una alternativa en dolor de hombro post

Cir Cir 2013;81:187-195.
Terapia infusional: una alternativa en dolor
de hombro post laparoscopia
"
>,1!
/,4#$2*.:!?,
3
*!&,34
1
2
3
4
Resumen
Abstract
Antecedentes: en cirugía laparoscópica del hemiabdomen
superior la anestesia neuroaxial disminuye la morbilidad y
mortalidad perioperatorias; sin embargo, el dolor de hombro es
una afección frecuente de difícil control. Puesto que los fármacos
opioides mayores (fentanilo) para el control del dolor deprimen la
función respiratoria, consideramos que la terapia infusional es un
tratamiento seguro y eficaz.
Objetivo: comparar diversos esquemas analgésicos para el
control del dolor de hombro secundario al neumoperitoneo.
Material y método: ensayo clínico no aleatorizado, efectuado
en 56 pacientes ASA I-II en cuatro grupos con colecistectomía
laparoscópica. El grupo I (n= 15) se trató con ketorolaco 1 mg/
kg, el grupo II (n= 12) con ketoprofeno 100 mg, el grupo III (n= 14)
con ketoprofeno 50 mg más tramadol 50 mg, y el grupo IV (n= 15)
con ketoprofeno 100 mg más tramadol 100 mg. Las variables
analizadas fueron: dolor y su intensidad, analgesia de rescate y
tiempo quirúrgico.
Resultados: en el grupo I hubo más episodios de dolor de hombro
que en el resto de los grupos (p= 0.002); el grupo IV requirió
menos analgesia de rescate (p= 0.034).
Conclusión: la analgesia preventiva con terapia infusional
con ketoprofeno-tramadol, a dosis de 100 mg, es segura para
pacientes intervenidos mediante cirugía laparoscópica.
Introduction: Neuraxial anesthesia in upper abdominal
laparoscopic surgery decreases perioperative morbidity and
mortality however, the shoulder pain is a common and difficult
to control; major opioid (eg fentanyl) for the control of this event
may depress respiratory function, why we believe that a safe and
effective therapeutic control of this disease pain is a multimodal
analgesic scheme which we have called infusional therapy.
Objective: To compare various schemes for controlling pain
shoulder pain secondary to pneumoperitoneum.
Methods: Nonrandomized clinical trial with 56 patients ASA I-II
divided into four groups undergoing laparoscopic cholecystectomy.
Group I (n= 15) managed with ketorolac 1 mg kg, group II (n = 12)
ketoprofen 100 mg, group III (n = 14) ketoprofen 50 mg + 50 mg
tramadol, and group IV (n = 15) ketoprofen 100 mg + 100 mg
tramadol. Variables were analyzed: presence and intensity of pain,
analgesia rescue and operative time.
Results: Group I had more shoulder pain events compared to
other groups (p= 0.002) in the same way the group IV required less
rescue analgesia (p= 0.034).
Conclusion: preemptive analgesia to infusional therapy with
ketoprofen-tramadol at doses of 100 mg each is safe for
laparoscopic surgery.
Palabras clave: cirugía laparoscópica, anestesia neuroaxial,
terapia infusional.
Key words: laparoscopic surgery, neuraxial anesthesia, infusional
therapy.
Quirófano. Departamento de Anestesiología. Hospital General de
Cerralvo, Cerralvo, Nuevo León.
Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Departamento de
Anestesiología, Terapia Intensiva y Clínica del Dolor. Instituto
8ˆ3$
Investigación. Departamento de Medicina Familiar. Hospital
Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey,
Nuevo León.
Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos. Departamento de
Anestesiología, Terapia Intensiva y Clínica del Dolor. Instituto
8ˆ3$
:
Dra. Cielo Alborada Ureña Frausto
‹#wY<U
*YWU''8*4$
M/Q'<XU&!UJW'0Y0'<X<!<XJG&<GW
Correo electrónico: [email protected]
!"
QW*+&'<&$
Q<W#&'<G$
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
Introducción
La Asociación Internacional para el Estudio y Tratamien
26w!
Q+
asociada con una lesión presente o potencial o descrita en
términos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible
para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por
sí misma.1 %
" ` "+ ** algo relacionado con los órganos de los sentidos y con las
emociones. El dolor, además de los procesos biológicos que
lo trasmiten, también repercute en nuestros sentimientos y
cosmovisión.
La anestesia general facilita el control completo de la vía
aérea, la respiración y la circulación pero su costo es mayor
y requiere cuidados complejos.24
187
Ureña-Frausto CA y colaboradores
de fácil administración, bajo costo, menores riesgos en la
vía aérea,3 disminuye el dolor postoperatorio, las náuseas,
el vómito y los días de estancia hospitalaria.0W En cirugía
cientes no aptos para la anestesia general.YJ%X'…
pacientes el dolor referido al hombro puede ser un problema transoperatorioXU o ser secundario a irritación diafragmática del nervio frénico,10`
+$11 En nuestro estudio se utilizó anestesia epidural torácica porque es menos invasiva que la espinal.12-14
Algunos reportes señalan que para disminuir el dolor es
+
#+\+no en el neumoperitoneo,<W y para el tratamiento analgésico
del dolor de hombro debe utilizarse anestesia regional es
k<Y es decir, debe basarse en la administración de más de un fármaco analgésico con diferente
mecanismo de acción.<J<U
El primer paso en la escalera analgésica propuesta por
la Organización Mundial de la Salud es la aplicación de
628%
+
opioides.20 Los analgésicos no opioides son los fármacos de
elección para pacientes con dolor postoperatorio en cirugía
ambulatoria.21%„
/
te con inicio de acción a los cinco minutos y vida media de
eliminación de dos horas, estimula la síntesis y actividad
*#+camente los receptores del ácido N-metil-D-aspartato;22 la
/<&$Wx"*<''
disminuye el dolor a categoría leve.23 En varios estudios se
ha administrado por vía intravenosa, con ventajas que implican la reducción de opioides.24
El control de la analgesia con bomba de infusión con
<UJ'
acuerdo con Lehmann.&W El tramadol es un agonista débil de
!"+
de serotonina, y el enantiómero (-) inhibe la captación de
noradrenalina y estimula los receptores alfa-2 adrenérgicos.&Y Se reportan buenos resultados con la infusión de tramadol a dosis de 12 mg/24 horas, previa carga de 100 mg.&J
Para obtener analgesia efectiva y segura, con náuseas leves, se recomienda administrar el tramadol en infusión a
J x„x&0 " & x„$&X De
acuerdo con Tuncer y su grupo29 en el dolor postoperatorio
de cirugía ginecológica se obtiene efecto aditivo cuando se
„
/<''+
&'$
Cirile,30 a inicios del siglo XX, propuso el término analgesia preventiva, con bloqueos regionales combinados con
anestesia general para disminuir el dolor postoperatorio. La
terapia analgésica farmacológica, por cualquier vía, es pre*
* +
de los neurotransmisores y de la sensación de dolor.31,32
188
En este trabajo se utilizó analgesia multimodal con anestesia epidural torácica. El esquema de analgesia preven
* Y' /„
/
Q<''
„
/ <'' <'' 4 /'$&x„x"
&x„x&0"„
/<'''4
$4
++/
la analgesia con ausencia de picos de dolor, con precisión
`\
tivo con mejor control del dolor.<J
'"0
7 „
/
tramadol en terapia infusional terapia analgésica convencional en diferentes modalidades de cirugía laparoscópica,
"+cientes a quienes se aplicó anestesia regional.
8?
<$ 6# / „
control del dolor de hombro en pacientes postoperados
mediante cirugía laparoscópica con anestesia regional.
&$ 6#/„
/
control del dolor de hombro en pacientes postoperados
mediante cirugía laparoscópica con anestesia regional.
G$ 6#/
„
profeno para el control del dolor de hombro en pacientes postoperados mediante cirugía laparoscópica con
anestesia regional.
4. Identificar los efectos adversos de los fármacos en estudio.
6
4
Y'
<'' „
/ *
intravenosa, continuando con terapia infusional de trama'$&x„x"„
/&x„x&0"#
"+
doloroso durante el transoperatorio en cirugía laparoscópica con anestesia regional.
6
4
<''„
/<''
*
*Y'
-
Cirugía y Cirujanos
Terapia infusional en hombro doloroso
3C&*8DEDFGG@5!Y'tos previos a la cirugía (de forma preventiva). La dosis se
individualizó según el peso del paciente, con la siguiente
distribución: *!<W
Q„
<x„<''4
'$U…
$
<& Q „
/ <'' Material y métodos
<'' 4 Y' k/„
/&x
„x&0"<'''4'$U…$
En el 14 pacientes recibieron el esquema de
Ensayo clínico, no aleatorizado, al que se incluyeron pa
<X W'„
/W'<''4
J' 6w6 222 k/
'$<x„x"intervenidos quirúrgicamente en el Hospital General de „
/<x„x&0"<'''4
Cerralvo, Nuevo León, mediante colecistectomía laparos- '$U…$
El E <W + $ w cluyeron los pacientes con contraindicación para anestesia Q „
/ <'' 
<'' - <'' 4 / quiera de los fármacos utilizados en este estudio, en trata- '$&x„x"„
/&x„x&0"<'''4
miento con fármacos anticoagulantes orales o parenterales, '$U…$
Todos los pacientes permanecieron con monitorización
antidepresivos, pacientes psiquiátricos, sépticos o con alguno invasiva, con electrocardiografía, determinación de frena enfermedad hematológica.
El cálculo del tamaño de muestra se realizó con base en cuencia cardiaca, tensión arterial media, saturación de he\
Y'
/- moglobina (SpO2), temperatura, frecuencia respiratoria y
/ + ron divididos en cuatro grupos.
GY
!co minutos hasta terminar el procedimiento.
/
'$&x„x"x
„
/&x„x&0"#gésica esperada en el síndrome de hombro doloroso durante
el trans/operatorio en cirugía laparoscópica bajo anestesia
regional.
:
"
.
4*+/Q
+
(EtCO2), náusea, vómito, sudoración, diaforesis, mareos o
somnolencia.
/
: los pacientes se asignaron por conveniencia a uno de los cuatro grupos de tratamiento. A todos
se les administró una precarga con solución Hartmann de
W'' 4 + querimientos de cada paciente. Previo al procedimiento de
Q
W'
0$4#
/'$&W'$W'x„
'$'&W x„x
<$W' x„x"! +cando escala de Ramsay 2. En todos los pacientes se utilizó
*
M<'<<&…<Q0'''''G''<W4k
+*'$W…GJ$WJ$W4$%
+
zó una aguja de 11 mm con un puerto de 3 mm, la presión
+
+/<0<W^$
El recibió analgesia al inicio de la anestesia, los
y IV recibieron terapia con bomba de infusión Terumo Corporation (3))38@B@
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
Este proyecto recibió la aprobación del Comité de Investigación y Enseñanza de la Secretaría de Salud en el Estado
de Nuevo León, previo consentimiento informado.
#
?
w"\
tudio. Las características generales de la población se presentan en medidas de tendencia central y dispersión, con
frecuencias y rangos en las cualitativas y media y desvia
*$
/
*
#+7„
*
tivo al de _'$'W$
Resultados
w
WY
/ XJ$W… 0U ! <&$W… J -
189
Ureña-Frausto CA y colaboradores
cientes). No hubo diferencias en edad entre los grupos. La
población se distribuyó en uno de los cuatro grupos de la
manera siguiente: Q <W &J…! :
<&
&<…!Q<0
&W…!EQ<W
&J…!$
%
/
la 4&)$& fue: ASA I: 42 pa
JW…!6w622Q<0
&W…!$
4"+/X0…$%
tuvo 42 episodios de dolor, con predominio de la catego * GJ *
XX…! 0
U$W…! * < &$G…!$ % sufrió dolor severo
<G*
YX$0…!YG<$W…!$%
*<Y*
Y<$W…!
<'GX$0…!$%E padeció dolor
*&*
<G…!<0XX…!
(Cuadro I).
El **
*XX…!$%
un paciente el dolor leve se debió a la persistencia, incluso
con fentanilo, a diferencia del E que registró menos
eventos de dolor y de menor intensidad, desplazó una cateXX…*
22!
(Figura 1).
6*
consideró que la administración de rescate con fentanilo re
*
bono con disminución de la ventilación minuto (Cuadro III)
(Figuras 2 y 3).
El requerimiento de rescate de fentanilo en el fue
<''…
kU&…
$%UG…
ameritó la administración de analgesia de rescate (algunos
pacientes requirieron más de un rescate para el control del
!$ˆ
2@YJ…
/
va (Cuadros IV y V).
Al efectuar las maniobras de aplicación de presión in
++<0<W^
el neumoperitoneo no se realizaron procedimientos que alteraran las características del dolor para controlar posibles
sesgos que alteraron los resultados. Sin embargo, en el gru E <''… * ventilatorio durante el procedimiento y se observó aumento
/
<X&0
$M+ + * + G<$X Ÿ <$G ^ Cuadro I. Tiempo quirúrgico, dolor e intensidad en grupos de estudio
Grupo
T. Qx.
Índice de
media
Eventos de Nada de
dolor
dolor
!‹‰*_
Leve
Moderado
Severo
I
87.3
79.2 - 95.4
42
0
1
4
37
II
80.4
73.0 - 87.8
19
1
0
6
13
III
81.4
72.2 - 90.6
26
1
0
10
16
IV
82.6
72.2 - 90.6
16
5
0
14
2
total
82.9
75.0 - 90.8
103
7
1
34
68
T. Qx.= Tiempo quirúrgico
Cuadro II. Eventos de dolor y escala visual análoga en grupos de estudio
Grupo Eventos de
dolor
I
Nada de
dolor
42
0
EVA 0 - 3
n
1
EVA 4 - 6
n
_
n
_
4
9.5
37
88
_
2.3
EVA 7 - 10
II
19
1
0
0
6
31.5
13
68.4
III
26
1
0
0
10
38.4
16
61.5
IV
16
5
0
0
14
88
2
13
total
103
7
1
0
34
33
68
66
EVA=escala visual análoga
190
Cirugía y Cirujanos
Terapia infusional en hombro doloroso
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Ketorolaco 1mg/kg
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
65
70
75
Figura 1. Dolor transoperatorio promedio en grupos de estudio.
Escala categoría de dolor (0-3) en minutos (tiempo).
Cuadro III. Terapia de rescate en grupos de estudio
Grupo
No rescate
Si rescate
pacientes
frecuencia
_
frecuencia
_
total
I
0
0
15
100
15
II
1
8.3
11
91.6
12
III
1
7.1
13
92.8
14
IV
5
33.3
10
66.6
15
total
7
12.5
49
87.5
56
p= .038
60
56.79
50
60
50
40
31.88
40
30
22.05
30
20
20
12.3
10
10
0
0
I
II
III
IV
Fentanilo mcg/ kg
Figura 2. Requerimientos de fentanilo mcg/kg utilizado en grupos
de estudio.
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
I
II
III
IV
Rescate con fentanilo mcg/kg
Figura 3. Rescate total con fentanilo en mcg/kg en grupos de estudio.
191
Ureña-Frausto CA y colaboradores
Cuadro IV. Analgesia de rescate con fentanilo; dosis
total en el transoperatorio
Grupo
I
II
III
IV
Pacientes
Sin rescate
0
1
1
5
7
0.05 mg dosis total
0
2
1
5
8
0.1 mg dosis total
2
3
3
3
11
0.15 mg dosis total
1
2
3
1
7
0.2 mg dosis total
3
3
3
1
10
0.3 mg dosis total
6
1
3
0
10
0.4 mg dosis total
3
0
0
0
3
total
15
12
14
15
56
diferencia del que tuvo tendencia a la depresión
*
&Y$YŸ0$<^k
*
<''…
con mascarilla a presión positiva. Los y III no
/
*3ra 4). La presión arterial permaneció estable en los cuatro
3W!$
0X$&<…&J!
*+/W'
latidos por minuto; todos reaccionaron favorablemente a la
'$W * *$ 4
temperatura que inició baja en los grupos, fue en aumento. En el (convencional) un paciente tuvo náusea
*
/
ansiedad al aparecer el dolor de hombro al iniciar el neumoperitoneo (Cuadro VI).
Discusión
%ˆ
neral,33 con una anestesia espinal nivel T2-T4;XG0GWo, como
*M0MY
+ <0<W^+\X<'^$<WGW
La muerte celular peritoneal causada por la combinación
de bajas temperaturas de gas a 21ºC y el efecto secante del
'$'''&… {210 va a generar dolor transoperatorio
en el hombro. Para el adecuado tratatamiento anestésico se
requiere monitorización estricta, temprana y adecuada del
+%
{2) para detectar oportunamente el embolismo gaseoso11 y poder aplicar la analgesia
multimodal que realmente controle el dolor originado por el
síndrome de hombro doloroso durante el transoperatorio de
la cirugía laparoscópica. Esto permite reducir la aplicación
de complementos analgésicos narcóticos y conservar el automatismo ventilatorio, minimizar las características del
dolor de hombro y evitar complicaciones.<0GY
Para el tratamiento analgésico del dolor de hombro con
anestesia regional se han utilizado diferentes fármacos,
entre ellos un anestésico local con un narcótico (fentanilo 0.02 mg) en combinación con analgésicos opioides endovenosos durante la anestesia espinal. Sinha y su equipo
de trabajo14 aplicaron analgesia preventiva para el dolor de
"+&UUY
k
WJ<<&$&U…!/taron molestia y ansiedad y 10 requirieron conversión de
anestesia regional a anestesia general. Bessa y su grupoGJ
estudiaron un grupo de 30 pacientes a quienes se adminis
+/JW/
nilo 20 mcg subaracnoideo) como tratamiento preventivo;
* G'…! * "+ QY$J…!
* &G… Y$J…! / urinaria.
Para prevenir el dolor de hombro durante una colecistectomía laparoscópica, Tzovaras y sus colaboradoresGX
aplicaron a un grupo de pacientes con índice de masa
G'
+'$&W
'$'&/
$%
/0G…
W'
*
/
kY…
*
$@†-
Cuadro V. Frecuencia y dosis de rescate de fentanilo en cada grupo de estudio
Grupo
I
Fentanilo
0.05 mg dosis
Fentanilo
0.1 mg dosis
Fentanilo mcg/kg
utilizada en cada grupo
Fentanilo mcg/kg dosis
más alta
Pacientes
Pacientes
con apoyo
ventilatorio
5
37
56.79
7.27
0
4
II
6
13
22.05
4.61
1
1
III
10
16
31.88
4.61
1
1
IV
14
2
12.3
2.7
5
0
total
33
69
123.02
19.19
7
6
192
Cirugía y Cirujanos
Terapia infusional en hombro doloroso
40
30
20
10
0
0
5
10
15
20
25
30
Ketorolaco 1 mg/kg
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
85
90
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
tramadol 0.2 mg/kg/hora - ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
mmHg en minutos (tiempo)
Figura 4. Dióxido de carbono espirado (etCO2) promedio en grupos de estudio.
110
100
90
80
70
60
0
5
10
15
Ketorolaco 1mg/kg
20
25
Ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
mmHg en minutos (tiempo).
30
35
40
45
50
55
60
65
70
tramadol 0.1 mg/kg/hora - ketoprofeno 1 mg/kg/24 horas
tramadol 0.2 mg/kg/hora - ketoprofeno 2 mg/kg/24 horas
75
80
Figura 5. Tensión arterial media promedio en el grupo de estudio.
dert y sus coautores34 estudiaron 20 pacientes con índice
de masa corporal, de un grupo de 32, a quienes aplicaron
/
W'<''!kW
/ "+ Y $ %
mostrado que con la anestesia espinal no se consigue en
k más de que hay efectos secundarios como, punción del
cordón espinal, cefalea postpunción, retención urinaria e
hipotensión arterial.G0GJGX
Volumen 81, No. 3, Mayo-Junio 2013
Lee y sus colaboradoresX aplicaron, en forma epiduW'/
&x„*
*
12 pacientes tratados con anestesia epidural torácica. Del
<<
*"+Y*
W'/
kW
nales de fentanilo (el dolor de hombro fue el mayor problema, no fue fácil de tratar y ameritaron varias inyecciones de
fentanilo, sin referir cuántas); debido al dolor un paciente
requirió conversión a anestesia general y otro apoyo venti-
193
Ureña-Frausto CA y colaboradores
Cuadro VI. Eventos adversos trans-operatorio
Bradicardia
grupo
Náusea y vomito
frecuencia
_
frecuencia
_
I
4
II
9
26.6
1
75
0
_
6.6
2
13.3
0
0
0
III
6
42.85
0
0
0
0
IV
8
53.3
0
0
0
0
total
27
48.21
1
1.78
2
3.57
kX
"
y uno con retención urinaria. En cirugía laparoscópica la
anestesia epidural torácica ofrece grandes ventajas; sin em+*
elección.12—GW
`
inicio lenta con aguja de Veress (2 mm) evita la estimulación del nervio vago. Lee y sus colaboradoresX reportaron
+/W'&
#
un trocar de 10 mm; en nuestro trabajo, con trocar de 11 mm
hubo disminución de la frecuencia cardiaca con resultados
similares.
Oberhofer y sus coautores,39* <'' „
/ G' „
profeno 100 mg/9 horas en infusión y tramadol 200 mg
# W x&0 " / &W + „
/ G'… con reducción del rescate con tramadol. Tuncer y su grupo29
/
„
/ &W
+<''„
/
+++/
con 20 mg de tramadol en 10 minutos durante 24 horas en
cirugía ginecológica de cáncer, reportaron un consumo de
/ * grupo placebo.
Conclusión
Nuestro estudio demostró que durante la cirugía laparoscópica, la incidencia de dolor de hombro es alta en pacientes
tratados con anestesia regional. El tratamiento analgésico
#/
+ „
/$ %
terapia infusional disminuye la probabilidad de depresión
respiratoria, y los riesgos de broncoaspiración y problemas
relacionados con la manipulación de la vía aérea. Se recomienda este esquema analgésico en poblaciones similares
a la nuestra.
194
Ansiedad
frecuencia
Referencias
<$ 26w M„ 3 M$ 
222Q M" $
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Kheterpal S. Independent Predictors and Outcomes of Unanticipated
Early Postoperative Tracheal Intubation after Nonemergent,
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3. Mille Loera JE, Álvarez Vega J. Técnicas de anestesia combinada
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analysis of spinal versus general anesthesia for laparoscopic
cholecystectomy: A controlled, prospective, randomized trial. Anesth
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thoracic epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy.
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