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PATOLOGIA
DEL
APARATO LOCOMOTOR, 2006 VOL. 4 Nº 2: 80-86
ORIGINAL
El Síndrome del Trocánter Mayor
como causa de pseudociática
Greater Throcanter syndrome causing sciatic
referred pain
López-Oliva Muñoz, F.
Aldomar Sanz, Y. 2
1
1
2
Servicio de Traumatología del Centro de
Prevención y Rehabilitación FREMAP de
Majadahonda.
Centro Asistencial Asepeyo de Las Rozas.
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Conocer la incidencia del síndrome del trocánter
mayor (STM), síndrome miofascial detectado con frecuencia en
pacientes que acuden a consulta especializada de columna por
asemejarse a una radiculalgia de origen lumbar, e intentar
establecer las pautas diagnósticas adecuadas que ayuden a
detectarlo.
Objective: To know the prevalence of Greater Trochanter
Syndrome (GTS), myofascial problem frequently detected
in orthopaedic spine specialty patients simulating a lumbar nerve root compression, and try to establish the diagnostic pattern to detect it.
Material y método: se han estudiado 299 pacientes consecutivos diagnosticados de lumbalgia y lumbociatalgia remitidos
a consulta especializada durante un año. Los pacientes fueron
sometidos a una valoración prospectiva general y lumbar y una
evaluación clínica protocolizada específica del STM. En aquellos pacientes con sospecha clínica de esta patología se realizaron pruebas complementarias para estudio de la cadera y
una infiltración peritrocantérea cuya positividad se consideró
diagnóstica.
Resultados: 24 pacientes fueron diagnosticados de STM (8%
del total y el 21% de los que presentaban pseudociática).
Todos, salvo tres, presentaban hallazgos patológicos en el
estudio por RM de la columna lumbar, sin embargo los estudios de imagen de cadera resultaron en su mayoría normales.
En lo referente a la evaluación del STM el signo clínico más
sensible es el dolor a la palpación en el cuadrante posterosuperior de la región peritrocantérica.
Conclusiones: El diagnóstico de STM es meramente clínico
ya que las pruebas complementarias son negativas en la
mayoría de los pacientes. La exploración del trocánter mayor
debe ser un gesto habitual en la exploración física del paciente con patología lumbar o referida.
Palabras clave: Síndrome del Trocánter Mayor. Dolor regional. Lumbalgia. Bursitis.
Materials and methods: 299 consecutive patients referred for low back pain in one year have been studied. The
patients was analysed prospectively by a clinical general
and lumbar evaluation and an specific GTS examination.
Image tests was made to the patients with GTS typical
pain but the diagnosis was confirmed by the injection of
the trochanter.
Results: 24 patients was diagnosed of GTS (8% of total
number and 20.7% of the referred pain). All of them
except three have pathologic findings in the lumbar magnetic resonance but the hip image studies was normal in
the main. Concern to the clinical evaluation of GTS, palpation of the poster superior quarter of the trochanteric
area is the most sensitive diagnostic sign.
Conclusions: Physical examination of greater trochanter
should be part of the lumbar pain evaluation. Diagnostic
is merely clinic because the image test are negative in a
majority of patients. Have GTS in mind can avoid unfortunate diagnostic mistakes.
Key words: Greater trochanter syndrome. Regional pain.
Back pain. Bursitis.
Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4: 80-86
Correspondencia
F. López-Oliva Muñoz.
Centro de Prevención y Rehabilitación FREMAP de
Majadahonda. Ctra de Pozuelo n.º 61 28220
Majadahonda (Madrid)
[email protected]
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F. López-Oliva Muñoz
El Síndrome de Trocánter Mayor como
Y. Aldomar Sanz
causa de pseudociática
INTRODUCCIÓN
El Síndrome de dolor regional localizado en el
trocánter mayor se ha relacionado habitualmente con
la presencia de una inflamación de las bursas peritrocantéreas (1, 2). Sin embargo y a pesar de que su
descripción clínica data de antiguo, la verdadera
naturaleza, etiología y patogénesis de este problema
aún no están establecidas.
Alrededor de la cadera se han descrito entre 14 y 21
bursas sinoviales (3) de las que sólo tres son constantes.
Éstas son las bursas subglútea menor , subglútea
media y subglútea mayor. Su misión biomecánica
es separar y limitar el rozamiento entre los tendones
de la musculatura glútea. Se piensa que la inflamación
de estas estructuras es la causa del síndrome del trocánter mayor aunque estudios mediante resonancia
magnética de la cadera han permitido detectar en estos
pacientes lesiones tendinosas (4).
El síndrome del trocánter mayor (STM) puede ser
de origen postraumático en un 23-65% (5) pero frecuentemente presenta un comienzo insidioso y un
curso subagudo con manifestaciones clínicas variables.
Se ha descrito este síndrome como asociación a otras
patologías: enfermedades reumáticas y degenerativas
que afecten a la cadera, obesidad, fibromialgia, etc.
También se ha relacionado esta patología con las
alteraciones biomecánicas de la marcha. Así, no es
infrecuente observar la aparición de dolor trocantérico en pacientes con dismetrías, deformidades o
trastornos neurológicos que impidan una marcha
normal. Para la osteopatía se trataría de un punto de
dolor referido en las disfunciones iliosacras.
La asociación de síndrome del trocánter mayor y
dolor lumbar crónico es una circunstancia frecuente según Swezey (2) y, posteriormente, Collee y cols.
(1) que en su estudio llegaron a la conclusión de
que un 25% de los pacientes con dolor lumbar crónico presentaban síntomas y signos de STM en
grado variable.
Estos autores además de destacar la verdadera
frecuencia de este hecho, revelaron su importancia clínica y diagnóstica. La presentación clínica del STM
puede simular una ciática verdadera ya que se trata
en muchos casos de un dolor irradiado muy semejante. Sin embargo hasta el momento no ha sido establecido si el STM es un trastorno secundario a las
alteraciones biomecánicas que pudiera inducir el
dolor lumbar crónico o resulta una entidad de apa-
rición primaria que lleve al paciente a consultar por
un cuadro parecido a una lumbociatalgia.
El objetivo de este estudio es detectar este problema entre los paciente que consultan por dolor irradiado, basándonos en la casuística personal del
primer autor, evaluar la incidencia relativa del STM
e intentar establecer las pautas diagnósticas adecuadas que ayuden a detectar esta patología.
MATERIAL Y MÉTODOS
Población estudiada
Los pacientes seleccionados para su estudio presentaban por definición cuadros diagnosticados de
lumbalgia y lumbociatalgia de más de un mes de evolución refractaria a los tratamientos ambulatorios
habituales y remitidos al especialista de la Unidad de
Columna del centro hospitalario.
Durante un año desde julio de 2002 a agosto de
2003 acudieron a la consulta del primer firmante,
especialista en patología del ráquis, un total de 454
pacientes nuevos. De entre estos 299 fueron pacientes con patología lumbar. La edad media fue 37,5
años (rango 23-65).
En lo referente al género se registraron 70( 23%)
pacientes mujeres y 229 (77 %) hombres. El tiempo
de evolución desde el inicio de los síntomas varió entre
uno y 30 meses siendo la media 3,5 meses. El periodo de seguimiento medio tras el diagnóstico de STM
ha sido de 16,7 meses (rango 12-24 meses) El origen
de la patología fue laboral en una mayoría de casos.
Estos pacientes con patología lumbar se distribuyeron de acuerdo a su sintomatología según se aprecia en la tabla I.
TABLA I: Diagnóstico por resonancia magnética
lumbar en los pacientes finalmente diagnosticados
de Sindrome del Trocánter Mayor.
Síntomas
Número de Número de
pacientes pacientes
totales
con SMT
Lumbalgia no irradiada
Lumbociatalgia verdadera
Lumbalgia y pseudociática
Déficit neurológico
79
98
101
8
1
0
21
2
TOTAL
299
24
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causa de pseudociática
El estudio se llevó a cabo de forma prospectiva elaborando un protocolo en el que se definió una completa evaluación clínica que incluía dos valoraciones
diferentes realizadas, siempre por el mismo especialista en el mismo acto exploratorio. Una específica
del STM y otra general y dirigida a la columna lumbar.
Evaluación clínica del Síndrome del
Trocánter Mayor.
1) Sintomatología.
La bursitis trocantéricas muestran una presentación
clínica con dolor referido e irradiado en un 25 a
40% de los casos (5). La forma mas común de dolor
irradiado es la extensión de éste desde la región trocantérica a la cara lateral del muslo hasta la rodilla.
Raramente afecta la cara posterior del muslo. Muchas
veces el paciente no referirá dolor trocantérico y
manifestará molestias referidas en el muslo, rodilla
o región lumbosacra lateral.
En ocasiones la ananmnesis recoge la presencia de
parestesias y entumecimiento en el muslo.
La intensidad del dolor es muy variable y los
pacientes lo describen como urente o quemante.
Los síntomas empeoran fundamentalmente con la
marcha que en algunos casos puede estar muy limitada. También es típico que el decúbito sobre la
cadera enferma o la aducción prolongada de la
misma exacerben el dolor.
La clínica puede mantenerse invariada durante
muchos años mientras el paciente es evaluado infructuosamente por sucesivos facultativos, llegando
incluso en algunos casos a sufrir intervenciones quirúrgicas en su columna lumbar.
FIG. 1. El signo más sensible en la exploración del síndrome del
trocánter mayor es la palpación del cuadrante posterosuperior
de la región peritrocantérica
No se debe confundir el STM con la cadera en
resorte en sus diferentes variantes anatomoclínicas.
En estos casos el paciente relata un inequívoco salto
o crujido en su cadera. El mas frecuente es el resalte
de la fascia lata sobre el trocánter mayor pero tampoco es infrecuente el resalte del psoas sobre la eminencia iliopectínea en la región inguinal.
2) Exploración física:
No han sido descritas maniobras exploratorias
específicas del STM. En la serie estudiada la exploración se ha sistematizado de la siguiente forma:
-Observación: Patrón de marcha y el trofismo
muscular del miembro afecto. Descartar dismetrías,
deformidades o desviaciones congénitas o adquiridas.
-Palpación: El signo más constante y característico
de STM es la reproducción del dolor mediante palpación profunda en la región peritrocánterea (2). Con
mas frecuencia el punto doloroso se localiza en el cuadrante posterosuperior que anatómicamente se
corresponde con el tendón del glúteo medio y su
bursa(Fig. 1). Para esta exploración el paciente se debe
colocar en decúbito lateral sobre el lado sano. Con la
palma de la mano del explorador sobre el trocánter,
el pulgar se desliza por detrás de éste presionando profundamente la musculatura glútea. El dolor producido debe ser semejante al referido por el paciente.
Una vez localizado el punto de máximo dolor es
conveniente marcarlo en la piel. En muchos casos es
posible apreciar crepitación local al palpar el punto
doloroso.
Otros puntos dolorosos menos específicos pueden ser el propio trocánter mayor, el punto lumbosacro lateral o incluso la cara lateral de la rodilla.
-Maniobras exploratorias: Mientras que el dolor a
la palpación es constante en estos enfermos, la provocación del dolor mediante maniobras exploratorias es menos reproducible incluso a lo largo de la
evolución en un mismo paciente. Sin embargo en
todos los casos se realizaron las siguientes pruebas:
Movilidad de la cadera, abducción contra resistencia,
rotación externa contra resistencia, rotación interna
forzada, aducción forzada, maniobra de Trendelemburg.
3) Pruebas complementarias
El diagnóstico de STM es puramente clínico. La
aparición de alteraciones en las pruebas complementarias puede confirmar el diagnóstico en unos
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RESULTADOS
Diagnóstico:
FIG. 2. Las pruebas complementarias de imagen han sido positivas en muy pocos casos. A: Radiografía de cadera mostrando
calcificaciones trocantéricas. B: Gammagrafía en la que destaca
el acúmulo del radiofármaco en el trocánter mayor.
pocos casos pero la ausencia de estas no lo descartan.
(6, 7)
Para este estudio se han evaluado todos los casos
confirmados de STM mediante radiografías simples, gammagrafía y resonancia magnética. Fig. 2.
4) Bloqueo peritrocantérico:
El diagnóstico de confirmación del STM se ha
basado en la infiltración de corticoide y anestésico de
la región peritrocantérea (1,2,7). Tras marcar en la
piel la zona de mayor sensibilidad se infiltraron 40
mg. de acetato de parametasona y 8 ml. de mepivacaína al 2%. Se empleó una aguja de 21G x 1.5
pulgadas ( en pacientes obesos es preciso emplear una
de mayor longitud) realizando una amplia distribución del fármaco en el cuadrante posterosuperior del
trocánter.
Todos los pacientes fueron evaluados a los 15
minutos de la infiltración y en caso de alivio importante de los síntomas (al menos un 50% en la escala
visual analógica) la prueba se calificó como positiva
y se estableció el diagnóstico de STM.
Una mayoría de los casos fue infiltrado dos veces
más con dos semanas de lapso entre los tratamientos.
En los casos en los que la prueba fue negativa ésta
no se repitió, descartándose el diagnóstico de STM.
Evaluación clínica de la lumbalgia
Todos los casos fueron sometidos a una evaluación
clínica rutinaria general y especializada en el ráquis
lumbar haciendo especial énfasis en la presencia o
ausencia de signos de irritación radicular , déficit neurológicos y patrones de dolor lumbar.
En total se realizaron 37 bloqueos peritrocantéricos
de los cuales resultaron positivos 24 considerándose
éstos como casos confirmados de STM.
Este número de pacientes supone un 8% de todos
los casos de patología de columna lumbar evaluados
durante un año en la consulta y el 20.7% de los
que presentaban un cuadro de dolor lumbar con
irradiación pseudorradicular.
De estos 24 casos, 10 eran mujeres y 14 hombres.
La edad media fue de 35.1 años (rango 25-64 años).
En 16 casos la patología fue izquierda y en 8 casos
derecha.
En la tabla III se describen los síntomas, signos y
resultados positivos en pruebas diagnósticas registrados en las historias clínicas de los 24 pacientes con
STM confirmado. También se refieren la sensibilidad
y especificidad de las maniobras exploratorias, así
como el valor predictivo negativo de las pruebas
complementarias específicas de cadera realizadas a
estos pacientes.
Tabla II: Diagnóstico por resonancia magnética
lumbar en los pacientes finalmente diagnosticados
de Sïndrome del Trocánter Mayor.
Diagnóstico por
IRM lumbar
Normal
Deshidratación discal
Hernia discal
Degeneración discal severa
Degeneración facetaria
Estenosis del canal
Espondilolisis y espondilolistesis
Cambios postquirúrgicos
Número de
pacientes
0
6
9
3
1
2
1
2
Todos los pacientes con excepción sólo de tres
presentaban hallazgos patológicos en el estudio por
RM de la columna lumbar. Dos casos presentaban
sintomatología persistente tras haber sido previamente intervenidos. Una discectomía y una artrodesis
lumbar.
En la tabla II se describen estos hallazgos en los
pacientes que finalmente fueron diagnosticados de
STM
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Resultados clínicos:
La primera infiltración fue resolutiva en 12 casos.
3 casos fueron infiltrados en dos ocasiones y en 9
pacientes se completó el tratamiento de tres bloqueos
peritroncantéricos. Todos los casos mejoraron significativamente en la escala visual analógica. Tras los
bloqueos 8 pacientes siguieron un programa de
rehabilitación específico. En el periodo de seguimiento de este estudio se han registrado 3 recaídas
en la sintomatología que han precisado repetir el tratamiento mediante infiltraciones peritrocantericas.
En los 3 casos la respuesta clínica ha vuelto ha ser
satisfactoria, si bien son pacientes con molestias
persistentes.
DISCUSIÓN
La verdadera naturaleza y patogenia del síndrome del trocánter mayor no es bien conocida, Parece claro que se trata de un problema que aparece
frecuentemente asociado a trastornos lumbares.
Para algunos autores (5,6) se trata de un problema
inflamatorio secundario a un sobreuso de la cade-
Tabla III: Síntomas, signos y hallazgos en pruebas complentarias de cadera registrados en los pacientes
diagnosticados de Síndrome del Trocanter Mayor.
Síntomas
Dolor trocantérico no irradiado
Dolor irradiado al muslo hasta rodilla
Dolor irradiado al muslo más allá de la rodilla
Parestesias en el miembro inferior
Claudicación <15 min
Dolor en bipedestación prolongada
Dolor en escaleras
Dolor en decúbito sobre trocánter
Dolor en aducción de la cadera
Bilateralidad
Signos
Dolor a la palpación en cuadrante posterosuperior
Restricción de la movilidad de la cadera
Abducción contra resistencia
Rotación externa contra resistencia
Rotación interna forzada
Aducción forzada
Trendelemburg
Pruebas complementarias
de cadera
Radiografías simples
Resonancia magnética
Gammagrafía ósea
Número de
Pacientes
Porcentaje
%
2
21
1
7
13
16
5
10
12
0
8,3
87,5
4,1
29,1
54,1
66,6
20,8
75
41,6
0
Número de
pacientes
Sensibilidad
%
Especificidad
%
23
3
9
1
2
11
3
95,8
12,5
37,5
4,1
8,3
45,8
12,5
95,2
98,4
87,0
85,3
94,2
72,0
99,3
Número de
pacientes
%
Sensibilidad
% Valor
predictivo
negativo
4
2
4
16,6
8,3
16.6
93,6
93,1
93,6
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causa de pseudociática
ra y lo asemejan a otras estesitis de la anatomía
como epicondilitis, hombro doloroso (9) o fascitis
plantar. Los estudios mediante resonancia magnética en este tipo de pacientes (4,8) han detectado una
relativamente alta incidencia de lesiones tendinosas
y bursales. Estos estudios han sido realizados en
pacientes cuyo STM no estaba caracterizado como
lumbalgia irradiada. En nuestro estudio muy pocos
pacientes presentaron hallazgos patológicos en las
pruebas de imagen. Mas recientemente (7) se ha
sugerido que el STM asociado a lumbalgia podría
tratarse de un trastorno provocado por la alteración
funcional de la columna lumbar patológica. La
limitación a la rotación y la báscula pélvica que
impone una región lumbosacra contracturada
sobrecarga los abductores de la cadera y justificaría
un padecimiento secundario a ese nivel. La literatura
estudiada no diferencia claramente entre los diagnósticos de STM y trocanterítis. Parece que ésta última sería una entidad nosológica diferente y cursaría
con dolor selectivo sobre el trocánter mayor e inflamación local (7). Sería, en definitiva, una apofisitis
inflamatoria frente al problema funcional mas
complejo que caracteriza el STM.
En opinión de los autores del presente estudio no
siempre el STM es secundario a un problema lumbar preexistente. En muchos pacientes la sintomatología inicial se mantiene invariada durante el
curso clínico hasta su resolución con el bloqueo peritrocantérico. En estos pacientes los tratamientos protocolizados sobre su columna lumbar no han sido
efectivos ni han conseguido modificar el cuadro clínico. Creemos que el STM puede ser un proceso
tanto primario como secundario y es importante
tener esto en cuenta al evaluar un paciente con
una historia de dolor irradiado en el miembro inferior.
Quizá la explicación más plausible sobre el origen
y naturaleza del STM la encontramos en las teorias
sobre el dolor referido por los puntos gatillo. Para
esta escuela los puntos gatillo de la porción anterior
del músculo gluteo menor originan un cuadro superponible al descrito en este estudio. Para Travell y
Simons (10) las causas de activación de este síndrome
de dolor miofascial son la sobrecarga, las disfunciones
sacroiliacas e incluso las inyecciones intramusculares , circunstancias todas ellas frecuentes en los
pacientes afectos de lumbalgia.
En nuestro estudio la incidencia de STM en la
población estudiada es de un 8% de todos los casos
de patología de columna lumbar evaluados durante
un año en la consulta y un 20.7% de los que presentaban un cuadro de dolor lumbar con irradiación
pseudorradicular. Esta incidencia es claramente
menor que la publicada por Swezey (2) en un estudio
similar pero en una población de 70 pacientes de 82
años de edad media remitidos por lumbalgia encontró 21 (30%) con signos evidentes de STM. Collee y
cols. (1) registraron un porcentaje de STM en pacientes de patología lumbar según el médico de referencia. En asistencia primaria la incidencia fue un 25
% mientras que en asistencia especializada este
porcentaje ascendía a un 45 %. Asimismo encontraron una fuerte asociación al tiempo de evolución y al sexo femenino.
Mas recientemente Tortolani y cols. (7) han analizado 247 pacientes referidos a consulta especializada en raquis. La incidencia de STM fue de un
20.2%. Este estudio se realizó de forma retrospectiva analizando datos de las historias clínicas de
diferentes especialistas. Un hallazgo interesante de
este estudio es que un 62.7% de los pacientes diagnosticados de STM habían sido evaluados previamente por sucesivos especialistas en neurocirugía y
ortopedia sin haber sospechado esta patología, lo que
demuestra el escaso conocimiento que existe sobre
la misma entre la clase médica internacional. El
STM simula con sorprendente fidelidad una radiculalgia de origen lumbar aunque raramente el
dolor llega más allá de la rodilla (11). Incluso algunos pacientes de nuestra serie han referido síntomas
neurológicos que dificultan aún más el diagnóstico.
Éstos síntomas desaparecieron también con el tratamiento específico del STM.
En nuestro estudio predominan los hombres sobre
las mujeres. Este sesgo que invalida el análisis de la
incidencia por sexos, se debe a que la población
estudiada procede en su gran mayoría de accidentados
de trabajo.
Teniéndolo siempre presente en la evaluación del
paciente con problemas lumbares sobretodo irradiados la sospecha clínica del STM es fácil de alcanzar. Sin embargo, como demuestra este estudio, el
signo clínico más sensible es el dolor a la palpación
en el cuadrante posterosuperior de la región peritrocantérica. Las maniobras exploratorias no son tan
sensibles. Sólo la aducción forzada reprodujo el
dolor característico en un 45.8% de los casos pero la
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causa de pseudociática
especificidad fue baja (72%). Este hallazgo contrasta con lo referido por algunos autores (4) que destacan el signo de Trendelemburg como el más sensible
y reproductible en 24 pacientes diagnosticados por
resonancia magnética sin realizar bloqueo peritrocantérico.
Según nuestros resultados podemos afirmar que las
pruebas diagnósticas son muy poco útiles en el diagnóstico de STM por lo que no se deben solicitar de
forma habitual.
El diagnóstico definitivo lo proporciona, sin duda,
la respuesta clínica al bloqueo peritrocantérico. Este
procedimiento es diagnóstico y además terapéutico.
La mayoría de nuestros pacientes no precisaron
más que una o dos infiltraciones para obtener la
curación. En los casos mas recalcitrantes se puede
complementar el tratamiento con fisioterapia, cuya
efectividad en esta patología ha sido comprobada en
la literatura (12).
CONCLUSIONES
De la revisión de la escasa literatura al respecto y de
nuestra experiencia clínica podemos concluir que la
exploración del trocánter mayor debe ser un gesto
habitual en la evaluación física del paciente con
patología lumbar o referida.
El diagnóstico es meramente clínico ya que las
pruebas complementarias son negativas en la mayoría de los pacientes. Tener presente la existencia de
esta relativamente frecuente patología puede evitar
desafortunados errores diagnósticos y terapéuticos.
AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren destacar y agradecer la importante colaboración de Dña. Maribel Montero Tallón
en la protocolización y seguimiento de la población estudiada.
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