Calidad en Salud Derecho o Privilegio Reflexión Zuleima Rubio Silva Posgrados Administración Salud FCEA Bogotá HIPÓCRATES “Ni la sociedad, ni el hombre, ni ninguna otra cosa deben sobrepasar, para ser buenos, los límites establecidos por la naturaleza” Preguntas ¿Cómo se definió la Calidad de la Atención en Salud en el SGSSS del País? ¿Qué sabemos del comportamiento de la Calidad de la Atención en Salud? ¿Qué entendemos por el Derecho a la Salud y cómo ha sido su evolución? ¿ Qué podríamos hacer para que el Derecho a la Salud se otorgue con Calidad para todos? MARCO LEGAL SOGC SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SGSSS SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Ley 100 de 1993 Ley 1122 de 2007 Ley 1438 de 2011 Decreto 903 de 2012 Resolución 2082 de 2014 Decreto 1011 de 2006 Res. 2003 de 2014 • Res. 1441 de 2013 • Res 1043 de 2006 • Modificatorias: • Res. 2680 de 2007 • Res. 3763 de 2007 • Adiciones: • Res 1315 de 2006 • Res. 1448 de 2007 • Resolución 4796 de 2008 La Política de Calidad del SGSSS • Ley 1122 de 2007 • Política Nacional de Prestación de Servicios Eje de accesibilidad Eje de eficiencia Eje de calidad El Concepto de Calidad en la Ley “El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.” (art. 153 Ley 100 de 1993). 15/10/2014 6 El Concepto de Calidad en la Ley “3.8 CALIDAD. Los servidos de salud deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia científica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención humanizada” Art. 3 Ley 1438 de 2011 15/10/2014 7 El Concepto de Calidad en la Ley 1438 de 2011 ARTÍCULO 107°. GARANTÍA DE CALIDAD Y RESULTADOS EN LA ATENCIÓN EN EL SGSSS…. en el marco del SOGC de la Atención de Salud, se definirá e implementará un plan nacional de mejoramiento de calidad, con clara orientación hada la obtención de resultados que puedan ser evaluados. Dicho plan contendrá como mínimo: 107.1. la consolidación del componente de habilitación exigible a DTS, IPS , EPS y ARL, incluyendo ….la habilitación para la conformación y operación de redes de prestación de servidos de salud; 107.2. El establecimiento de incentivos al componente de acreditación aplicable a las instituciones prestadoras de servicios de salud, entidades promotoras de salud y direcciones territoriales de salud; 107.3. El fortalecimiento del sistema de información para la calidad, a través de indicadores que den cuenta del desempeño y resultados de las IPS y con el fin de que los ciudadanos puedan contar con información objetiva para garantizar al usuario su derecho a la libre elección. Sistema Único de Acreditación Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud Sistema de Información de calidad Sistema Único de Habilitación AP VH Intencionalidad del SOGCS Incrementar los resultados favorables de la atención en salud en el paciente y protegerlo de los riesgos asociados a dicha atención. Promover el mejoramiento a través de incentivos: prestigio y económicos a las instituciones que alcanzan estándares de excelencia 10 LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD EN EL SOGC PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ACCESIBLE EQUITATIVA BENEFICIOS NIVEL PROFESIONAL OPTIMO RIESGOS COSTOS ADHESIÓN 15/10/2014 SATISFACCIÓN 11 SISTEMA UNICO DE HABILITACION CONJUNTO DE NORMAS, REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS MEDIANTE LOS CUALES SE ESTABLECE, SE REGISTRAN VERIFICAN CONTROLAN, LAS CONDICIONES BASICAS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD. 15/10/2014 12 PAMEC Selección de procesos a mejorar Autoevaluación Priorización de procesos • Estándares de acreditación Aprendizaje Organizacional • Estándares de premios • Estándares construidos con base en la mejor evidencia posible Definición de la calidad esperada • Metas de los indicadores Evaluación del mejoramiento Ejecución del Plan de Acción Medición inicial del desempeño de los procesos Plan de Acción para Procesos Seleccionados SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN Proceso Voluntario Periódico Autoevaluación interna y revisión externa Estándares óptimos y factibles de alcanzar Realizada por personal idóneo Mejora Continua de la atención en salud 15/10/2014 14 ATRIBUTOS Seguridad Continuidad Eficiencia Coordinación Competencia Accesibilidad Acreditación en Salud Aceptabilidad 15/10/2014 Oportunidad Pertinencia Efectividad 15 Sistema de Información para la Calidad Accesibilidad / Oportunidad Gerencia del Riesgo Política de Calidad Satisfacción / Lealtad Calidad Técnica INDICADORES DE MONITORÍA DEL SISTEMA Dominio IPSs EAPB (1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General (2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada (3) Proporción de cancelación de cirugía programada (4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias (5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología (6) Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General (7) Oportunidad en la realización de cirugía programada (1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General (2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada (3) Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-S (4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS (5) Oportunidad en la realización de cirugía programada (6) Oportunidad en la asignación de cita en consulta de Odontología General (7) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología (8) Oportunidad de la referencia en la EAPB 2. Calidad Técnica (1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados (2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada (1) Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año (2) Oportunidad en la detección de Cáncer de Cuello Uterino 3. Gerencia del Riesgo (1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas (2) Tasa de Infección Intrahospitalaria (3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos (1) Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de alto riesgo (2) Razón de Mortalidad Materna 4. Satisfacción / Lealtad (1) Tasa de Satisfacción Global (1) Tasa de Satisfacción Global (2) Proporción de quejas resueltas antes de 15 días (3) Tasa de Traslados desde la EAPB 1. Accesibilidad / Oportunidad 1. Cuadro de Mando del SOGC Indicadores trazadores de la calidad de la Atención en Salud, que posibilitan la gestión de la calidad basada en hechos y datos Acceso al Sistema GSSS – Proporción de Cancelación de Cirugía Programada – Número de tutelas por no prestación de servicios POS o POS-S Seguridad de la Atención – Proporción de Instituciones que realizan Vigilancia de Eventos Adversos – Tasa de Mortalidad Intrahospitalaria después de 48 horas – Razón de Mortalidad Materna – Tasa de Mortalidad por neumonía en grupos de alto riesgo Efectividad de las Acciones en el Sistema GSSS – Proporción de Pacientes con Hipertensión Arterial Controlada – Oportunidad en la detección de cáncer de cuello uterino – Proporción de esquemas de vacunación adecuados en grupos de alto riesgo Panorama del SOGC 2013 Calidad de la Atención en Salud Agos to 14 de 2014 - 10:50 a .m. Fue nte : Ba s e de da tos Re gi s tro Es pe ci a l de Pre s ta dore s de Se rvi ci os de Sa l ud Departamento Ama zona s Antioquia Arauca Atl á nti co Ba rra nqui l l a Bogotá D.C Bol íva r Ca rta ge na Boyacá Ca l da s Ca que tá Casanare Cauca Ce s a r Chocó Córdoba Cundi na ma rca Guainía Gua vi a re Hui l a La Gua ji ra Ma gda l e na Sa nta Ma rta Me ta Na ri ño Norte de Sa nta nde r Putuma yo Qui ndío Ri s a ra l da Sa n André s y Provi de nci a Sa nta nde r Sucre Tol i ma Va l l e de l ca uca Vaupés Vi cha da TOTAL PAÍS 10/15/2014 Número Sedes habilitadas que deberán realizar PORTAFOLIO 68 8442 235 499 1760 14833 516 1565 1406 1401 258 458 1124 1011 307 1123 2001 11 62 869 484 445 Número sedes Número que han sedes que han realizado realizado AUTOEVALUACI PORTAFOLIO ÓN 1 1 3356 3171 153 152 94 79 196 166 2318 2124 57 34 202 182 561 557 241 223 20 20 198 187 610 602 154 137 185 138 547 517 312 271 11 11 18 10 123 95 46 36 89 84 % Cumplimiento PORTAFOLIO % Cumplimiento AUTOEVALUACIÓ N 1,47% 39,75% 65,11% 18,84% 11,14% 15,63% 11,05% 12,91% 39,90% 17,20% 7,75% 43,23% 54,27% 15,23% 60,26% 48,71% 15,59% 100,00% 29,03% 14,15% 9,50% 20,00% 1,47% 37,56% 64,68% 15,83% 9,43% 14,32% 6,59% 11,63% 39,62% 15,92% 7,75% 40,83% 53,56% 13,55% 44,95% 46,04% 13,54% 100,00% 16,13% 10,93% 7,44% 18,88% 599 95 78 970 1459 1532 338 854 1154 246 573 347 71 208 148 235 502 319 31 197 88 15,86% 25,36% 39,27% 22,65% 21,01% 24,36% 12,82% 13,02% 24,23% 34,41% 20,82% 9,17% 23,07% 7,63% 90 2558 979 1239 6618 5 41 57.314 13 433 84 358 1386 2 0 13.456 3 416 79 319 1207 2 0 12.273 14,44% 16,93% 8,58% 28,89% 20,94% 40,00% 0,00% 23,48% 3,33% 16,26% 8,07% 25,75% 18,24% 40,00% 0,00% 21,41% 20 Panorama SOGC Calidad de la Atención en Salud 2013 Habilitación: Minsalud y PS no estableció las metas de habilitación para los años 2011, 2012 y 2013. PRESTADORES NIVEL NACIONAL 2013* DISTRIBUCIÓN DE PRESTADORES NIVEL NACIONAL RESTO DEL PAÍS 41% VALLE 11% IPS Profesionales Independientes Servicios de transporte de pacientes BOGOTÁ 29% ANTIOQUI A 19% Prestadores con objeto social diferente TOTAL PRESTADORES PAÍS: 42656 Total Fuente: Reporte entidades territoriales 2013 REPS MSPS Corte 31/12/2013 11412 29900 380 964 42656 Panorama del SOGC Calidad de la Atención en Salud 2013 Cobertura de visitas de verificación DTS Antioquia Caquetá Cauca Chocó Norte de Santander Putumayo Risaralda Santa Marta Valle del Cauca Vichada % verificación de Habilitación 3,6% 13.2% 10,8% 10,6% 15,8% 1,2% 9,8% 2,4% 18,6% 0% Reporte entidades territoriales 31/12/2013 La cobertura de visitas de verificación está afectada por: La suficiencia de los equipos de verificación vs los prestadores objeto de vigilancia La apertura constante de nuevos prestadores Visitas de verificación realizadas en vigencias anteriores Inconsistencias en la información reportada Panorama del SOGC Calidad de la Atención en Salud 2013 Cobertura de verificación por tipo de prestador PRESTADORES VERIFICADOS VS TOTAL PRESTADORES CERTIFICADOS VIGENCIA 2013 12000 11038 PRESTADOR % de verificación IPS 30% 8000 Profesionales independientes 25% 6000 Servicio de Transporte de pacientes 32% Prestadores objeto social diferente 19% 10000 6582 4000 2000 0 TOTAL PRESTADORES VERIFICADOS Reporte entidades territoriales 31/12/2013 TOTAL PRESTADORES CERTIFICADOS COBERTURA DE CERTIFICACIÓN: 60% Panorama de IVC del SOGC 2013 467 profesionales conformaban los equipos de verificación en 29 DTS 150 profesionales de diferentes disciplinas eran de planta y 378 de contrato 12 DTS tienen de 1 a 3 profesionales verificadores: Arauca, Atlántico, Caquetá, Cundinamarca, Guainía, Magdalena, Meta, Nariño, Putumayo, Santa Marta, Vichada y Córdoba. Los departamentos de Caquetá, Putumayo, Vichada y el Distrito de Sta Marta tuvieron una verificación de prestadores del 13.2%, 1.2%, 0% y 2.4% respectivamente Antioquia informó contar con un equipo de 26 funcionarios y alcanzó el 3.6% de cobertura en la verificación. Las demás entidades territoriales superaron el 25% de cobertura de visitas de verificación. Panorama del SOGC Calidad de la Atención en Salud 2013 Amazonas, Barranquilla, Bolívar, Caldas, Cauca, Chocó, Guajira, Guaviare, Huila, Norte de Santander y Risaralda, informaron contar con un equipo para la gestión del proceso de habilitación de 6 - 15 funcionarios Los departamentos de Guainía, Guaviare, Magdalena, Putumayo, Santa Marta, Valle del Cauca y Vichada, no contaban con médico en su equipo de verificadores, incumpliendo la obligación de contar con este profesional para la verificación de servicios de alta y mediana complejidad Los Distritos de Cartagena y Santa Marta y el departamento de Valle del Cauca no cuentan con enfermeras en su equipo de verificadores. Panorama del SOGC Calidad de la Atención en Salud 2013 El Distrito de Santa Marta y los departamentos de Atlántico, Valle del Cauca y Vichada no contaban con ingeniero o arquitecto, ni bacteriólogos en su equipo de verificadores Los departamentos de Guainía y Vichada no contaban con odontólogos en su equipo de verificadores. La situación más precaria era la del Distrito de Santa Marta que no contaba con médicos, ni enfermeras, ni bacteriólogos, ni ingeniero o arquitecto y el total de funcionarios es de dos (2), para la vigilancia a un total de 508 prestadores Panorama Acreditación de IPS 2014 ∞32 IPS acreditadas, 8 públicas y 24 privadas ∞28 hospitales y 4 instituciones ambulatorias. ∞Ubicadas en: Medellín (4), Bogotá (15), Cundinamarca (2, Viotá, Chía), Bucaramanga (2), Pasto (2), Cundinamarca (2), Ipiales (1), Itagüí, Antioquia (1), Cali (2), Barranquilla (2) Panorama del SOGC Calidad de la Atención en Salud 2013 No contamos con el Plan Nacional de Mejoramiento Calidad, con orientación a resultados para evaluar (art. 107/ Ley 1438/11) No conocemos las metas de Habilitación de EPS e IPS y de calidad de las DTS (art. 107/ Ley 1438/11) No se han divulgado, ni establecido incentivos para promover la calidad de la atención en salud de EPS, IPS, DTS (art. 107/ Ley 1438/11) El Sistema de Información de Calidad basado en los indicadores del SOGC no cuenta con análisis sostenido de su comportamiento y sus tendencias, no conocemos como se utiliza la información para tomar decisiones de los diferentes niveles del sistema de salud Los usuarios no pueden escoger donde quieren ser atendidos con conocimiento de las mejores condiciones de calidad, con excepción de las instituciones acreditadas y su capacidad de pago. La legislación vigente en materia de Calidad no se exige en todos los casos (art. 107/ Ley 1438/11) Hacia el Derecho a la Salud con Calidad Instrumentos Internacionales: Derecho a la Salud - “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano…” (OMS, 1946) - Salud como parte del derecho Universal a un nivel de vida adecuado (artículo 25, ONU. 1948). - El Pacto Internacional de Derechos económicos, sociales y culturales (1966). “el derecho de toda persona a un nivel de vida adecuado para sí y su familia, incluso alimentación, vestido y vivienda adecuados, y a una mejora continua de las condiciones de existencia …” (art 12). Instrumentos Internacionales: Derecho a la Salud Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. UNESCO octubre 2005. Sesión 33. Conferencia General Principios Art. 3 Dignidad Humana y Derechos Humanos. 1. Se habrán de respetar la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales 2. Los intereses y el bienestar de las personas, deberían tener prioridad, con respecto al interés exclusivo de la ciencia y la sociedad Art. 10. Igualdad, Justicia y Equidad. Se habrá de respetar la igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, de tal manera que sean tratados con justicia y equidad Art. 14. Responsabilidad Social y Salud ..el acceso a una atención médica de calidad, a los medicamentos esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los niños, ya que la salud es esencial para la vida misma, y debe considerarse un bien social y humano El Derecho a la Salud en la OMS y OPS Estrategias de la OMS y OPS para la garantía del Derecho a la Salud: Agenda de salud Américas 2008-2017 de las Plan estratégico de trabajo de la OMS 2008-2017. Los conceptos de derechos humanos son reconocidos como elemento fundamental para mirar las intervenciones de salud Pública Instrumentos Internacionales: Derecho a la Salud “Plan Estratégico de las Américas OPS 2009 – 2018 191. El acceso a los servicios de salud es solo uno de varios determinantes de la salud….población más afectados son los más vulnerables, …..excluidos y pobres,…. los grupos indígenas y los afrodescendientes. …estrecha relación entre la cobertura sanitaria universal y los pilares sociales, ambientales y económicos del desarrollo sostenible. 192. La cobertura sanitaria universal no se concibe como un conjunto mínimo de servicios, sino como un proceso activo que se logra de manera progresiva y que requiere avanzar en tres aspectos: a) la gama de servicios de buena calidad efectivamente al alcance de las personas; b) la proporción de los costos de esos servicios que están cubiertos; y c) la proporción de la población cubierta por los servicios de salud. Calidad salud: más cerca del Derecho y más lejos del mercado SENTENCIA T 760 • El derecho a la salud como derecho fundamental • El acceso a servicios de salud de calidad y de manera oportuna y eficaz OBLIGACIONES CONSTITUCIONALES DE LAS AUTORIDADES COMPETENTES RESPETAR, PROTEGER Y GARANTIZAR EL DERECHO A LA SALUD PARA ASEGURAR SU GOCE EFECTIVO Acceso Sentencia T - 760 Acceso a servicios de salud contemplados en el POS, sometidos a pagos moderadores; Acceso a servicios de salud no incluidos dentro del POS; Acceso a los servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo; Reconocimiento de incapacidades laborales cuando no se cumplen los requisitos de pago oportuno; Acceso a los servicios de salud en condiciones de integralidad; Acceso a los servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como a los exámenes diagnósticos; Acceso a los servicios de salud requeridos por personas vinculadas al Sistema de Salud, en especial si se trata de menores; Acceso a los servicios de salud cuando se requiere desplazarse a vivir en lugar distinto a aquel en que reside la persona; Libertad de elección de la ‘entidad encargada de garantizarle el acceso a la prestación de los servicios de salud 1.Se protege el derecho mediante el acceso a los servicios de salud cuando: Se brinda la información, acompañamiento y seguimiento necesario para poder asegurar a la persona el acceso a un servicio de salud que requiere. No se obstaculiza el acceso al servicio, al trasladarle al usuario cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS. El servicio solicitado hace parte integral de un tratamiento que se está recibiendo o que se tiene derecho a recibir. No se obstaculiza la libertad de elegir la entidad a la cual se puede afiliar. Calidad salud : Más cerca del Derecho y más lejos del mercado • Calidad – Competitividad – Productividad – Eficiencia ($) Calidad en salud Respeto: Dignidad y autonomía Equidad Universalidad Resultados en salud LEY ESTATUTARIA 2013 • Artículo 1°. Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. • Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. • Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado La Tutela y el Derecho a la Salud y la Seguridad Social. Defensoría del Pueblo 2013 La calidad e idoneidad profesional como elemento del derecho fundamental, según el artículo 6, las tecnologías y los servicios y establecimientos de salud deberán centrarse en los usuarios y responder a estándares de calidad, médicos y técnicos, científicamente aceptados. Ello requerirá de la normatividad futura establezca medidas para enriquecer la competencia del personal de la salud, a través de la educación continua, la investigación científica y la evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnología ofrecida” El ejercicio del derecho “la falta de conocimiento obstaculiza el acceso a la justicia, al menos de algunos grupos poblacionales. Los niveles de conocimiento acerca de los diferentes mecanismos jurídicos – aparte de la tutela– son muy bajos. Este factor afecta especialmente a la población en extrema pobreza, la cual, en un alto porcentaje, no se acuerda o no sabe qué sucedió con sus procesos, no acudieron a las autoridades porque no sabían que podían hacerlo o cómo, o no sabe cómo responder las preguntas de satisfacción de los servicios de justicia recibidos”. Cámara de Comercio, Ministerio de Justicia y del Derecho, Encuesta Nacional de Necesidades Jurídicas Insatisfechas, Bogotá, 2013. Calidad: para el bienestar de las personas Modelos de Atención Centrados en las Personas Es la que se dirige a la consecución de mejoras en todos los ámbitos de la calidad de vida y el bienestar de la persona, partiendo del respeto pleno a su dignidad y derechos, de sus intereses y preferencias y contando con su participación efectiva (Rodríguez Rodríguez, 2010) Modelos de Atención Centrados en las Personas Calidad: ejemplos sistemas nacionales de salud Característica Reino Unido España Funcionamiento general/Política sanitaria (1948). SNS. Atención basada en necesidad no en capacidad de pago. Sistema Público Financiamiento: impuestos y presupuesto nacional (1986). SNS. Coordinación central. Toda la población. Financiamiento: recursos de las Administraciones públicas, cotizaciones y tasas por la prestación de determinados servicios. Constitución Ho hay un documento especifico : hay un mandato (1978). Artículo 43: Se reconoce el derecho a la protección de la salud. «El NHS pertenece al pueblo» Enfoque de calidad Integral, intrínseco en la política sanitaria, y es reconocido como parte del derecho a la salud. La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Forma parte de la política sanitaria. Resultados (2009) Esperanza de vida 80 TMInfantil X 1000: 6 MHI x30 días: 6.3 Gasto sanitario PIB 8,4% Esperanza de vida 81.1 TMInfantil: 4 MHI x30 días: 6 Gasto sanitario PIB 8,5% Calidad: ejemplo NHS Valores del sistema: Respeto y dignidad Compromiso para ofrecer una atención de calidad Compasión Mejorando vidas Trabajo conjunto con los pacientes Todo el mundo cuenta El NHS pertenece al pueblo. Existe para mejorar nuestra salud y nuestro bienestar y ayudarnos a mantenernos bien física y mentalmente, a recuperarnos cuando estamos enfermos y, cuando no podemos hacerlo totalmente, nos ayuda a mantenernos lo mejor posible hasta el final de nuestra vida. (..) REFLEXIONES ۩ ¿Cómo podemos construir un concepto integral de Derecho a la salud con Calidad que pueda apropiarse por parte de todos? ۩ ¿Qué debemos hacer cada uno de nosotros para ejercer el Derecho a una atención de salud con calidad? ۩ ¿ Podríamos avanzar hacia la construcción de un Plan de Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, con base en la experiencia de los últimos 15 años y el enfoque de la Atención Centrada en la Persona? ۩ ¿Cuáles serían las metas mínimas o máximas de calidad que queremos alcanzar y para quienes? Todos?, algunos?, los mas vulnerables?, los que tienen acceso? Gracias [email protected]