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MEDISAN 2004;8(2):30-36
Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora”
FÍSTULA AORTOESOFÁGICA
Dr. Germán Joubert Alvarez, 1 Dr. Ernesto Manzano Horta, 2 Dr. Modesto Matos Tamayo, 1
Dr.Zenén Rodríguez Fernández 3 y Dr. Roswell E. González – Rodiles Heredia 4
RESUMEN
Se discute el caso de una paciente internada en el Hospital Provincial Docente
“Saturnino Lora” de Santiago de Cuba con el diagnóstico de sangrado digestivo
alto por una posible gastritis medicamentosa, que falleció a las 48 horas después
de su ingreso como consecuencia de una grave hematemesis. El estudio
necrópsico reveló la existencia de un aneurisma de la aorta torácica fistulizado en
el esófago, que aunque constituye una causa rara, es a menudo mortal.
Descriptores: FÍSTULA; ANEURISMA DE LA AORTA
ESOFÁGICA; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD
Límites: HUMANO, FEMENINO
El sangrado digestivo ocasionado por la
formación de un trayecto fistuloso entre la
aorta y el esófago es una causa tan infrecuente como mortal de hemorragia digestiva
superior. Entre los diversos factores que intervienen en la génesis de esos trayectos, figuran los primarios (cuando se originan a partir
de enfermedades aórticas o procesos patológicos en órganos vecinos) y secundarios (producidos esencialmente por la colocación de
injertos vasculares en algún segmento de la
aorta, fundamentalmente abdominal).1 Su origen heterogéneo, la común omisión médica
por lo infrecuente del proceso y la complejidad
de su tratamiento conducen a una elevada
mortalidad (entre 30 y 85%) 2, 3 por la escasa
presunción diagnóstica.
Aunque existen descripciones clínicas que
TORÁCICA;
FÍSTULA
pueden hacerlo evidente, se trata de un cuadro complejo que escapa muy a menudo del
análisis diario, con resultados desastrosos.
CASO CLÍNICO
Se trataba de una mujer de 60 años, remitida por el Servicio de Cirugía General del
Hospital Militar “Dr. Joaquín Castillo Duany” de
Santiago de Cuba y atendida en el Cuerpo de
Guardia de Hospital Provincial Docente “Saturnino Lora” de esta ciudad en horas de la
tarde del 18 de marzo del 2004 por presentar
abundante hematemesis posprandial. Con
valores hemodinámicos estables y cifras de
hemoglobina de 100 g/L, se tuvo la impresión
diagnóstica de un sangrado digestivo alto por
una posible gastritis medicamentosa.
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Especialista de I Grado en Cirugía General
Especialista de I Grado en Cirugía General. Instructor
Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Máster en Informática en Salud
Residente de tercer año de Cirugía General
A través del interrogatorio clínico se conoció que padecía hipertensión arterial y seguía
tratamiento regular con captopril, además de
consumir aspirina automedicada. Aquí se decidió mantenerla en la Sala de Observaciones
mientras se completaban los exámenes prescritos y se tramitaba el ingreso; se repitió el
hemograma y se verificaron las cifras de
hemoglobina, que en ese momento eran de
67g/L. Se indicó transfundirle 3 unidades de
glóbulos rojos, como parte del tratamiento,
pero durante dicho período no se repitió el
sangrado.
Al día siguiente, en horas de la mañana, se
le realizó una endoscopia digestiva superior,
inútil para establecer el diagnóstico por
haberse informado que el estómago contenía
numerosos coágulos oscuros y restos alimenticios. En el horario vespertino de ese mismo
día experimentó un episodio de melena, a pesar de lo cual permaneció hemodinámicamente estable, aunque refirió molestias epigástricas imprecisas. Ante esa evolución del
cuadro clínico se continuó el tratamiento parenteral y la vigilancia estricta del sangrado.
Las cifras de hemoglobina evolutiva postransfusional se habían elevado a 86 g/L.
El día 20 sufrió un nuevo episodio de melena profusa, acompañado de mareos y de-
caimiento intensos. A las 3:45 p.m. de ese
mismo día, el cirujano de guardia decidió
transfundirle 2 unidades de glóbulos rojos y
proseguir con el tratamiento parenteral; la
transfusión terminó a las 6:00 p.m. y a las 7:15
p.m. presentó una hematemesis voluminosa
en su propia cama, que comprometió hemodinámicamente su vida de forma grave e inmediata. Cuando se inició su reanimación ya se
encontraba sin pulso central y tensión arterial,
pero durante la intubación se comprobó que la
faringe estaba llena de sangre y con restos de
alimentos, por lo cual se pensó en una posible
broncoaspiración, se efectuaron 2 accesos venosos profundos, con buenos resultados, y se
administraron líquidos a flujo elevado.
A pesar de las medidas tomadas, luego de
35 minutos de reanimación sin éxito alguno, la
maniobra fue abandonada y la paciente falleció a las 8:00 p.m. de ese mismo día.
La autopsia reveló la compresión ejercida
en la pared del esófago por el aneurisma de la
aorta torácica (figuras 1 y 2), así como la relación de este con la pared esofágica (figura
3) y la presencia de un trombo adherido al orificio principal de la fístula (figuras 4 y 5). En el
informe de la necropsia se atribuyó la causa
directa de la muerte a un aneurisma de la
aorta torácica, fistulizado en el esófago.
Figura 1. Corte sagital del esófago torácico. Observe la compresión ejercida
en la pared del esófago por el aneurisma de la aorta torácica, y uno de los
orificios del trayecto fistuloso.
Figura 2. Se ha colocado una pinza de disección a lo largo del trayecto
fistuloso, desde el esófago hasta la luz de la aorta torácica.
Figura 3. Imagen que muestra el aneurisma de la aorta torácica y su
relación con el esófago, que aparece a la izquierda.
Figura 4. Luz de la aorta torácica, donde puede verse el trombo adherido al
orificio principal de la fístula.
Figura 5. Ampliación de la imagen anterior, donde se detalla la ubicación del
trombo y los orificios fistulosos secundarios.
COMENTARIOS
Debido a que la hemorragia digestiva alta
es generalmente producida por una enfermedad ulcerosa péptica o lesiones agudas de la
mucosa gástrica, casi siempre la fístula aortoesofágica (FAE) -- sobre todo en los primeros estadios -- pasa inadvertida para el médico de asistencia. Entre las razones que conducen a ello figuran, entre otras, algunas afecciones del aparato digestivo, particularmente
neoplásicas; traumatismos, cuerpos extraños
y, desde luego, enfermedades aórticas (aneurismas de origen aterosclerótico o infeccioso). 3
Hoy día, la causa más común de fístula
aortoentérica son las prótesis vasculares aórticas; complicación que se estima ocurre en 0,6
- 2,3 % de los casos. 4 La presentación clásica
con la tríada de Chiari: dolor torácico medio,
hemorragia arterial centinela y exsanguinación
posterior, luego de un intervalo libre de manifestaciones clínicas, es publicada con cierta
frecuencia en la literatura médica; aunque la
muerte súbita por esa convergencia de síntomas y signos ha tenido lugar en numerosos
casos descritos por otros autores; 4, 5 sin embargo, en esta paciente no hubo disfagia, dolor
torácico ni hemorragia autolimitada previa, si
bien la conocida “Herald hemorraghe” ocurre
escasamente en 20 % de los pacientes de algunas series revisadas. 2
En las personas con aneurisma aórtico no
tratado quirúrgicamente y sin una génesis infecciosa demostrable, la constante presión/pulsación de la pared aneurismática podría resultar eventualmente en una erosión a
través de la pared del órgano adyacente.3
La endoscopia oral parece ser el mejor
método de diagnóstico para la valoración inicial de los pacientes, aunque conviene acentuar que no es infrecuente encontrar en ellos
una fuente alternativa de sangrado.6
En este sentido, la introducción de los modernos enteroscopios ha permitido examinar
directamente áreas cada vez más extensas de
la luz intestinal. La laparotomía exploradora
con enteroscopia intraoperatoria empezó a utilizarse como método válido para diagnosticar
el sangrado intestinal oculto hace ya algunos
años y diferentes estudios han mostrado que
permite aproximarse de manera útil a la detección y tratamiento de ese proceso en pacientes con sangrado intestinal grave e inestabilidad hemodinámica, en quienes se presume la
existencia de una fístula aortoentérica, por lo
que actuar rápidamente deviene una conducta
vital.1, 7, 8
ABSTRACT
Aortoesophageal Fistula
The case of a patient admitted to the "Saturnino Lora” Provincial Teaching Hospital from
Santiago de Cuba with the diagnosis of high digestive bleeding due to a possible drug gastritis
is discussed, who died 48 hours after her admission secondary to a severe hematemesis. The
necropsy revealed the existence of an aneurysm of the thoracic aorta fistulizated in the
esophagus that although it constitutes a rare cause, it is frequent.
Subject headings: FISTULA;
SECONDARY HEALTH CARE
Limits: HUMAN, FEMALE
AORTIC
ANEURYSM
THORACIC;
ESOPHAGEAL
FISTULA;
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Giménez Bascuñana A, Nieto Olivares A, Chaves Benito A, Navarro Martínez MN, Muñoz Vicente
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Dr. Germán Joubert Álvarez
[email protected]
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Joubert Álvarez G, Manzano Horta E, Matos Tamayo M, Rodríguez Fernández Z, González – Rodiles
Heredia RE. Fístula aortoesofágica [artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(2).
<http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_2_04/san07204.htm> [consulta: fecha de acceso].