas de tiña se designan en función
de la localización de la infección.
Tiña de la cabeza o tinea capitis
Se trata de una dermatofitosis del cuero cabelludo y del
pelo que afecta con mayor frecuencia a niños de entre 2 y
14 años, infección que es más rara en el adulto19. De forma
general, las características clínicas de las tiñas del cuero cabelludo dependen del microorganismo causante, del tipo de
invasión del pelo (endothrix, ectothrix o favus) y de la respuesta inflamatoria del huésped, por lo que la clínica varía
desde una ligera descamación blanco-grisácea, que se asemeja a la dermatitis seborreica, hasta una erupción pustulosa grave con intensa reacción inflamatoria y exudación purulenta, conocida como querión. No obstante, la forma de
presentación clínica más frecuente es la alopecia en placas
con o sin descamación20. Los distintos cuadros clínicos incluyen:
Tiñas no inflamatorias o tonsurantes. Están causadas mayoritariamente por M. audouinii, M. ferrugineum y M. canis.
Suele comenzar como una placa alopécica eritematosa con
lesiones papulosas que se extiende de forma centrífuga. Es
posible observar una fina descamación grisácea con algún
pelo roto de aspecto canoso u opaco debido a la cubierta de
artrosporas (tiña en parches grises) (fig. 1). La respuesta inflamatoria suele ser mínima aunque en las tiñas debidas a
M. canis suele ser más intensa. Ocasionalmente, pueden
aparecer lesiones pustulosas aisladas y adenopatías cervicales posteriores o retroauriculares que resultan muy útiles
para realizar el diagnóstico diferencial con otras dermatosis
causantes de alopecia a nivel del cuero cabelludo, como la
alopecia areata21.
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Tiñas inflamatorias o querion. Estas infecciones suelen estar
causadas por microorganismos zoofílicos como T. verrucosum, T. mentagrophytes y, ocasionalmente, también M. canis, aunque a veces es posible aislar especies geófilas como
M. gypseum o antropófilas. Se caracterizan por una lesión
inflamatoria circunscrita con pérdida de pelo y múltiples lesiones pustulosas de foliculitis y perifoliculitis, que pueden
progresar a la formación de abscesos purulentos que, espontáneamente o con la presión, drenan un pus verdoso o
hemorrágico a través de los orificios foliculares, lo que se
conoce como «signo en espumadera»23. Es posible observar
una afección extensa del cuero cabelludo por confluencia
de múltiples placas. Algunos pacientes pueden mostrar sintomatología general con fiebre, malestar general y adenopatías regionales. Generalmente, se produce la repoblación de
los pelos de la zona afectada, pero cuanto mayor sea la duración de la infección mayores serán las probabilidades de
observar una alopecia cicatrizal.
Tiña fávica o favus. Es la forma más grave de infección dermatofítica del cuero cabelludo y suele estar causada por T.
schoenleinii. La infección suele iniciarse en la infancia y
puede persistir hasta la edad adulta si no se trata. Durante
las primeras 3 semanas las hifas invaden el folículo piloso y
distienden el orificio folicular; únicamente se observa una ligera descamación perifolicular. Posteriormente se forman
alrededor del orificio folicular costras amarillentas con forma
de cúpula de 1 cm o más de diámetro, formadas por masas
de hifas y detritus de queratina que reciben el nombre de
escútulas o cazoletas fávicas. El centro de la escútula suele
estar atravesado por un pelo único y opaco que no es tan
frágil como el observado en las tiñas causadas por T. tonsurans, por lo que puede alcanzar una longitud normal. En la
forma clásica de presentación, las lesiones se distribuyen
de forma parcheada y luego confluyen afectando a grandes
áreas del cuero cabelludo, y dan lugar a zonas de alopecia
cicatrizal que alternan con zonas activas24. En algunas ocasiones puede afectarse también la piel lampiña o las uñas.
Tiña de la barba
Se trata de una infección limitada a las zonas de pelo grueso de la barba y el bigote, causada generalmente por T. verrucosum y T. mentagrophytes y, en raras ocasiones, por M.
canis. Las variantes inflamatorias se caracterizan por la aparición de forma aguda de pápulas, pústulas y costras con
exudación de material purulento. Las pústulas perifoliculares confluyen formando colecciones de pus similares a abscesos y, con el tiempo, pueden llegar a formarse incluso
tractos sinuosos. Si la afección es grave puede dar lugar a
alopecia cicatrizal. Las formas superficiales y menos infla-
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matorias se asemejan a la foliculitis bacteriana y muestran
eritema difuso asociado a pápulas y pústulas perifoliculares.
Finalmente, existe una variedad circinada similar a la tiña
circinada de la piel lampiña, en la que se observa un borde
activo con lesiones vesiculopustulosas y descamación central25.
Tiña del cuerpo, tinea corporis o herpes circinado
Incluye todas las infecciones por dermatófitos que afectan a
la piel lampiña del tronco y las extremidades, a excepción
de las localizadas en áreas específicas, como las palmas,
las plantas o las ingles. La infección se limita generalmente
al estrato córneo y se observa con mayor frecuencia en áreas expuestas aunque puede aparecer en cualquier localización. Aunque puede estar causada por cualquier especie de
dermatófito, T. rubrum es el agente causal más frecuente.
En la forma clásica de la tiña del cuerpo, tras un período de
incubación de 1 a 3 semanas, se observa una pequeña lesión eritematodescamativa, que se extiende progresivamente de forma centrífuga y da lugar a placas anulares o policíclicas de diversos tamaños con bordes eritematosos
elevados en los que es posible observar lesiones vesiculosas
o pustulosas, y un centro más pálido que representa la resolución de la infección. Debido a que los folículos pilosos
actúan como reservorios de la infección, las localizaciones
con mayor número de folículos pueden mostrar una respuesta inflamatoria más intensa. La mayoría de las lesiones
muestran una fina descamación aunque ésta puede ser mínima o estar ausente, especialmente tras el tratamiento inicial con esteroides tópicos (tiña incógnito). Las lesiones
pueden ser únicas o múltiples y pueden confluir formando
placas de gran tamaño.
Se distinguen las siguientes variantes clínicas de tiña del
cuerpo o herpes circinado26:
Granuloma de Majocchi. Producido por T. rubrum. Se caracteriza por pústulas o nódulos granulomatosos perifoliculares que se observan sobre todo en el cuero cabelludo de
niños o en mujeres con tinea pedis u onicomicosis tras el
afeitado de las piernas (también llamada perifoliculitis nodular granulomatosa de las piernas). A menudo, las lesiones
son indoloras, sin pustulización y suelen asociarse a enfermedades subyacentes o inmunosupresión.
Tiña profunda. Producida por T. mentagrophytes. Es consecuencia de una respuesta inflamatoria excesiva frente al
dermatófito y se asemeja al querión del cuero cabelludo.
Suele manifestarse por nódulos subcutáneos; la afección de
los ganglios linfáticos y la diseminación hematógena son raras. Puede mostrar una apariencia granulomatosa o verrugosa y confundirse con una tuberculosis cutánea o incluso
con un epitelioma espinocelular.
Tiña imbricada. Producida por T. concentricum. Suele tratarse de lesiones múltiples diseminadas en las que aparecen nuevos anillos concéntricos de actividad en el interior
de las placas, lo que asemeja un eritema Gyratum repens.
La inflamación en estos casos suele ser mínima.
Tiña inguinal o tinea cruris
Se trata de la infección dermatofítica de la región inguinal,
en concreto de las caras internas de ambos muslos y el
pliegue crural, que puede extenderse hacia el abdomen o
las nalgas en los casos más graves (fig. 2). Habitualmente
está causada por las especies E. floccosum, T. rubrum y T.
mentagrophytes27. Afecta con mayor frecuencia a los varo-
Fig. 2. Tinea cruris con extensión al tronco y las extremidades.
nes que a las mujeres debido a que el escroto favorece la
humedad y maceración de la zona, y a que se asocia a la
tiña del pie y a la onicomicosis, también más frecuentes en
varones28.
Clínicamente, las lesiones suelen ser pruriginosas y se caracterizan por placas eritematosas bien delimitadas, con un
borde activo descamativo y sobreelevado en el que es posible observar lesiones vesiculosas o pustulosas y lesiones satélites de pequeño tamaño. Inicialmente suele mostrar una
morfología circinada y evolucionar a la formación de placas
serpiginosas. Las lesiones suelen mostrar escasa inflamación y pueden ser unilaterales o bilaterales y simétricas. Generalmente, a diferencia del intertrigo candidiásico, el escroto suele estar respetado. La duración de la infección
depende del patógeno causante, de forma que las infecciones causadas por E. floccosum suelen ser más agudas,
mientras que T. rubrum origina lesiones más crónicas.
Tiña de la mano o tinea manuum
Las dermatofitosis que afectan al dorso de la mano muestran características clínicas similares a las de la tiña del
cuerpo; sin embargo, la infección de la piel de las palmas o
las zonas interdigitales muestra unas características específicas y se denomina tiña de la mano. Probablemente, las diferencias clínicas entre ambas infecciones se deben a la ausencia de glándulas sebáceas en las palmas de las manos.
La mayoría de los casos están causados por T. rubrum y, en
menor medida, por E. floccosum y T. mentagrophytes var.
interdigitale, y es frecuente su asociación a la tiña del pie,
con quien comparte características clínicas29. Se manifiesta
por hiperqueratosis difusa de las palmas y los dedos, que
suele ser refractaria al tratamiento con emolientes. En otras
ocasiones suele presentarse como placas bien delimitadas
que muestran lesiones vesiculosas o papulosas descamativas y que crecen de manera concéntrica. Una clave importante para su diagnóstico puede ser la presencia de tiña ungueal en la mano afectada, aunque la afección de todas las
uñas de la mano suele ser rara. El curso es habitualmente
crónico.
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Tiña del pie, tinea pedis o pie de atleta
Al igual que en la tiña de las manos, la tinea pedis afecta a
la piel de las plantas y los espacios interdigitales (fig. 3). Es
la localización más frecuente de infección por dermatófitos
y suele ser más prevalente en varones. Los dermatófitos
causantes de tinea pedis más frecuentes son T. rubrum, T.
interdigitale y T. mentagrophytes, aunque pueden encontrarse distintas especies incluso en una misma lesión30.
Se distinguen 4 formas clínicas habituales de tiña del pie31,32:
A
Variante en mocasín. Producida por T. rubrum y E. floccosum. Se caracteriza por hiperqueratosis difusa, eritema y
descamación, junto con fisuras que afectan a una o ambas
superficies plantares.
Variante interdigital. Producida por T. mentagrophytes, T.
rubrum y E. floccosum. Es la forma más común y suele ser
crónica. Se caracteriza por la presencia de descamación,
eritema, maceración y fisuras dolorosas en los espacios interdigitales y subdigitales. La localización más frecuente es
en los espacios cuarto a quinto, aunque puede extenderse
por el dorso o la planta del pie. Con frecuencia se asocia a
la posterior colonización bacteriana.
Variante inflamatoria o vesiculosa. Producida por T. mentagrophytes. Suele manifestarse por presencia de vesículas o
ampollas en cualquier localización del pie, aunque es más
frecuente en la superficie plantar media y anterior. Puede
asociarse a una reacción «ide». Generalmente tiende a la
curación espontánea pero vuelve a reaparecer de forma estacional cuando vuelven a darse las condiciones de humedad, calor e hipersudoración, que favorecen su aparición.
Variante ulcerativa. Producida por T. rubrum, T. mentagrophytes y E. floccosum. Se trata de una variante aguda, considerada como una exacerbación de la forma interdigital, que se caracteriza por maceración, úlceras y erosiones en los espacios
interdigitales, hiperqueratosis blanca evidente y un olor fétido.
Se asocia habitualmente a sobreinfección bacteriana y es frecuente en pacientes inmunodeprimidos y en diabéticos.
B
Fig. 3. A y B. Tinea pedis.
Tiña de las uñas, tinea unguium u onicomicosis
El término onicomicosis hace referencia a cualquier infección fúngica de las uñas e incluye también aquellas debidas
a dermatófitos. Los microorganismos responsables más habituales son T. rubrum, T. interdigitale y E. floccosum, aunque puede estar causada por cualquier especie de dermatófito. La infección de las uñas de los pies es más frecuente
que la afección de las uñas de las manos. De hecho, raras
veces se observa afección de la mano en ausencia de onicomicosis de las uñas de los pies. Puede afectarse una única uña pero lo habitual es la afección múltiple. Existen 3 variantes clínicamente diferenciadas33:
Onicomicosis subungueal distal-lateral. Es la forma más común, suele iniciarse por una invasión del estrato córneo, el
hiponiquio y el lecho distal de la uña, y da lugar a una mancha de color blanco-amarillento (fig. 4) que posteriormente
se torna grisácea a medida que la infección progresa en
sentido proximal, así como a hiperqueratosis del lecho ungueal. Finalmente, se produce un engrosamiento de la placa ungueal y onicólisis, y puede destruirse por completo.
Fig. 4. Tinea unguium.
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Onicomicosis blanca superficial. Se diferencia del resto por
la invasión de la superficie dorsal de la placa ungueal y sue-
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LÓPEZ-ESTEBARANZ JL, ET AL. DERMATOFITOSIS CUTÁNEAS. ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
le manifestarse por manchas blancas, bien delimitadas, de
consistencia blanda o purulenta, que puede rascarse con
facilidad. También se conoce como leuconiquia tricofítica.
Onicomicosis subungueal proximal. Es la variante menos
frecuente, se produce por invasión directa en el pliegue ungueal proximal y se manifiesta como una mancha blancoamarronada en la porción proximal de la uña que puede extenderse en sentido distal, que da lugar a su afección
completa. Suele observarse en sujetos inmunodeprimidos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Weitzman I, Summerbell RC. The dermatophytes. Clin Microbiol Rev.
1995;8:240-59.
2. Pereiro M Jr, Toribio J. Micología general. Epidemiología, clasificación
diagnóstico general de las micosis. Medicine. 1994;6:13-23.
3. Weitzman I, McGinnis MR, Padhye AA, Ajello L. The genus Arthroderma
and its later synonym Nannizzia. Mycotaxon. 1986;25:505-18.
4. Jones HE, Reinhardt JH, Rinald MG. A clinical, mycological and immunological survey of dermatophytosis. Arch Dermatol. 1973;108:61-8.
5. Evans EGV, Gentles JC. Essentials of Medical Mycology. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1985.
6. Pereiro-Miguens M, Pereiro M Jr. Dermatofitosis y sus agentes etiológicos. En: Torres-Rodriguez JM, Del Palacio-Hernández A, Guarro-Artigas
J, editores. Micología médica. Barcelona: Masson; 1993. p. 103-29.
7. Foster W, Ghannoum MA, Elewski BE. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J Am
Acad Dermatol. 2004;50:748-52.
8. Documento de Consenso en Micosis Superficiales. Grupo de Trabajo Micosis Superficiales. Madrid: Aula Médica; 1998. p. 9-19.
9. Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M, Noriega AR. Prevalence of undetected tinea capitis in a prospective school survey in Madrid: emergence
of new causative fungi. Br J Dermatol. 1998;138:658-60.
10. Aly R, Hay RJ, Del Palacio A, Galimberti R. Epidemiology of tinea capitis.
Med Mycol. 2000;38 Suppl 1:183-8.
11. Kemma ME, Elewski BE. A US epidemiologic survey of superficial fungal
disease. J Am Acad Dermatol. 1996;35:539-42.
12. Gupta AK, Summerbell RC. Increased incidence of Trichophyton tonsurans tinea capitis in Ontario, Canada between 1985 and 1996. Med Mycol. 1998;36:55-60.
13. Perea S, Ramos MJ, Garau M, González A, Noriega AR, Del Palacio A.
Prevalence and risk factos of tinea unguium and tinea pedis in the general population in Spain. J Clin Microbiol. 2000;38:3226-30.
14. Sais G, Jucgla A, Peyri J. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in
Spain: a cross-sectional study. Br J Dermatol. 1995;132:758-61.
15. Monzón de la Torre A, Cuenca-Estrella M, Rodríguez-Tudela JL. Estudio
epidemiológico sobre dermatofitosis en España (abril-junio 2002). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003;21:447-83.
16. Del Palacio A, Cuetara MS, Valle A, González A, Almondarain I, RamosCastillo MJ, et al. Cambios epidemiológicos observados en un decenio
en las dermatofitosis del Hospital 12 de Octubre de Madrid: nuevas especies emergentes. Rev Iberoam Micología. 1999;16:101-6.
17. Tülin Gülec A, Demirbilek M, Seckin D, Can F, Saray Y, Sarifakioglu E, et
al. Superficial fungal infections in 102 renal transplant recipients: a
case-control study. J Am Acad Dermatol. 2003;49:187-92.
18. Allen Jonson R. Dermatophyte infections in human immune deficiency
virus (HIV) disease. J Am Acad Dermatol. 2000;43:S135-42.
19. Frieden IJ, Howard R. Tinea capitis: epidemiology, diagnosis, treatment
and control. J Am Acad Dermatol. 1994;31:S42-46.
20. Elewski BE. Tinea capitis. Dermatol Clin. 1996;14:23-31.
21. Sobera JO, Elewski BE. Fungal diseases. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini
RP, editors. Dermatology. 1st ed. Philadelphia: Mosby; 2003. p. 1171-98.
22. Howell JB, Wilson JW, Caro MR. Tinea capitis caused by Trichophyton
tonsurans (sulfureum or crateriforme). Arch Dermatol. 1952;65:194-205.
23. López Gómez S, Segurado Rodríguez A. Micosis superficiales cutáneas,
profundas y sistémicas. En: Iglesias L, Guerra A, Ortiz P, editores. Tratado de dermatología. 2.ª ed. Madrid: McGraw-Hill; 2004. p. 185-205.
24. Khan KA, Anwar AA. Study of 73 cases of tinea capitis and tinea favosa
in adults and adolescents. J Invest Dermatol. 1968;51:474-7.
25. Elewski BE. The dermatophytosis in cutaneous medicine and surgery,
edited by Arndt et al. Philadelphia: Saunders; 1996. p. 1043-56.
26. Martin AG, Kobayashi GS. Micosis superficiales: dermatofitosis, tina negra, piedra. En: Fitzpatrick TB, Freedberg IN, Eisen AZ, Wolff K, Austen
F, Goldsmith LA, et al, editores. Dermatología en medicina general. 5.ª
ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2001. p. 2477-97.
27. Rinaldi MG. Dermatophytosis: epidemiological and microbiological update. J Am Acad Dermatol. 2000;43:S120-4.
28. McAleer R. Fungal infection as a cause of skin disease in Western Australia. II. Tinea cruris. Australas J Dermatol. 1980;21:33.
29. Assaf RR, Weil ML. The superficial mycoses. Dermatol Clin. 1996;14:57-67.
30. Masri-Fridling GD. Dermatophytosis of the feet. Dermatol Clin. 1996;
14:33-40.
31. Leyden JJ. Progression of interdigital infections from simplex to complex.
J Am Acad Dermatol. 1993;28:S7-11.
32. Leyden JJ, Aly R. Tinea pedis. Semin Dermatol. 1993;12:280-4.
33. Zaias N. Onychomycosis. Dermatol Clin. 1985;3:445-60.
Med Clin (Barc). 2006;126(Supl 1):14-19
19