DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL

DECLARACIÓ RESPONSABLE REFERIDA A LES ACTIVITATS DE
PRODUCCIÓ DE RESIDUS
DECLARACIÓN RESPONSABLE REFERIDA A LAS ACTIVIDADES DE
PRODUCCIÓN DE RESIDUOS
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NIF / NIE
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS
CÀRREC / CARGO
TELÈFON / TELÉFONO
DADES DE L'EMPRESA / DADES DE LA EMPRESA
RAÓ SOCIAL / RAZÓN SOCIAL
VIA / VIA
ADREÇA / DOMICILIO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
NIF
ESC./PIS/PORTA
NÚM./ NUM
CP
MUNICIPI / MUNICIPIO
Havent realitzat la comunicació prèvia a l'inici de l'activitat de producció de residus, per al centre de treball,
Habiendo realizado la comunicación previa al inicio de la actividad de producción de residuos, para el centro de trabajo,
(ompli, en el cas, que el centre de treball siga distint a les dades de l'empresa) / (rellene en el caso que el centro de trabajo sea distinto a los datos de la empresa)
ADREÇA / DOMICILIO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
ESC./PIS/PORTA
NÚM./ NUM
CP
MUNICIPI / MUNICIPIO
Declare sota la meua responsabilitat / Declaro bajo mi responsabilidad:
- Que complix els requisits establits en la normativa vigent per a l’exercici de l’activitat comunicada, que dispose de la
documentació que així ho acredita i que em compromet a mantindre el seu compliment durant el període de temps inherent al dit
reconeixement o exercici.
- Que cumplo con los requisitos establecidos en la normativa vigente para el ejercicio de la actividad comunicada, que dispongo de
la documentación que así lo acredita y que me comprometo a mantener su cumplimiento durante el periodo de tiempo inherente a
dicho reconocimiento o ejercicio.
-En particular, que durant l’exercici de l’activitat encarregaré el tractament dels seus residus (perillosos i/o no perillosos) a un
negociant, o a una empresa o entitat de tractament autoritzada.
- En particular, que durante el ejercicio de la actividad encargaré el tratamiento de los residuos (peligrosos y/o no peligrosos) a un
negociante, o a una empresa o entidad de tratamiento autorizada.
Declaració Responsable que es formula amb els efectes i les conseqüències previstos en l’article 71 bis de la Llei 30/1992, de 26
de novembre de Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Administratiu Comú, modificada per la Llei
25/2009, de 22 de desembre, de modificació de diverses lleis per a la seua adaptació a la Llei sobre el lliure accés a les activitats
de servicis i el seu exercici.
Firma (nom, cognom i càrrec)
Firma (nombre, apellidos y cargo)
d
del
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Data / Fecha:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés poden ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les
funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això
de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
CONSELLERIA D'INFRAESTRUCTURES, TERRITORI I MEDI AMBIENT- DIRECCIÓ GENERAL DE QUALITAT AMBIENTAL
CONSELLERIA DE INFRAESTRUCTURAS, TERRITORIO Y MEDIO AMBIENTE- DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
12/12/12
DIN - A4
,
CITMA- SCAT
Declaración Responsable que se formula con los efectos y consecuencias previstos en el artículo 71 bis de la Ley 30/1992, de 26
de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la
Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las
actividades de servicios y su ejercicio
DECLARACIÓ RESPONSABLE REFERIDA A LES ACTIVITATS DE
PRODUCCIÓ DE RESIDUS
DECLARACIÓN RESPONSABLE REFERIDA A LAS ACTIVIDADES DE
PRODUCCIÓN DE RESIDUOS
DADES DEL REPRESENTANT LEGAL / DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
NIF / NIE
NOM I COGNOMS / NOMBRE Y APELLIDOS
CÀRREC / CARGO
TELÈFON / TELÉFONO
DADES DE L'EMPRESA / DADES DE LA EMPRESA
RAÓ SOCIAL / RAZÓN SOCIAL
VIA / VIA
ADREÇA / DOMICILIO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
NIF
ESC./PIS/PORTA
NÚM./ NUM
CP
MUNICIPI / MUNICIPIO
Havent realitzat la comunicació prèvia a l'inici de l'activitat de producció de residus, per al centre de treball,
Habiendo realizado la comunicación previa al inicio de la actividad de producción de residuos, para el centro de trabajo,
(ompli, en el cas, que el centre de treball siga distint a les dades de l'empresa) / (rellene en el caso que el centro de trabajo sea distinto a los datos de la empresa)
ADREÇA / DOMICILIO
PROVÍNCIA / PROVINCIA
ESC./PIS/PORTA
NÚM./ NUM
CP
MUNICIPI / MUNICIPIO
Declare sota la meua responsabilitat / Declaro bajo mi responsabilidad:
- Que complix els requisits establits en la normativa vigent per a l’exercici de l’activitat comunicada, que dispose de la
documentació que així ho acredita i que em compromet a mantindre el seu compliment durant el període de temps inherent al dit
reconeixement o exercici.
- Que cumplo con los requisitos establecidos en la normativa vigente para el ejercicio de la actividad comunicada, que dispongo de
la documentación que así lo acredita y que me comprometo a mantener su cumplimiento durante el periodo de tiempo inherente a
dicho reconocimiento o ejercicio.
-En particular, que durant l’exercici de l’activitat encarregaré el tractament dels seus residus (perillosos i/o no perillosos) a un
negociant, o a una empresa o entitat de tractament autoritzada.
- En particular, que durante el ejercicio de la actividad encargaré el tratamiento de los residuos (peligrosos y/o no peligrosos) a un
negociante, o a una empresa o entidad de tratamiento autorizada.
Declaració Responsable que es formula amb els efectes i les conseqüències previstos en l’article 71 bis de la Llei 30/1992, de 26
de novembre de Règim Jurídic de les Administracions Públiques i del Procediment Administratiu Comú, modificada per la Llei
25/2009, de 22 de desembre, de modificació de diverses lleis per a la seua adaptació a la Llei sobre el lliure accés a les activitats
de servicis i el seu exercici.
Firma (nom, cognom i càrrec)
Firma (nombre, apellidos y cargo)
d
del
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
Firma:
Data / Fecha:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés poden ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a titular responsable del fitxer, en l'ús de les
funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això
de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de protecció de dades de caràcter personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, como titular responsable del fichero, en DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
CONSELLERIA D'INFRAESTRUCTURES, TERRITORI I MEDI AMBIENT- DIRECCIÓ GENERAL DE QUALITAT AMBIENTAL
CONSELLERIA DE INFRAESTRUCTURAS, TERRITORIO Y MEDIO AMBIENTE- DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD AMBIENTAL
12/12/12
DIN - A4
,
CITMA- SCAT
Declaración Responsable que se formula con los efectos y consecuencias previstos en el artículo 71 bis de la Ley 30/1992, de 26
de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, modificada por la
Ley 25/2009, de 22 de diciembre, de modificación de diversas leyes para su adaptación a la Ley sobre el libre acceso a las
actividades de servicios y su ejercicio