Gestación y Obesidad. Consecuencias y manejo

GESTACIÓN Y OBESIDAD.
CONSECUENCIAS Y MANEJO
JOSÉ LUIS GALLO VALLEJO
INTRODUCCIÓN
Al igual que el aumento de la obesidad en los países desarrollados ha
seguido una progresión geométrica en los últimos años, también están
aumentando las tasas de obesidad durante el embarazo.
La incidencia de obesidad durante el embarazo es alta. Se estima en un
18,5-38,3% según las distintas series publicadas.
Es así que entre 2 y 3
mujeres de cada 10 que acuden a la consulta prenatal tienen sobrepeso y 1-2
de cada 10 tienen obesidad. En el estudio realizado por nuestro grupo 1, el
8,3% de las gestantes presentaban obesidad severa o mórbida. Se trata, por
tanto, de un problema frecuente que conlleva unos riesgos específicos que
debemos saber controlar.
El diagnóstico de obesidad se realiza en función del Índice de Masa
Corporal (IMC), que se calcula a partir de la talla y el peso de la mujer. El IMC
será el resultado del peso, expresado en kg, dividido entre la talla al cuadrado,
expresada en m2, considerándose un valor normal entre 18,5 y 24,9 kg/m2. La
clasificación de sobrepeso y obesidad se muestra en la siguiente tabla 2:
Tabla 1. Clasificación de la obesidad según el IMC
IMC
Riesgo de
problemas de salud
Sobrepeso o preobesidad
IMC ≥ 25 y <30
Incrementado
IMC: ≥ 30 y <35
Alto
IMC ≥ 35 y <40
Muy alto
IMC ≥ 40
Extremadamente alto
Obesidad
•
Clase I (moderada)
•
Clase
II
(severa
grave)
•
o
Clase III (mórbida)
La obesidad tiene un importante impacto negativo en la salud
reproductiva de la mujer; en efecto, influye en la concepción, con un incremento
en la tasa de abortos, en el embarazo, parto y puerperio, con un mayor número
de complicaciones materno-fetales, e influye de forma muy negativa, a largo
plazo, tanto en la salud materna como en la neonatal por la frecuente
asociación con el síndrome metabólico 3.
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD SOBRE EL EMBARAZO, PARTO Y
POSTPARTO
Desde el punto de vista de la morbilidad materna, la obesidad pregrávida
materna
incrementa
de
manera
significativa
el
riesgo
de
diversas
complicaciones durante el embarazo:
1. Asociadas al embarazo, tales como:
a. Trastornos hipertensivos asociados al embarazo, entre 2-4 veces
más frecuentes 4-7.
b. Diabetes gestacional 8, entre 3-5 veces, aumentando dicho riesgo
de manera directamente proporcional al IMC 9.
c. Parto pretérmino, hasta 3 veces
6,10
, siendo este incremento de
riesgo mayor aún entre la población afro-americana y afrocaribeña. La obesidad, por sí misma, no parece ser un factor
independiente que ocasione el aumento de la prematuridad, sino
las complicaciones médicas, como la hipertensión y la diabetes.
d. Enfermedades
respiratorias
(asma,
apnea
obstructiva
del
sueño11).
e. Complicaciones tromboembólicas
mujeres con un IMC >30 kg/m2
12
. Así, se ha visto que las
tienen un riesgo doble de
trombosis durante el embarazo que las mujeres no obesas.
f. Incremento del riesgo de colonización por el estreptococo grupo B
en las gestantes con obesidad severa o mórbida 1.
2. Asociadas al parto:
g. Las mujeres obesas tienen entre 3-6 veces mayor riesgo de tener
fetos macrosómicos, independientemente de la presencia o no de
diabetes gestacional 13.
h. En estas gestantes, los partos son de mayor duración, a
expensas de una fase de dilatación activa de evolución mucho
más lenta 14.
i.
Aumenta de manera significativa la incidencia de distocia,
duplicando el riesgo de parto instrumental y de cesárea 15.
j.
Aumentan las complicaciones anestésicas.
3. Complicaciones en el posparto inmediato :
k. Hemorragia posparto severa, debido a la mayor incidencia de
macrosomía fetal y a la menor biodisponibilidad de la oxitocina al
aumentar el volumen de distribución de ésta.
l.
Infección puerperal y de la herida quirúrgica en caso de cesárea
m. Tromboembolia
Desde un punto de vista de los riesgos fetales, la obesidad se asocia
con una mayor incidencia de:
•
Malformaciones fetales
16, 17
(defectos de cierre del tubo neural, defectos
cardíacos, defectos de cierre de la pared abdominal, defectos de
extremidades inferiores) a causa de la hiperglucemia y el déficit de
folatos observado en estas pacientes.
•
Muerte fetal in útero, asociada con obesidad severa 18-21. No está claro si
este hecho se debe a la propia obesidad o a las comorbilidades que se
asocian frecuentemente.
•
Existe un mayor riesgo fetal en el parto de la mujer obesa, por la
evolución más lenta del trabajo de parto y por el incremento de
inducciones.
•
Complicaciones a largo plazo, en la edad adolescente, tales como el
síndrome metabólico
3
con algunos de sus constituyentes (obesidad,
diabetes).
En este tema, nos vamos a centrar fundamentalmente en el manejo de
la gestante con obesidad grave y mórbida
MANEJO DE LA GESTANTE CON OBESIDAD GRAVE Y MÓRBIDA
Ya se ha reseñado que la obesidad y el sobrepeso previo al embarazo,
así como la ganancia excesiva de peso durante la gestación, son factores
negativos que implican complicaciones para la embarazada, su feto y neonato,
por lo que los embarazos de estas pacientes deben ser catalogados como
embarazos de alto riesgo.
Conllevan unas consideraciones especiales sobre su manejo, que en
realidad debe iniciarse antes del proceso gestacional
22
, proporcionándole a la
mujer consejos para la reducción del peso (dieta adecuada, realización de
ejercicio físico, modificaciones de la conducta o estilo de vida y en
circunstancias especiales, previo al embarazo, tratamiento farmacológico o
médico quirúrgico), explicándole al mismo tiempo los riesgos
que pueden
existir durante el embarazo.
La cirugía bariátrica debe ser considerada en todas las mujeres con un
IMC >40 que deseen quedarse embarazadas y en aquellas con un IMC >35 y
factores de riesgo asociados, como hipertensión, tabaquismo, etc…, cuando
todos los intentos de normalización del peso con dieta y ejercicio han
fracasado23.
Estas mujeres que se han sometido a cirugía bariátrica
como
tratamiento de la obesidad tienen menos riesgo que las obesas para algunas
de las complicaciones descritas durante el embarazo. Así, tienen menores
tasas de diabetes gestacional, preeclampsia, macrosomas, pero presentan una
mayor tasa de cesáreas, que puede llegar al 62% 24.
El objetivo será conseguir una ganancia de peso de 7-11,5 kg para las
mujeres con sobrepeso y obesidad moderada y de 7 kg como máximo para las
mujeres con obesidad moderada, grave y mórbida. Para ello, se les
recomendará:
•
Una dieta alta en fibra y carbohidratos complejos (2.000kcal)
•
Realización de ejercicio (caminar o andar)
•
No es recomendable la pérdida de peso durante el embarazo. En efecto,
se les debe indicar que no es el momento de perder peso, sino de no
aumentar más del necesario
Al respecto, un reciente metaanálisis indica que intervenciones
enfocadas hacia una dieta adecuada durante el embarazo pueden reducir la
ganancia de peso hasta en 4 kg y, lo que es más importante, es la conducta
más efectiva para la disminución de complicaciones tales como preeclampsia,
diabetes gestacional, , hipertensión gestacional y partos pretérmino25
Durante el primer trimestre:
•
Cribado de diabetes gestacional mediante test de O´Sullivan. Si es
positivo, curva de tolerancia a la glucosa para confirmar el diagnóstico.
Si el O´Sullivan es negativo, repetirlo entre la 24-28 semanas
•
Evaluación de la función cardíaca (electrocardiograma basal y, si es
anormal, un ecocardiograma y una interconsulta a Cardiología).
•
Evaluación de la función renal y hepática
•
Ecografía 12 semanas, para confirmar edad gestacional y realizar
cribado de anomalías cromosómicas.
Durante el segundo trimestre:
•
Cribado de diabetes gestacional, si fue negativo previamente
•
Valoración ecográfica morfológica sistemática y normalizada en la
semana 20. Hay que advertirle a la gestante que su obesidad dificulta
una visión óptima del feto, por lo que la tasa de malformaciones fetales
diagnosticadas será menor que en la gestante con IMC normal.
•
Es aconsejable la realización de una ecografía-Doppler de las arterias
uterinas alrededor de la semana 23 de gestación (22-24), como parte del
cribado de la preeclampsia. En la valoración del flujo uterino se debe
realizar una evaluación cuantitativa mediante el índice de pulsatilidad
(IP) y también un estudio cualitativo en función de la existencia de una
muesca protodiastólica en la onda de velocidad de flujo (OVF) uni o
bilateral.
•
Nuevamente, evaluación de la función renal y hepática
Durante el tercer trimestre:
•
Es aconsejable incrementar la frecuencia de las visitas para detectar la
aparición temprana de hipertensión/preeclampsia.
•
Las pruebas de bienestar fetal se aconseja iniciarlas más precozmente,
en la semana 36, especialmente en las gestantes con obesidad mórbida
(IMC ≥40 kg/m2). Es conveniente aconsejar la autovigilancia de los
movimientos fetales.
•
Evaluación de la función renal y hepática.
De cara al parto:
•
Considerando las dificultades anestésicas en este tipo de pacientes,
tanto para la administración de la anestesia epidural como para la
intubación, es fundamental una valoración anestesiológica previa.
•
Evaluación cardíaca, especialmente si la paciente tiene diabetes o
hipertensión crónica.
Durante el parto:
•
Monitorización
fetal:
no
existe
evidencia
como
para
indicar
sistemáticamente la monitorización interna fetal en este grupo de
gestantes, aunque en algunos casos se puede hacer necesaria26.
•
Monitorización de la dinámica uterina y avance de la dilatación: ya se ha
indicado anteriormente que, en estas gestantes, los partos son de mayor
duración, a expensas de una fase de dilatación activa de evolución
mucho más lenta14. Ello es debido a que la contractilidad uterina en las
gestantes obesas está disminuida o alterada, en relación con las
gestantes con normopeso. Por otra parte, en cuanto a la monitorización
de la dinámica, en muchos casos el catéter de presión intrauterina
puede ser de gran utilidad26.
•
Inducción del parto: es más frecuente en este grupo de gestantes,
quizás debido a la mayor frecuencia de embarazos cronológicamente
prolongados.
•
Dado que el parto vaginal en la mujer obesa comporta un mayor riesgo
de infecciones, tanto en la episiotomía, como en la cavidad uterina
(endometritis postparto), así como en las vías urinarias, se recomienda
administrar profilaxis antibiótica (misma dosis que en la usada en casos
de cesárea). El mejor momento de administrarla es cuando se vaya a
pasar a la gestante al paritorio.
•
La incidencia de partos distócicos está aumentada de manera
significativa entre las gestantes obesas, siendo factor de riesgo
independiente para duplicar el riesgo de partos instrumentales
obstétricos 27.
•
Por la mayor incidencia de atonías postparto, es necesario practicar
alumbramiento dirigido en estas pacientes.
•
Parto vaginal después de una cesárea: Hay estudios observacionales28
que indican que el porcentaje de partos que no evolucionan de forma
satisfactoria en la gestante obesa con una cesárea anterior es del 30% y
del 39% en la obesa mórbida. También se ha observado29 que la tasa de
dehiscencias y roturas uterinas en gestante con peso normal es del
0,9%, frente al 1,4% en las obesas y del 2,1% en las mórbidas, siendo
este incremento estadísticamente significativo. Por ello, Lailla30 señala
que el parto vaginal en una paciente obesa con una cesárea anterior, sin
tener una contraindicación absoluta, sí debe considerarse de una forma
individualizada.
En cuanto a la tasa de cesáreas, la mayoría de estudios publicados al
respecto informan de un incremento de la tasa de éstas
ratificado en dos metaanálisis
1, 31, 32, 33
incremento
34, 35
. Se ha podido apreciar que la tasa está
relacionada con el IMC, es decir, que a mayor obesidad, mayor probabilidad de
cesárea. En este sentido, un estudio de casos y controles llevado a cabo por
Valenti et al.36 concluyó que el riesgo de cesárea en pacientes obesas con
embarazos a término y sin cesáreas anteriores es casi el doble que el de las
pacientes con peso normal al momento del parto. En este mismo estudio se
observó que la indicación principal de la cesárea fue la “falta de progresión y
descenso” del feto durante el mismo probablemente por desproporción pélvicocefálica.
En el caso de cesárea:
o Son pacientes de alto riesgo quirúrgico, por lo que hay que
adecuar la estrategia quirúrgica a esa condición.
o La incisión de Pfannestiel presenta menos complicaciones, tanto
infecciosas como en cuanto a evisceraciones posteriores. En
caso de sospecha de feto macrosoma (> 4500 g), se puede optar
por la laparotomía media.
o Se recomienda el cierre del tejido subcutáneo, sobre todo si el
grosor alcanza los 2 cm, para disminuir el riesgo de dehiscencia
de
la
herida
quirúrgica,
suturándose
mediante
puntos
entrecortados con agujas cilíndricas atraumáticas con hilo
trenzado reabsorbible nº 0.
o No es recomendable el uso de drenajes subcutáneos.
o Profilaxis antibiótica sistemática
o En casos de cesárea electiva, heparinización sistemática,
teniendo en cuenta que la dosis debe administrarse en función del
peso.
En el período postparto:
•
Muy importante vigilar la pérdida hemática.
•
Medidas para minimizar el riesgo tromboembólico 37:
Deambulación precoz
Uso de medias de compresión graduada
Profilaxis con HBPM 3-5 días postparto
•
La lactancia materna, aunque puede ser más dificultosa, debe
propiciarse en todos los casos.
El puerperio puede ser un buen momento para informar a la paciente
sobre los riesgos a largo plazo de la obesidad y aconsejarle sobre las ventajas
de la pérdida de peso antes de intentar una nueva gestación. En efecto, incluso
una modesta reducción de una unidad (equivalente a 2.5 kg) en el IMC entre un
embarazo y otro reduce los riesgos de preeclampsia, diabetes gestacional y
macrosomía fetal38.
CONCLUSIONES
•
La obesidad es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad
materna y perinatal39.
•
La obesidad durante el embarazo es un problema frecuente que conlleva
unos riesgos específicos que debemos saber controlar.
•
La obesidad y el sobrepeso previo al embarazo, así como la ganancia
excesiva de peso durante la gestación, son factores negativos que
implican complicaciones para la embarazada, su feto y neonato, por lo
que los embarazos de estas pacientes deben ser catalogados como
embarazos de alto riesgo. De esta manera y, con una vigilancia prenatal
más estrecha, se reducirían las posibles complicaciones.
•
Su
manejo
debe
iniciarse
antes
del
proceso
gestacional,
proporcionándole a la mujer consejos para la reducción del peso,
explicándole al mismo tiempo los riesgos que pueden existir durante el
embarazo.
•
La incidencia de partos distócicos está aumentada de manera
significativa entre las gestantes obesas.
•
En cuanto a la tasa de cesáreas, la mayoría de estudios publicados al
respecto informan de un incremento de la tasa de éstas en este grupo
de gestantes.
•
El puerperio puede ser un buen momento para informar a la paciente
sobre los riesgos a largo plazo de la obesidad y aconsejarle sobre las
ventajas de la pérdida de peso antes de intentar una nueva gestación.
RECOMENDACIONES BASADAS EN LA MBE40
•
•
•
•
•
Se debe recomendar la visita preconcepcional y una reducción de peso
antes de la concepción. Debería recomendarse quedar embarazadas
con un IMC<30 kg/m2 e idealmente entre 18-25 kg/m2. (C)
El IMC debe ser calculado en base al peso y talla preconcepcional.
Aquellas gestantes con un IMC preconcepcional >30kg/m2 deben
considerarse obesas. Esta información puede ser útil en el
asesoramiento acerca de los riesgos de la gestación asociados a la
obesidad. (B)
La mujer obesa o con sobrepeso debe recibir una información clara y
concreta sobre los riesgos asociados a su situación nutricional en el
embarazo. (B)
En los casos de obesidad mórbida, debe recomendarse evitar la
gestación y solicitar valoración y tratamiento previo en un centro
especializado. (B)
En las mujeres con un IMC >30kg/m2, se debe recomendar la ingesta de
5 mg de ácido fólico diario preconcepcional, al menos un mes antes de
la concepción y durante el primer trimestre. (B)
•
•
•
•
•
•
Se debe informar del riesgo incrementado de anomalías congénitas. La
ecografía de la semana 20 debe ofrecerse entre las semanas 20 y 22,
no antes. (B)
Durante el embarazo se deben ofrecer consejos de salud
fundamentalmente acerca de nutrición, tipos de alimentación y práctica
de ejercicio físico que podrían ayudar a prevenir algunas complicaciones
como la diabetes gestacional o diabetes tipo 2 durante el embarazo o
tras el mismo. (B)
Se debe advertir de los potenciales riesgos de la obesidad en el
embarazo. Estos riesgos incluyen enfermedad cardiaca, pulmonar,
hipertensión gestacional, diabetes gestacional y apnea obstructiva del
sueño. (B)
Se debe informar que la tasa de cesáreas está incrementada y que la
probabilidad de parto vaginal tras cesárea está disminuida. (B)
Se debe recomendar la consulta con el anestesiólogo para preparar el
plan de anestesia en el parto. (C)
Se debe evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso para cada mujer
obesa. En estas mujeres se debe individualizar el uso de la
tromboprofilaxis. (C)
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