COMISIÓN DE COOPERACIÓN ECOLÓGICA FRONTERIZA BANCO DE DESARROLLO DE AMÉRICA DEL NORTE Solicitud para la certificación y el financiamiento de proyectos TIPO DE PROYECTO 1. TIPO DE PROYECTO: Infraestructura de agua potable Infraestructura de aguas residuales Conservación de agua Control/reducción de contaminación Proyecto de remediación Manejo de residuos sólidos Construcción de relleno sanitario Clausura o rehabilitación de relleno o tiradero a cielo abierto Reciclaje y reducción de residuos Residuos industriales o peligrosos Calidad del aire Transporte público Planeación y desarrollo municipal Energía limpia Ahorro de energía Otro proyecto relacionado al medio ambiente/salud humana (especificar): INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE 2. RAZÓN SOCIAL: Persona de contacto: Puesto: Dirección: Ciudad: Teléfono: Correo electrónico: Edo.: Fax: C.P. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO 3. 4. 5. UBICACIÓN DEL PROYECTO: POBLACIÓN A BENEFICIAR: PROPORCIONAR UNA BREVE DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO: 6. DESCRIBIR LOS BENEFICIOS AMBIENTALES Y DE SALUD QUE SE ESPERAN: 7. AVANCE DE DESARROLLO DEL PROYECTO: Describir el avance de desarrollo hasta la fecha e incluir una relación de documentos relacionados: Si se necesita adquirir el terreno para el proyecto, indicar el avance de ese proceso: Describir cualquier asunto legal/regulatorio pendiente: 8. CALENDARIO DE EJECUCIÓN DEL PROYECTO: De estar disponible, indicar el plazo de construcción previsto, con fechas de inicio y terminación: INFORMACIÓN FINANCIERA DEL PROYECTO 9. 10. 11. COSTO ESTIMADO DEL PROYECTO (MX$): MONTO DE FINANCIAMIENTO DEL BDAN SOLICITADO (MX$): 12. GARANTÍA QUE PREVÉ OTORGAR: 13. 14. FECHA PREVISTA DE DESEMBOLSO DE LOS FONDOS DEL BDAN: FUENTE DE INGRESOS PREVISTA PARA INVERSIONES DE CAPITAL Y OPERACIONES: OTRAS FUENTES DE FONDOS IDENTIFICADAS PARA EL PROYECTO: Importe Fuente 15. CALIFICACIÓN FINANCIERA (si hay): ¿Comprometidos? S Í / NO S Í / NO S Í / NO S Í / NO S Í / NO S Í / NO FUENTE: REQUERIMIENTOS DE DOCUMENTACIÓN – FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO 16. LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DEBEN SER ENTREGADOS PARA PERMITIR AL BDAN TRAMITAR LA SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO. MARCAR EL CUADRO DE CADA DOCUMENTO QUE SE ANEXA A LA SOLICITUD: Estados financieros de los 3 últimos años. Auditados Declaración de deuda existente desglosada por tipo, con el esquema de amortización consolidado de cada una, indicando el pago total anual. Declaración respecto a incumplimientos anteriores del pago de deudas, si los hay, con explicación de las circunstancias en cada caso. Estados financieros pro forma de los 3 próximos años. (De no estar disponibles, explicar el por qué) Para mayor información sobre el programa crediticio del BDAN, visitar: http://www.nadb.org/programas/credito.asp Reconozco que los recursos de la COCEF/BDAN pretenden complementar otras fuentes de fondos disponibles para llevar a cabo el desarrollo y la construcción del proyecto. Sé que el apoyo financiero y el compromiso1 del órgano rector o autoridad competentes deben ser proporcionados para el proyecto y deberán incluir las siguientes garantías: El promotor del proyecto asignarán ingresos suficientes para la operación y mantenimiento del proyecto.2 El promotor del proyecto obtendrá el financiamiento necesario (deuda y a fondo perdido/otro). Por este medio certifico que la información proporcionada es correcta. Sé que cualquier información falsa u omitida podrá inhabilitar el proyecto para consideración en el proceso de COCEF/BDAN y eliminar la posibilidad de financiamiento. ___________________________________________ (Firmante autorizado del promotor del proyecto) 1 _____________________ (Fecha) Se requerirá el compromiso formal del órgano rector o la autoridad competentes en la forma de una resolución para todos los proyectos seleccionados para su posible financiamiento. 2 Podrá ser necesario realizar un incremento tarifario para generar suficientes ingresos para sostener el proyecto.